主動脈幾何構(gòu)型對Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后圍手術(shù)期支架周圍假腔殘留的預(yù)測價值

代承忠，肖 鵬，王浩東

（四川省骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，四川 成都 610041）

主動脈夾層是由于各種原因?qū)е聝?nèi)膜破裂、血液進(jìn)入中層形成夾層，或由于動脈壁滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致壁內(nèi)血腫、逐漸向近心端和/或遠(yuǎn)心端擴(kuò)展形成真假腔的大動脈疾病［1］。主動脈夾層雖然發(fā)病率較低，但起病急、進(jìn)展快，如未及時規(guī)范處理，病死率高，自然預(yù)后差［2］。主動脈夾層根據(jù)受累節(jié)段及破口位置分為DeBakey分型和Stanford分型［3-4］。臨床目前常用的為Stanford分型法，其中Stanford A型需急診外科手術(shù)；Stanford B型可通過植入覆膜支架行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)（thoracic endo vascular aortic repair，TEVAR），其預(yù)后較Stanford A型好［5］。TEVAR 治療的主要原理是采用覆膜支架封堵主動脈夾層的初始破口，并提供橫向支撐力，以擴(kuò)大夾層真腔，減小假腔，避免假腔內(nèi)血流灌注，促使假腔血栓化，最終引導(dǎo)主動脈正性重塑。既往臨床經(jīng)驗(yàn)表明，大多數(shù)Stanford B型夾層TEVAR 術(shù)后支架周圍假腔完全閉合；但也有患者術(shù)后支架周圍假腔仍殘留，此類患者支架周圍假腔在隨訪過程中逐漸完全血栓化、部分血栓化或完全不血栓化［6］。有研究證實(shí)，部分血栓化和無血栓化患者，假腔在隨訪過程中可能增寬，甚至出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張、破裂，TEVAR 治療未達(dá)到預(yù)期效果，需再次手術(shù)干預(yù)［7］。已有臨床試驗(yàn)在胸主動脈支架遠(yuǎn)端采用增加多層裸支架、錐形支架等方式試圖改變假腔血栓化的進(jìn)程［8］。準(zhǔn)確識別假腔殘留是擬采用多層裸支架等干預(yù)措施、實(shí)施精準(zhǔn)治療的理論基礎(chǔ)。但目前臨床尚無良好的指標(biāo)可用于術(shù)前預(yù)測TEVAR 術(shù)后支架周圍假腔殘留或不血栓化的風(fēng)險。因此，本研究通過分析Stanford B型主動脈夾層患者行TEVAR 術(shù)前的主動脈三維空間構(gòu)型，以期找到預(yù)測術(shù)后假腔殘留風(fēng)險的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年4 月至2020 年8 月于我院經(jīng)雙源CTA（dual source CTA，DSCTA）診斷為Stanford B型主動脈夾層的94例患者TEVAR 術(shù)前及術(shù)后的CT 資料；其中，男75例，女19例；年齡30～86歲，平均（53.73±12.93）歲。術(shù)后復(fù)查于TEVAR 術(shù)后1 周完成。并根據(jù)術(shù)后1 周DSCTA 顯示假腔是否閉合分為假腔殘留組51例和假腔閉合組43例，其中假腔殘留組男41例，女10例，年齡30～86歲，平均（52.67±12.38）歲；假腔閉合組男34例，女9例，年齡33～81歲，平均（54.97±13.59）歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：住院Stanford B型主動脈夾層患者；夾層不累及主動脈弓分支；接受TEVAR 治療，且術(shù)前、術(shù)后復(fù)查CT 及臨床資料完整患者；CT 圖像清晰，能夠達(dá)到評價要求。②排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性夾層，結(jié)締組織病例，如馬方綜合征、艾-唐綜合征，合并巨大胸主動脈瘤；圖像偽影較重或強(qiáng)化不佳影響圖像分析者。

