進(jìn)行性核上性麻痹患者生活質(zhì)量相關(guān)分析

陳德智 歐汝威 魏倩倩 侯炎冰 張靈語 劉坤成 蔣政 林雋羽 劉焦 楊天米 楊靜 商慧芳

進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）是臨床罕見的神經(jīng)變性病，患病率約為4.9/10萬［1］。運動癥狀主要包括早期姿勢不穩(wěn)、跌倒、帕金森綜合征和垂直核上性麻痹［2］；此外，還可表現(xiàn)出多種非運動癥狀，例如神經(jīng)精神癥狀、睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙和行為異常等［3-6］。國外研究顯示，進(jìn)行性核上性麻痹的運動癥狀和非運動癥狀均可顯著影響患者生活質(zhì)量［7-9］，但目前我國尚無關(guān)于進(jìn)行性核上性麻痹患者生活質(zhì)量影響因素的系統(tǒng)研究報道。基于此，本研究擬就影響進(jìn)行性核上性麻痹患者生活質(zhì)量的相關(guān)因素，主要包括社會人口學(xué)、運動癥狀和非運動癥狀進(jìn)行初步分析，以為臨床治療提供指導(dǎo)。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）所有患者均符合美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所及國際進(jìn)行性核上性麻痹協(xié)會（NINDS-SPSP）制定的臨床確定的（definite）或很可能的（probable）進(jìn)行性核上性麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。（2）本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院道德倫理委員會審核批準(zhǔn)（審批號：2015-236），所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。（3）排除以下情況：①頭部CT和（或）MRI提示腦血管病、腦炎、顱腦創(chuàng)傷等導(dǎo)致的帕金森綜合征。②合并癡呆、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、聽力喪失和嚴(yán)重運動障礙等不能配合完成檢查。③嚴(yán)重運動障礙不能完成所有量表評估。④合并嚴(yán)重心肺疾病、腫瘤、肝腎疾病等慢性不穩(wěn)定性疾病。

2.一般資料連續(xù)納入2012年1月至2019年12月在四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診或住院治療的進(jìn)行性核上性麻痹患者共218例，男性152例，女性66例；年齡43.59～86.61歲，中位年齡68.62（63.13，75.06）歲；發(fā)病年齡40.60～85.38歲，中位發(fā)病年齡為64.35（59.60，70.82）歲；受教育程度為1～19年，中位值9（6，12）年；病程0.25～12.84年，中位病程3.03（1.77，5.25）年；151例（69.27%）有跌倒史；查爾森合并癥指數(shù)（CCI）為0～7，中位值3（2，3）；左旋多巴日等效劑量（LEDD）0～1950 mg/d，中位值400（150，600）mg/d。根據(jù)運動障礙協(xié)會（MDS）分型標(biāo)準(zhǔn)，119例診斷為進(jìn)行性核上性麻痹理查森型（PSP-RS型），99例診斷為進(jìn)行性核上性麻痹帕金森綜合征型（PSP-P型）。

二、研究方法

1.社會人口學(xué)及臨床資料采集主要包括性別、年齡、發(fā)病年齡、受教育程度、病程、是否跌倒、合并癥和藥物治療方案等，并計算CCI評分［10］和左旋多巴日等效劑量［11］。

2.量表評估（1）生活質(zhì)量評估：采用39項帕金森病調(diào)查表（PDQ-39）［12］對進(jìn)行性核上性麻痹患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估。該量表包括39項條目，總評分為156，評分越高、生活質(zhì)量越差。（2）核心癥狀評估：采用進(jìn)行性核上性麻痹評價量表（PSPRS）［13］對運動癥狀和非運動癥狀進(jìn)行評估。該量表包括病史、心理狀態(tài)、延髓癥狀、眼動、肢體運動、步態(tài)和中軸癥狀共6個維度，總評分為100，評分越高、運動癥狀和非運動癥狀越嚴(yán)重。（3）非運動癥狀評估：采用非運動癥狀量表（NMSS）［14］對總體非運動癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。該量表包括30項條目，總評分為360，評分越高、非運動癥狀越嚴(yán)重。（4）情緒評估：采用漢密爾頓抑郁量表24項（HAMD-24）［15］評估抑郁情緒，包括24項條目，總評分為76；采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）［16］評估焦慮癥狀情緒，包括14項條目，總評分為56；采用里爾淡漠評定量表（LARS）［17］評估淡漠情緒，包括9個維度計33項條目，評分范圍為-36～36。上述評分越高、情緒癥狀越嚴(yán)重。（5）額葉功能評估：采用額葉功能評價量表（FAB）［18］評估額葉功能。該量表包括6項條目，總評分為18，評分越低、額葉功能越差。（6）認(rèn)知功能評估：采用蒙特利爾認(rèn)知評價量表（MoCA）［19］評估整體認(rèn)知功能。該量表包括視空間/執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象力、記憶力和定向力共6個維度，總評分為30，評分越低、認(rèn)知功能越差。

