針刺治療腦卒中患者感覺運(yùn)動功能障礙的功能連接研究進(jìn)展

文 莉，趙 寧，盛佑祥

（深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部第六附屬醫(yī)院康復(fù)科，廣東 深圳 518052）

腦卒中是一種常見的急性腦血管疾病，2017 年一項對我國≥20歲成年人的卒中情況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其患病率、發(fā)病率和死亡率分別為1 114.8/10 萬人、246.8/10 萬人和114.8/10 萬人［1］。腦卒中后遺癥包括偏癱、感覺障礙等，嚴(yán)重影響患者重歸家庭與社會。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療能安全并有效促進(jìn)腦卒中患者感覺運(yùn)動功能恢復(fù)［2-8］，但其中樞作用機(jī)制仍不明確。MRI 作為一種非侵入性、無輻射的檢測手段［9］，已被廣泛用于中樞系統(tǒng)疾病的中樞機(jī)制研究。

fMRI 是一種基于MRI 原理的技術(shù)，具有相對安全、無害、結(jié)果清晰可靠的特點，通過觀測大腦血流信號隨時間的變化情況，可在同一時間內(nèi)反映腦功能情況及腦形態(tài)成像［10］。其分析方法根據(jù)研究對象不同有所側(cè)重，其中功能連接分析是fMRI 技術(shù)的一種重要分析方法，著眼于分析ROI 與腦區(qū)、與全腦體素及ROI 之間的功能網(wǎng)絡(luò)連接，能反映局部及全腦活動后腦區(qū)變化情況；能較敏感地呈現(xiàn)腦卒中后腦網(wǎng)絡(luò)連接改變情況，現(xiàn)已被廣泛用于急性期或恢復(fù)期腦卒中后遺癥腦連接改變的研究，如偏癱、偏身感覺障礙、認(rèn)知功能障礙及抑郁等［11-15］。通過功能連接的改變，不僅可得出病灶腦區(qū)內(nèi)腦網(wǎng)絡(luò)連接的改變，還可發(fā)現(xiàn)其他腦區(qū)與病灶腦區(qū)間腦網(wǎng)絡(luò)連接的異常情況［16］，從而為進(jìn)一步精準(zhǔn)治療、制訂合理的神經(jīng)康復(fù)方案提供影像學(xué)數(shù)據(jù)支持?；诖耍簧倥R床研究者采用功能連接分析方法探索針刺對腦卒中后患者肢體功能改善的神經(jīng)影像學(xué)作用機(jī)制，其研究內(nèi)容包括針刺干預(yù)特定穴位、不同針刺技術(shù)、針刺即刻或累積效應(yīng)所引起的腦功能活動后腦連接及腦網(wǎng)絡(luò)變化等［17-20］。筆者根據(jù)近10 年來發(fā)表的國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對靜息態(tài)功能連接在針刺治療腦卒中患者肢體功能障礙的神經(jīng)影像學(xué)作用機(jī)制研究中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 針刺治療腦卒中患者運(yùn)動功能障礙的功能連接研究進(jìn)展

腦卒中后肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)是康復(fù)治療的重要目的。有研究已證實腦卒中相關(guān)功能障礙恢復(fù)主要通過神經(jīng)功能重組實現(xiàn)［21-23］，由于腦結(jié)構(gòu)重塑及功能重組需較長時間，因此運(yùn)動功能恢復(fù)也需經(jīng)歷較漫長的過程。