1.3 儀器與方法 采用Siemens Somatom Definition Flash 二代雙源CT 掃描儀。掃描參數(shù)：80～140 kV（Care kV 技術(shù)根據(jù)定位像自動調(diào)節(jié)管電壓），210～270 mAs，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時間280 ms，準(zhǔn)直128×0.6 mm，重建層厚0.75 mm，重建層距0.5 mm。增強(qiáng)掃描采用非離子型對比劑碘普羅胺（碘濃度370 mg/mL）經(jīng)肘靜脈注入，劑量80 mL，流率5 mL/s，后以相同流率注入30 mL 生理鹽水。采用團(tuán)注追蹤技術(shù)，ROI 置于升主動脈，當(dāng)CT值達(dá)100 HU 自動觸發(fā)掃描。

1.4 圖像后處理在Siemens Syngo 工作站行MPR圖像后處理。CT 圖像均傳至PACS，由2 位具有3 年以上放射診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別對術(shù)前DSCTA 圖像進(jìn)行測量，取2 位醫(yī)師結(jié)果的平均值作為最后結(jié)果。

1.5 評價指標(biāo) TEVAR 術(shù)前主動脈幾何特征評價時的測量平面為降主動脈上段最大徑層面、肺動脈分叉處平面和膈肌平面（圖1）。真腔與假腔直徑為主動脈短軸截面上垂直于內(nèi)膜片的最大徑（圖2a～2c）；真、假腔面積測量：采用CT 后處理工作站自帶面積測量軟件，以內(nèi)膜片為分界分別測量（圖2d～2f）；真、假腔體積測量：采用3D Slicer 軟件，對真假腔進(jìn)行分割，并分別測量。主動脈弓角度，該角度參考Li 等［9］的主動脈弓角度評價方法。為避免誤差，均測量3 次，取平均值。

圖1 胸主動脈測量平面選取示意圖，自上到下分別為降主動脈上段最大徑平面、肺動脈分叉處平面和膈肌平面圖2 測量方法示意圖 圖2a～2c 紅實(shí)線為3 個測量平面主動脈最大徑（A）、真腔直徑（B）及假腔直徑（C）圖2d～2f 紅圈陰影處為3 個測量平面主動脈最大截面面積、真腔面積及假腔面積

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 26.0軟件行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量以表示，行t 檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。通過二元Logistic 回歸模型分析找出支架周圍假腔殘留的危險因素。采用ROC 曲線對這些危險因素進(jìn)行分析，評估其對Stanford B型主動脈夾層TEVAR 術(shù)后支架周圍假腔殘留的預(yù)測效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

假腔殘留組3 個測量平面的假腔直徑和面積均較假腔閉合組大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而2組真腔直徑僅在肺動脈分叉處平面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）；2組假腔體積及主動脈弓角度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表2）。上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)均納入Logistic 回歸分析顯示：降主動脈上段最大徑層面假腔直徑及面積、假腔體積、主動脈弓角度是TEVAR 術(shù)后假腔殘留的風(fēng)險因素（表3）；其中降主動脈最大徑層面假腔面積和主動脈弓角度是TEVAR 術(shù)后早期支架周圍假腔殘留的獨(dú)立危險因素。2 個指標(biāo)中降主動脈上段最大層面面積的預(yù)測效果良好（AUC=0.924，P＜0.000 1，表4）。

表1 2組真、假腔直徑及面積比較（）

表1 2組真、假腔直徑及面積比較（）

表2 2組真、假腔體積、主動脈弓角度比較（）

表2 2組真、假腔體積、主動脈弓角度比較（）

表3 TEVAR 術(shù)后影響預(yù)后的風(fēng)險因素分析

表4 TEVAR 術(shù)前降主動脈上段最大徑層面面積和主動脈弓角度對術(shù)后假腔是否殘留的預(yù)測價值

3 討論

近年來，TEVAR 已廣泛應(yīng)用于治療Stanford B型主動脈夾層，其治療原理是通過股動脈插管，經(jīng)介入導(dǎo)管輸送覆膜支架至鎖骨下動脈以遠(yuǎn)的降主動脈，以覆蓋夾層破口，從而恢復(fù)縮小的真腔，同時壓縮假腔、實(shí)現(xiàn)主動脈重塑的微創(chuàng)介入治療。然而，在臨床實(shí)踐中，Stanford B型主動脈夾層累及范圍非常廣泛，常累及主動脈全程，甚至弓上三分支及髂動脈［10-11］。因此，這類患者在降主動脈常有多發(fā)再破口，覆膜支架難以覆蓋所有破口。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)Stanford B型主動脈夾層TEVAR 術(shù)后少數(shù)患者有覆膜支架周圍假腔殘留，而假腔殘留是長期預(yù)后不良的危險因素［12］。因此，TEVAR 術(shù)后假腔是否閉合是Stanford B型主動脈夾層支架術(shù)后關(guān)注的重點(diǎn)，若術(shù)前能預(yù)測術(shù)后可能出現(xiàn)假腔不閉合，將有助于優(yōu)化手術(shù)方案，為該病的精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。