3.統(tǒng)計分析方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗進(jìn)行正態(tài)性檢驗，呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示；計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示。將所有資料近似看作呈正態(tài)分布，采用Pearson相關(guān)分析和偏相關(guān)分析對PDQ-39評分與社會人口學(xué)和各項量表評分進(jìn)行相關(guān)分析，并采用多因素線性逐步回歸分析對其進(jìn)行線性數(shù)量關(guān)系的驗證（α入=0.05，α出=0.10）。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)正態(tài)性檢驗，本研究所用資料均為非正態(tài)分布資料（P＜0.05），PSPRS評分為10～74，中位評分29（22，39）；NMSS評分為2～187，中位評分52（28，79）；FAB評分為8～18，中位評分12（10，15）；MoCA評分為14～28，中位評分19（15，24）；HAMD-24評分為0～42，中位評分12（6，20）；HAMA評分為0～39，中位評分9（4，13）；LARS評分為-36～35，中位評分-11（-22，3）；PDQ-39評分為1～115，中位評分51（32，69）。為探尋真正的相關(guān)關(guān)系并消除混雜因素的影響，本研究將所有資料均近似看作正態(tài)分布，根據(jù)臨床經(jīng)驗，納入年齡、病程、CCI評分、左旋多巴日等效劑量、PSPRS評分、NMSS評分、HAMD-24評分、HAMA評分、LARS評分、FAB評分和MoCA評分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析和偏相關(guān)分析，結(jié)果顯示，PDQ-39評分與病程（r=0.301，P=0.000）、CCI評分（r=0.147，P=0.031）、左旋多巴日等效劑量（r=0.225，P=0.001）、PSPRS評分（r=0.551，P=0.000）、NMSS評分（r=0.484，P=0.000）、HAMD-24評分（r=0.515，P=0.000）、HAMA評分（r=0.439，P=0.000）和LARS評分（r=0.476，P=0.000）呈正相關(guān)，而與FAB評分（r=-0.325，P=0.000）以及MoCA評分（r=-0.355，P=0.000）呈負(fù)相關(guān)（表1）。

表1 進(jìn)行性核上性麻痹患者PDQ-39評分與各項臨床資料的相關(guān)分析Table 1.Correlative analysis for PDQ-39 score and clinical data in patients with PSP

以PDQ-39評分作為因變量，以性別、年齡、病程、診斷分型、跌倒、CCI評分、左旋多巴日等效劑量、PSPRS評分、NMSS評分、HAMD-24評分、HAMA評分、LARS評 分、FAB評分和MoCA評分作 為自變量，行多因素線性逐步回歸分析。經(jīng)檢驗，回歸分析中自變量滿足殘差的方差齊性、殘差近似正態(tài)分布、殘差之間不存在自相關(guān)，且不存在多重共線性。多因素線性逐步回歸分析顯示，女性（P=0.021）、長病程（P=0.026）、高左旋多巴日等效劑量（P=0.008），以 及PSPRS評 分（P=0.000）、NMSS評 分（P=0.002）、HAMD-24評分（P=0.004）和LARS評分（P=0.000）評分均與PDQ-39評分存在線性回歸關(guān)系（表2，3）。

表2 多因素線性逐步回歸分析的變量賦值表Table 2.Variable assignment of multiple linear stepwise regression analysis

討 論

本研究首次針對中國進(jìn)行性核上性麻痹患者的生活質(zhì)量進(jìn)行大樣本相關(guān)分析，包括社會人口學(xué)資料、運動癥狀和非運動癥狀，結(jié)果顯示，進(jìn)行性核上性麻痹患者生活質(zhì)量評分與女性、長病程、高左旋多巴日等效劑量，以及嚴(yán)重的運動癥狀和非運動癥狀（包括淡漠和抑郁）存在線性回歸關(guān)系，提示臨床上及早有效干預(yù)上述因素，有助于提高進(jìn)行性核上性麻痹患者的生活質(zhì)量。