針刺能有效促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動功能障礙的恢復(fù)［24-25］，2002 年WHO 提出的針刺治療的64 種適應(yīng)證中偏癱是其中一種［26］，但其治療腦卒中患者運(yùn)動功能障礙的神經(jīng)影像學(xué)作用機(jī)制仍未明確。有學(xué)者根據(jù)fMRI 特性，通過功能連接分析方法觀察針刺治療腦卒中后患者功能恢復(fù)過程中腦網(wǎng)絡(luò)連接的變化，以期闡明針刺治療腦卒中患者的神經(jīng)影像學(xué)機(jī)制。如Li 等［27］對皮質(zhì)下卒中患者針刺百會、風(fēng)池等穴后皮質(zhì)運(yùn)動相關(guān)網(wǎng)絡(luò)的縱向腦功能連接變化進(jìn)行研究，將卒中患者分為常規(guī)西藥治療組與針?biāo)幝?lián)合組，并與健康組相比，發(fā)現(xiàn)所有卒中患者皮質(zhì)運(yùn)動相關(guān)區(qū)域之間的功能連接均有顯著變化，但相對于常規(guī)西藥治療組，針?biāo)幝?lián)合組在雙側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)、輔助運(yùn)動區(qū)、中央后回顯示出更強(qiáng)的功能連接性，也更接近正常水平。Chen 等［28］分析了針刺陽陵泉對偏癱患者運(yùn)動相關(guān)網(wǎng)絡(luò)的影響，發(fā)現(xiàn)與假針刺相比，針刺陽陵泉對右顳極、左舌回和左小腦呈正交互作用，而負(fù)交互作用則主要發(fā)生在下肢對側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)和同側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)。Fu 等［29］則進(jìn)行了針刺陽陵泉改善左側(cè)偏癱中風(fēng)患者的靜息態(tài)動力學(xué)功能連接的研究，發(fā)現(xiàn)與健康受試者相比，腦卒中患者動力學(xué)功能連接更復(fù)雜，針刺刺激之前，左前額葉網(wǎng)絡(luò)從其他網(wǎng)絡(luò)輸入大部分信息，而默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)將大部分信息輸出到其他網(wǎng)絡(luò)；然而針刺后默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)卻位于感覺運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)和左前額葉網(wǎng)絡(luò)之間；故針刺可能是將默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)作為信息扭轉(zhuǎn)中轉(zhuǎn)站，通過扭轉(zhuǎn)左前額葉網(wǎng)絡(luò)、默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)及感覺運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)的動力學(xué)功能連接，逆轉(zhuǎn)網(wǎng)絡(luò)間信息輸入及輸出模式。王凱等［30］運(yùn)用靜息態(tài)功能連接技術(shù)分析針刺治療腦梗死作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)與健康對照組比較，針灸治療組腦梗死患者患側(cè)大腦運(yùn)動中樞與小腦功能連接加強(qiáng)，與健側(cè)中央前回功能連接減弱，考慮針灸起效的機(jī)制可能與改善大腦患側(cè)運(yùn)動中樞與小腦及健側(cè)中央前回之間的功能連接有關(guān)。姜思竹［31］研究針刺頂顳前斜線對中風(fēng)偏癱患者大腦功能連接的變化，發(fā)現(xiàn)相較于常規(guī)治療組，針刺組患者在治療4 周后，其健側(cè)大腦功能連接在左側(cè)額中回、顳上回及楔前葉等腦區(qū)呈現(xiàn)出更大下降，患側(cè)額葉皮質(zhì)與對側(cè)基底節(jié)之間的功能連接增強(qiáng)，表明針刺頂顳前斜線可實現(xiàn)對卒中后腦功能連接情況及大腦腦區(qū)活動的雙向調(diào)節(jié)。

上述文獻(xiàn)表明，針刺可調(diào)節(jié)運(yùn)動相關(guān)腦區(qū)間功能連接，通過抑制、激活或逆轉(zhuǎn)腦連接等方式，調(diào)節(jié)運(yùn)動相關(guān)腦區(qū)活動，增強(qiáng)患側(cè)大腦內(nèi)或患側(cè)與健側(cè)大腦間運(yùn)動相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)連接，并抑制活動亢進(jìn)的健側(cè)大腦運(yùn)動相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)連接，使連接模式逐漸趨于正常人，促進(jìn)患側(cè)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ROI 之間功能連接越緊密、方向性越明確時，會逐漸形成一個具有特定功能的腦網(wǎng)絡(luò)，這些腦網(wǎng)絡(luò)依附于特定的腦部結(jié)構(gòu)［32-33］，對進(jìn)一步解釋針刺對腦卒中后運(yùn)動功能恢復(fù)的改善機(jī)制具有重要意義。

