針刺治療腦卒中患者感覺運動功能障礙的功能連接研究進展

文 莉，趙 寧，盛佑祥

（深圳大學醫(yī)學部第六附屬醫(yī)院康復科，廣東 深圳 518052）

腦卒中是一種常見的急性腦血管疾病，2017 年一項對我國≥20歲成年人的卒中情況調查，發(fā)現(xiàn)其患病率、發(fā)病率和死亡率分別為1 114.8/10 萬人、246.8/10 萬人和114.8/10 萬人［1］。腦卒中后遺癥包括偏癱、感覺障礙等，嚴重影響患者重歸家庭與社會。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療能安全并有效促進腦卒中患者感覺運動功能恢復［2-8］，但其中樞作用機制仍不明確。MRI 作為一種非侵入性、無輻射的檢測手段［9］，已被廣泛用于中樞系統(tǒng)疾病的中樞機制研究。

fMRI 是一種基于MRI 原理的技術，具有相對安全、無害、結果清晰可靠的特點，通過觀測大腦血流信號隨時間的變化情況，可在同一時間內反映腦功能情況及腦形態(tài)成像［10］。其分析方法根據(jù)研究對象不同有所側重，其中功能連接分析是fMRI 技術的一種重要分析方法，著眼于分析ROI 與腦區(qū)、與全腦體素及ROI 之間的功能網(wǎng)絡連接，能反映局部及全腦活動后腦區(qū)變化情況；能較敏感地呈現(xiàn)腦卒中后腦網(wǎng)絡連接改變情況，現(xiàn)已被廣泛用于急性期或恢復期腦卒中后遺癥腦連接改變的研究，如偏癱、偏身感覺障礙、認知功能障礙及抑郁等［11-15］。通過功能連接的改變，不僅可得出病灶腦區(qū)內腦網(wǎng)絡連接的改變，還可發(fā)現(xiàn)其他腦區(qū)與病灶腦區(qū)間腦網(wǎng)絡連接的異常情況［16］，從而為進一步精準治療、制訂合理的神經(jīng)康復方案提供影像學數(shù)據(jù)支持?；诖耍簧倥R床研究者采用功能連接分析方法探索針刺對腦卒中后患者肢體功能改善的神經(jīng)影像學作用機制，其研究內容包括針刺干預特定穴位、不同針刺技術、針刺即刻或累積效應所引起的腦功能活動后腦連接及腦網(wǎng)絡變化等［17-20］。筆者根據(jù)近10 年來發(fā)表的國內外相關文獻，對靜息態(tài)功能連接在針刺治療腦卒中患者肢體功能障礙的神經(jīng)影像學作用機制研究中的應用進展進行綜述。

1 針刺治療腦卒中患者運動功能障礙的功能連接研究進展

腦卒中后肢體運動功能的恢復是康復治療的重要目的。有研究已證實腦卒中相關功能障礙恢復主要通過神經(jīng)功能重組實現(xiàn)［21-23］，由于腦結構重塑及功能重組需較長時間，因此運動功能恢復也需經(jīng)歷較漫長的過程。

針刺能有效促進腦卒中患者運動功能障礙的恢復［24-25］，2002 年WHO 提出的針刺治療的64 種適應證中偏癱是其中一種［26］，但其治療腦卒中患者運動功能障礙的神經(jīng)影像學作用機制仍未明確。有學者根據(jù)fMRI 特性，通過功能連接分析方法觀察針刺治療腦卒中后患者功能恢復過程中腦網(wǎng)絡連接的變化，以期闡明針刺治療腦卒中患者的神經(jīng)影像學機制。如Li 等［27］對皮質下卒中患者針刺百會、風池等穴后皮質運動相關網(wǎng)絡的縱向腦功能連接變化進行研究，將卒中患者分為常規(guī)西藥治療組與針藥聯(lián)合組，并與健康組相比，發(fā)現(xiàn)所有卒中患者皮質運動相關區(qū)域之間的功能連接均有顯著變化，但相對于常規(guī)西藥治療組，針藥聯(lián)合組在雙側運動皮質、輔助運動區(qū)、中央后回顯示出更強的功能連接性，也更接近正常水平。Chen 等［28］分析了針刺陽陵泉對偏癱患者運動相關網(wǎng)絡的影響，發(fā)現(xiàn)與假針刺相比，針刺陽陵泉對右顳極、左舌回和左小腦呈正交互作用，而負交互作用則主要發(fā)生在下肢對側運動皮質和同側運動皮質。Fu 等［29］則進行了針刺陽陵泉改善左側偏癱中風患者的靜息態(tài)動力學功能連接的研究，發(fā)現(xiàn)與健康受試者相比，腦卒中患者動力學功能連接更復雜，針刺刺激之前，左前額葉網(wǎng)絡從其他網(wǎng)絡輸入大部分信息，而默認模式網(wǎng)絡將大部分信息輸出到其他網(wǎng)絡；然而針刺后默認模式網(wǎng)絡卻位于感覺運動網(wǎng)絡和左前額葉網(wǎng)絡之間；故針刺可能是將默認模式網(wǎng)絡作為信息扭轉中轉站，通過扭轉左前額葉網(wǎng)絡、默認模式網(wǎng)絡及感覺運動網(wǎng)絡的動力學功能連接，逆轉網(wǎng)絡間信息輸入及輸出模式。王凱等［30］運用靜息態(tài)功能連接技術分析針刺治療腦梗死作用機制，發(fā)現(xiàn)與健康對照組比較，針灸治療組腦梗死患者患側大腦運動中樞與小腦功能連接加強，與健側中央前回功能連接減弱，考慮針灸起效的機制可能與改善大腦患側運動中樞與小腦及健側中央前回之間的功能連接有關。姜思竹［31］研究針刺頂顳前斜線對中風偏癱患者大腦功能連接的變化，發(fā)現(xiàn)相較于常規(guī)治療組，針刺組患者在治療4 周后，其健側大腦功能連接在左側額中回、顳上回及楔前葉等腦區(qū)呈現(xiàn)出更大下降，患側額葉皮質與對側基底節(jié)之間的功能連接增強，表明針刺頂顳前斜線可實現(xiàn)對卒中后腦功能連接情況及大腦腦區(qū)活動的雙向調節(jié)。

