成都市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷制度研究

四川大學(xué)公共管理學(xué)院 陳芷芃

分級(jí)診療制度通常也叫“社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度”，就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，讓不同程度的疾病由不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，做到基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治及上下聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置。醫(yī)保的差別化報(bào)銷制度又是通過制定不同的起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)的。由于醫(yī)療保險(xiǎn)主要由地方政策調(diào)控，受制于當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，各地的起付標(biāo)準(zhǔn)各不相同，一般而言與醫(yī)院的等級(jí)掛鉤。

成都市實(shí)行的差別化報(bào)銷制度就屬于分級(jí)診療制度的一種類型，其起付標(biāo)準(zhǔn)也是按照不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院確定，具體情況如表1所示。

表1 成都市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策一覽表

由于文章篇幅有限，詳細(xì)的成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策在此不再贅述。本文將依據(jù)現(xiàn)行的成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷制度安排進(jìn)行簡(jiǎn)單的模擬測(cè)算。

一、成都職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷的簡(jiǎn)單測(cè)算

（一）基本假設(shè)

假設(shè)有四位職工都因病住院，四位職工產(chǎn)生的一次性住院費(fèi)按照50%的增長(zhǎng)率依次遞增，分別設(shè)置為25000元、50000元、100000元、200000元，其他費(fèi)用也按照50%的增長(zhǎng)率設(shè)置，則四位職工的年齡及產(chǎn)生的費(fèi)用詳情如表2所示。

表2 四位職工的年齡及產(chǎn)生的費(fèi)用 單位：元，歲

（二）簡(jiǎn)單測(cè)算

1.職工基本醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算方法

職工基本醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷公式=（一次性住院醫(yī)療費(fèi)用總額-報(bào)銷時(shí)應(yīng)由個(gè)人首先承擔(dān)的費(fèi)用）*報(bào)銷比例

其中，報(bào)銷比例可參照表1，“特殊診療項(xiàng)目”個(gè)人首先承擔(dān)費(fèi)用為“特殊診療項(xiàng)目”費(fèi)用乘以20%，“乙類目錄”藥品個(gè)人首先承擔(dān)費(fèi)用為“乙類目錄”藥品費(fèi)用乘以10%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用全部自費(fèi)。

2.職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算方法

職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷公式={一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）-全自費(fèi)-起付標(biāo)準(zhǔn)-基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額}*77%

其中，全自費(fèi)指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)可參照表1，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額指的是已在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中報(bào)銷的費(fèi)用。

3.測(cè)算結(jié)果

根據(jù)以上假設(shè)，本文對(duì)四位職工在不同等級(jí)的醫(yī)院就診時(shí)的費(fèi)用報(bào)銷情況進(jìn)行測(cè)算，測(cè)算結(jié)果如表3所示：

表3 四位職工在不同等級(jí)的醫(yī)院就診時(shí)的費(fèi)用報(bào)銷情況 單位：元

（三）測(cè)算結(jié)果分析

根據(jù)表3的測(cè)算結(jié)果分析四位職工在不同等級(jí)醫(yī)院就診時(shí)的自付費(fèi)用占比情況。

縱向來看，在同一等級(jí)醫(yī)院就診時(shí)，職工的一次性住院費(fèi)用越高，其他各項(xiàng)費(fèi)用支出越多，自付費(fèi)用占比越低。這是因?yàn)殡S著一次性住院費(fèi)用的增加，報(bào)銷比例不變的情況下，報(bào)銷費(fèi)用與自付費(fèi)用在改變，但起付標(biāo)準(zhǔn)是一定的，一次性住院費(fèi)用越高，起付標(biāo)準(zhǔn)的占比就越少，因此自付費(fèi)用占比整體是逐漸減小的。這說明成都市基本醫(yī)保住院報(bào)銷制度能夠部分緩解患者的就醫(yī)壓力。

橫向來看，同一位職工在不同等級(jí)醫(yī)院住院就診，醫(yī)院等級(jí)越高其自付費(fèi)用占比越高。這主要是因?yàn)槌啥际袑?shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)差別化報(bào)銷制度，制定了如表1所示的“金字塔型”的起付標(biāo)準(zhǔn)，目的是引導(dǎo)更多的患者選擇去基層醫(yī)院就醫(yī)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源更有效的配置。但是由此也發(fā)現(xiàn)了當(dāng)前成都市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度中存在的一個(gè)漏洞：設(shè)置差別化報(bào)銷制度的目的原本是想引導(dǎo)更多的患者向基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，但是當(dāng)參保者真的患了大病或疑難雜癥之時(shí)，理所應(yīng)當(dāng)去等級(jí)高的醫(yī)院就診，但是卻遭遇了起付標(biāo)準(zhǔn)更高，報(bào)銷費(fèi)用更少，自付費(fèi)用更多的問題，從而加劇了患病職工“看病貴”的問題，違背了差別化報(bào)銷制度設(shè)計(jì)的初衷。

二、完善成都職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用報(bào)銷制度的建議

（一）將點(diǎn)數(shù)法結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政等級(jí)來劃分差別化報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

要想真正實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源更為有效配置，差別化報(bào)銷制度不應(yīng)只根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政等級(jí)來確定，還要考慮不同類別醫(yī)療服務(wù)。

因此，筆者建議可以參照《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》中“把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)”的方法，利用同一個(gè)病種目錄庫，把病種、治療項(xiàng)目、住院日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù)，將點(diǎn)數(shù)法結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政等級(jí)來劃分差別化報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

（二）逐步提高三級(jí)醫(yī)院門診自付比例直至取消門診

為了讓更多的小病患者選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，避免小病患者擠占真正需要前往三級(jí)醫(yī)院就診的大病患者醫(yī)療資源所導(dǎo)致的“看病難”問題，國(guó)家還需考慮逐步提高三級(jí)醫(yī)院門診自付比例直至取消門診，只保留其急診及特色?？崎T診，將三級(jí)醫(yī)院的門診資源較為均勻地配置到各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得三級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)重心轉(zhuǎn)移到住院治療及醫(yī)療科研等方面。

三、結(jié)語

分級(jí)診療雖是國(guó)際上先進(jìn)、成熟的就醫(yī)模式，但其終究只是一項(xiàng)“舶來品”，若想通過此制度真正實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置，就必須結(jié)合我國(guó)國(guó)情對(duì)其進(jìn)行本土化實(shí)踐與創(chuàng)新性改造，引導(dǎo)參?；颊摺靶〔≡谏鐓^(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”，實(shí)現(xiàn)每個(gè)人都能“病有所醫(yī)”，大病患者還能“病有良醫(yī)”，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要。