2 針刺治療腦卒中患者感覺功能障礙機(jī)制的功能連接研究進(jìn)展

功能連接分析方法已被用于腦卒中患者感覺功能障礙的神經(jīng)影像學(xué)機(jī)制研究中，Nele 等［34］通過研究功能連接與腦卒中后急性期上肢軀體感覺損傷嚴(yán)重程度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重軀體感覺障礙患者與輕中度受損患者相比，其半球間和半球內(nèi)功能連接顯著降低，感知閾值、輕度觸覺和立體感評估均與半球間連通性存在重要關(guān)聯(lián)，軀體感覺損傷較嚴(yán)重者在軀體感覺網(wǎng)絡(luò)的半球間連接較低，連接指數(shù)與大腦受損程度及皮質(zhì)軀體感覺亢進(jìn)有關(guān)，表明網(wǎng)絡(luò)完整性在體間和健側(cè)半球間功能連接方面的重要性。

臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺治療能促進(jìn)腦卒中患者感覺功能的恢復(fù)［35-40］，目前已被廣泛運(yùn)用于腦卒中患者康復(fù)期臨床治療，但其神經(jīng)影像學(xué)作用機(jī)制仍處于探索階段。Xie 等［41］觀察了針刺陽陵泉對卒中患者小腦與初級感覺運(yùn)動皮質(zhì)之間的有效連接，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組8例健康者相比，針刺陽陵泉后卒中患者大腦中央后回被激活，其感覺運(yùn)動等網(wǎng)絡(luò)之間的功能連接實現(xiàn)了特定調(diào)節(jié)；這種特定的調(diào)節(jié)增強(qiáng)了中風(fēng)患者小腦與初級感覺運(yùn)動皮質(zhì)之間的雙向有效連接，有助于改善卒中患者亞急性狀態(tài)下的感覺協(xié)調(diào)。Chen 等［42］分析了針刺外關(guān)穴對缺血性腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能連接的影響，發(fā)現(xiàn)與針刺非穴位組相比，針刺穴位組可通過增強(qiáng)右運(yùn)動區(qū)與左中后回等腦區(qū)間的連接指數(shù)，調(diào)節(jié)同側(cè)半球感覺運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)，刺激對側(cè)感覺運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)，增加雙側(cè)感覺運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)的協(xié)作，改變小腦與大腦之間的同步性。

以上研究結(jié)果證明了針刺對卒中患者感覺功能障礙的改善作用，表明針刺能調(diào)節(jié)卒中患者異常網(wǎng)絡(luò)連接，促進(jìn)中風(fēng)患者的感覺網(wǎng)絡(luò)的重新整合，這也從側(cè)面驗證了Nele 等［34］的發(fā)現(xiàn)，證實了腦網(wǎng)絡(luò)完整性的重要意義。

3 小結(jié)

通過文獻(xiàn)總結(jié)，可知目前針刺治療卒中患者感覺運(yùn)動功能障礙的功能連接研究已得到確切結(jié)果：在運(yùn)動功能方面，針刺主要通過調(diào)節(jié)雙側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)、輔助運(yùn)動區(qū)、中央前后回、顳極、舌回、小腦、額中回、顳上回及楔前葉這些區(qū)域的功能連接，調(diào)整左前額葉網(wǎng)絡(luò)、默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)及感覺運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)的連接傳導(dǎo)模式，改變網(wǎng)絡(luò)間信息輸入及輸出途徑，從而使患者運(yùn)動功能得到改善；在感覺功能方面，針刺通過作用于大腦中央后回、調(diào)節(jié)感覺運(yùn)動等網(wǎng)絡(luò)間協(xié)作，使信息傳遞方式更接近正常人水平，促進(jìn)卒中患者感覺障礙恢復(fù)。

但這些臨床試驗存在以下不足：①樣本量較小，代表人群小，可能導(dǎo)致結(jié)果并不具有廣泛的說服力和外推性；②組別設(shè)計存在差異，試驗結(jié)果可能存在一定偏倚；③針刺操作要求不同，由于未統(tǒng)一描述針刺進(jìn)針深度及強(qiáng)調(diào)是否得氣，試驗結(jié)果可能由于干預(yù)質(zhì)控的影響出現(xiàn)偏差；④選穴不完全一致，有些試驗結(jié)果可能由于交互效應(yīng)而呈現(xiàn)出更好的結(jié)果。因此，下一步試驗研究應(yīng)在盡量獲得較大樣本量的情況下，統(tǒng)一試驗設(shè)計，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，嚴(yán)格質(zhì)控選穴進(jìn)針深度及得氣感，避免出現(xiàn)以上偏倚，使研究更加深入和規(guī)范化。