上述文獻表明，針刺可調節(jié)運動相關腦區(qū)間功能連接，通過抑制、激活或逆轉腦連接等方式，調節(jié)運動相關腦區(qū)活動，增強患側大腦內或患側與健側大腦間運動相關腦網(wǎng)絡連接，并抑制活動亢進的健側大腦運動相關腦網(wǎng)絡連接，使連接模式逐漸趨于正常人，促進患側肢體運動功能恢復。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，當ROI 之間功能連接越緊密、方向性越明確時，會逐漸形成一個具有特定功能的腦網(wǎng)絡，這些腦網(wǎng)絡依附于特定的腦部結構［32-33］，對進一步解釋針刺對腦卒中后運動功能恢復的改善機制具有重要意義。

2 針刺治療腦卒中患者感覺功能障礙機制的功能連接研究進展

功能連接分析方法已被用于腦卒中患者感覺功能障礙的神經(jīng)影像學機制研究中，Nele 等［34］通過研究功能連接與腦卒中后急性期上肢軀體感覺損傷嚴重程度的關系，發(fā)現(xiàn)嚴重軀體感覺障礙患者與輕中度受損患者相比，其半球間和半球內功能連接顯著降低，感知閾值、輕度觸覺和立體感評估均與半球間連通性存在重要關聯(lián)，軀體感覺損傷較嚴重者在軀體感覺網(wǎng)絡的半球間連接較低，連接指數(shù)與大腦受損程度及皮質軀體感覺亢進有關，表明網(wǎng)絡完整性在體間和健側半球間功能連接方面的重要性。

臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺治療能促進腦卒中患者感覺功能的恢復［35-40］，目前已被廣泛運用于腦卒中患者康復期臨床治療，但其神經(jīng)影像學作用機制仍處于探索階段。Xie 等［41］觀察了針刺陽陵泉對卒中患者小腦與初級感覺運動皮質之間的有效連接，結果發(fā)現(xiàn)與對照組8例健康者相比，針刺陽陵泉后卒中患者大腦中央后回被激活，其感覺運動等網(wǎng)絡之間的功能連接實現(xiàn)了特定調節(jié)；這種特定的調節(jié)增強了中風患者小腦與初級感覺運動皮質之間的雙向有效連接，有助于改善卒中患者亞急性狀態(tài)下的感覺協(xié)調。Chen 等［42］分析了針刺外關穴對缺血性腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能連接的影響，發(fā)現(xiàn)與針刺非穴位組相比，針刺穴位組可通過增強右運動區(qū)與左中后回等腦區(qū)間的連接指數(shù)，調節(jié)同側半球感覺運動網(wǎng)絡，刺激對側感覺運動網(wǎng)絡，增加雙側感覺運動網(wǎng)絡的協(xié)作，改變小腦與大腦之間的同步性。

以上研究結果證明了針刺對卒中患者感覺功能障礙的改善作用，表明針刺能調節(jié)卒中患者異常網(wǎng)絡連接，促進中風患者的感覺網(wǎng)絡的重新整合，這也從側面驗證了Nele 等［34］的發(fā)現(xiàn)，證實了腦網(wǎng)絡完整性的重要意義。

3 小結

通過文獻總結，可知目前針刺治療卒中患者感覺運動功能障礙的功能連接研究已得到確切結果：在運動功能方面，針刺主要通過調節(jié)雙側運動皮質、輔助運動區(qū)、中央前后回、顳極、舌回、小腦、額中回、顳上回及楔前葉這些區(qū)域的功能連接，調整左前額葉網(wǎng)絡、默認模式網(wǎng)絡及感覺運動網(wǎng)絡的連接傳導模式，改變網(wǎng)絡間信息輸入及輸出途徑，從而使患者運動功能得到改善；在感覺功能方面，針刺通過作用于大腦中央后回、調節(jié)感覺運動等網(wǎng)絡間協(xié)作，使信息傳遞方式更接近正常人水平，促進卒中患者感覺障礙恢復。

但這些臨床試驗存在以下不足：①樣本量較小，代表人群小，可能導致結果并不具有廣泛的說服力和外推性；②組別設計存在差異，試驗結果可能存在一定偏倚；③針刺操作要求不同，由于未統(tǒng)一描述針刺進針深度及強調是否得氣，試驗結果可能由于干預質控的影響出現(xiàn)偏差；④選穴不完全一致，有些試驗結果可能由于交互效應而呈現(xiàn)出更好的結果。因此，下一步試驗研究應在盡量獲得較大樣本量的情況下，統(tǒng)一試驗設計，根據(jù)相關文獻，嚴格質控選穴進針深度及得氣感，避免出現(xiàn)以上偏倚，使研究更加深入和規(guī)范化。