英國的一項研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行性核上性麻痹患者的生活質(zhì)量不存在性別差異［20］，但在校正相關(guān)混雜因素后，本研究發(fā)現(xiàn)，女性與進(jìn)行性核上性麻痹患者的生活質(zhì)量（PDQ-39評分）存在線性回歸關(guān)系，提示女性進(jìn)行性核上性麻痹患者的生活質(zhì)量更差，本研究結(jié)果與德國的一項回顧性研究［21］和塞爾維亞的一項隊列研究［7］結(jié)果相一致。這可能與女性患者更容易合并抑郁，且可能遭受更大的社會壓力有關(guān)。此外，依賴他人照料會讓女性感到內(nèi)疚和心理負(fù)擔(dān)［22-24］。因此，中國的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)注女性進(jìn)行性核上性麻痹患者的生活質(zhì)量。

表3 進(jìn)行性核上性麻痹患者PDQ-39評分與各項臨床資料的多因素線性逐步回歸分析Table 3.Multiple linear stepwise regression analysis for the linear regression relationship between PDQ-39 score and clinical variables in patients with PSP

既往國外多項研究顯示，運動癥狀的嚴(yán)重程度是影響進(jìn)行性核上性麻痹患者生活質(zhì)量的重要因素［21，25］，與本研究和我們課題組既往發(fā)表的研究結(jié)果相一致［26］。且本研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行性核上性麻痹患者患者的生活質(zhì)量（PDQ-39評分）還與疾病病程進(jìn)展和更高的藥物劑量存在線性回歸關(guān)系。較高的藥物劑量也反映疾病更加嚴(yán)重，同時亦提示患者存在更嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)，與帕金森病患者相比，進(jìn)行性核上性麻痹患者的疾病進(jìn)展更迅速、功能殘疾更嚴(yán)重、生存期更短，且對藥物的治療反應(yīng)更差［7，27］。上述研究結(jié)果表明，進(jìn)行性核上性麻痹患者的生活質(zhì)量與疾病嚴(yán)重程度、疾病進(jìn)展和藥物治療反應(yīng)密切相關(guān)。然而，進(jìn)行性核上性麻痹的進(jìn)展是不可逆的，且治療反應(yīng)差強人意［28］，因此明確進(jìn)行性核上性麻痹的確切病理生理學(xué)機制，從而開發(fā)相應(yīng)藥物以改善癥狀或緩解疾病進(jìn)展顯得十分重要。

與帕金森病患者類似，進(jìn)行性核上性麻痹患者也合并多種非運動癥狀，如早期合并認(rèn)知功能障礙和行為異常［3-4］，這些非運動癥狀也顯著影響患者生活質(zhì)量［8-9］，提示臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕。本研究不僅總體非運動癥狀與進(jìn)行性核上性麻痹患者的生活質(zhì)量（PDQ-39評分）具有線性回歸關(guān)系，其非運動癥狀中的抑郁和淡漠也與患者的生活質(zhì)量（PDQ-39評分）具有相關(guān)性。盡管采用的評估量表不同，但國外的研究同樣證實，抑郁［21，25，29］和淡漠［7，25］是影響進(jìn)行性核上性麻痹患者生活質(zhì)量的重要因素，提示識別并管理這些非運動癥狀在神經(jīng)變性病中具有重要作用。抑郁和淡漠可能通過對癥治療而改善，提示在臨床工作中應(yīng)關(guān)注患者的抑郁和淡漠情緒并給予及時合理的對癥治療。

本研究存在以下局限性：（1）采用橫斷面設(shè)計，不能探究進(jìn)行性核上性麻痹患者生活質(zhì)量的預(yù)測因素。（2）本研究排除癡呆、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、聽力喪失和嚴(yán)重運動障礙的患者，可造成選擇偏倚。（3）本研究為單中心研究，尚待多中心研究結(jié)果的證實。綜上所述，女性、長病程、高左旋多巴日等效劑量以及嚴(yán)重的運動癥狀和非運動癥狀均與進(jìn)行性核上性麻痹患者生活質(zhì)量存在線性回歸關(guān)系。臨床醫(yī)師在管理進(jìn)行性核上性麻痹患者時，應(yīng)積極對以上因素相行干預(yù)和治療，從而提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突無