本研究TEVAR 術(shù)前測量的主動脈幾何構(gòu)型指標(biāo)主要包括真假腔直徑、面積、體積、主動脈弓角度；術(shù)前降主動脈上段最大徑層面假腔直徑、肺動脈分叉段真腔直徑、降主動脈上段最大徑層面假腔面積、假腔體積和主動脈弓角度在假腔殘留組與假腔閉合組中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二元Logistic 回歸模型分析顯示，降主動脈上段最大徑層面假腔面積和主動脈弓角度為TEVAR 術(shù)后假腔殘留的獨(dú)立預(yù)測因素，其OR值分別為3.322 和1.136，截?cái)嘀捣謩e為2.69 cm2和48°。該回歸分析結(jié)果表明，假腔面積每增加1 cm2，TEVAR 術(shù)后支架周圍假腔殘留概率增加232.2%；主動脈弓角度每增加1°，支架周圍假腔殘留的概率增加13.6%。ROC 曲線分析顯示，降主動脈上段最大徑層面假腔面積及主動脈弓角度預(yù)測TEVAR 術(shù)后支架周圍夾層假腔殘留的AUC分別為0.924 和0.766，說明降主動脈上段最大徑層面假腔面積是預(yù)測假腔殘留的良好指標(biāo)。當(dāng)降主動脈上段最大徑層面假腔面積>2.69 cm2時，TEVAR 術(shù)后支架周圍假腔大概率無法閉合。該指標(biāo)的發(fā)現(xiàn)具有重要臨床價值，對術(shù)后假腔殘留可能性較大的患者，可在支架植入同時植入多層裸支架、錐形支架或封堵器等改變假腔血流動力學(xué)狀態(tài)，以加速假腔血栓化，改善預(yù)后［13］；如患者無法接受同時多層裸支架等干預(yù)措施，則需增加CT 隨訪次數(shù)，密切關(guān)注假腔血栓化風(fēng)險。

本研究的不足：①本研究表明術(shù)前假腔面積是預(yù)測術(shù)后支架周圍假腔殘留風(fēng)險的良好指標(biāo)，而體積與其無明顯相關(guān)性，但體積可反映真、假腔連續(xù)的變化過程，且不受選取平面及主動脈迂曲程度的影響，因此需采用更精確的方法測量真、假腔體積，進(jìn)一步分析其與術(shù)后假腔殘留的相關(guān)性。②為單中心回顧性研究，在樣本選取過程中可能存在一定的選擇偏倚；樣本量小，應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，開展更深入的研究。

綜上所述，本研究通過Stanford B型主動脈夾層術(shù)前主動脈三維幾何構(gòu)型分析發(fā)現(xiàn)，降主動脈上段最大徑層面假腔面積>2.69 cm2和主動脈弓角度>48°是Stanford B型主動脈夾層TEVAR 術(shù)后支架周圍假腔殘留的獨(dú)立危險因素，其中降主動脈上段最大徑層面假腔面積>2.69 cm2在預(yù)測TEVAR術(shù)后支架周圍假腔殘留方面具有更高的效能，是良好的預(yù)測指標(biāo)。降主動脈上段最大徑層面假腔面積每增加1 cm2，TEVAR 術(shù)后支架周圍假腔殘留風(fēng)險概率增加232.2%；降主動脈上段最大徑層面假腔面積超過2.69 cm2，易發(fā)生TEVAR 治療后支架周圍假腔殘留；可采取增加裸支架等干預(yù)措施以改變假腔血流動力學(xué)狀態(tài)、加速假腔血栓化，以期改善臨床預(yù)后。