長期護(hù)理保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)形成機(jī)制研究
——以上海市為例

陳奕男

(華東政法大學(xué) 政治學(xué)與公共管理學(xué)院，上海 201620)

經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)水平的提高、公共衛(wèi)生制度的完善等因素提高了人口的預(yù)期壽命，伴隨著出生率的持續(xù)下降，人口老齡化和高齡化成為許多國家和社會面臨的重大問題，如何進(jìn)行制度安排以滿足老年人的各種需求，各國都進(jìn)行了積極探索。與人口老齡化和高齡化相伴的是失能老人數(shù)量的增長，全國老齡辦的數(shù)據(jù)顯示，中國的失能老人總量超過4 000萬。經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展引發(fā)人口及家庭結(jié)構(gòu)變遷，不僅老年人口占比提高，家庭也呈現(xiàn)出小型化、核心化的特征，這種變遷弱化了家庭的照護(hù)功能，因此需要對失能老人的照料進(jìn)行社會化、制度化的安排，滿足失能老年人的需求，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)運(yùn)而生。長期護(hù)理保險(xiǎn)是運(yùn)用保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原理對因衰老、疾病、意外或身體器官衰弱而日常生活不能自理的失能老年人提供護(hù)理所發(fā)生長期的、高額的護(hù)理費(fèi)用提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N財(cái)務(wù)制度[1]21。

作為第三方付費(fèi)機(jī)制的長期護(hù)理保險(xiǎn)具有長服務(wù)周期和主體多元的特征。一方面，一旦接受長期護(hù)理保險(xiǎn)，保險(xiǎn)給付將會持續(xù)到生命終結(jié)，表現(xiàn)為國際上較早實(shí)行長護(hù)險(xiǎn)的國家中包含臨終關(guān)懷服務(wù)；另一方面，長護(hù)險(xiǎn)除參保人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)外，還包含評估機(jī)構(gòu)，四方主體關(guān)系增加了“合謀”的可能性，也即道德風(fēng)險(xiǎn)，這將加速費(fèi)用增速，影響到制度可持續(xù)性。

國際上較早實(shí)行長護(hù)險(xiǎn)制度的國家在道德風(fēng)險(xiǎn)方面的研究較多，如Bakx等[2]指出長期護(hù)理社會保險(xiǎn)中廣泛存在道德風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)費(fèi)用上漲的問題，降低了LTCI效率。Olivares-Tirado等[3]歸納了日本長護(hù)險(xiǎn)支出增長的因素，指出不合理的因素導(dǎo)致的費(fèi)用增長威脅到制度的可持續(xù)性。Konetzka[4]通過采用帶有工具變量的雙變量概率模型評估了美國養(yǎng)老院和家庭護(hù)理中存在的道德風(fēng)險(xiǎn)，指出對道德風(fēng)險(xiǎn)程度的評估影響到公共和私人長期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)性。Courtage等[5]分析了長期護(hù)理保險(xiǎn)中的雙邊代際風(fēng)險(xiǎn)，指出父母的初始財(cái)富、領(lǐng)取LTC補(bǔ)貼的水平等是影響“凈”道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的因素。張建等[6]指出日本于2006—2007年發(fā)生的COMSN、NICHIIGAKKAN 以及 JAPAN CARE SERVICE等照護(hù)機(jī)構(gòu)的騙保行為，說明日本長期護(hù)理保險(xiǎn)存在道德風(fēng)險(xiǎn)。

在控制道德風(fēng)險(xiǎn)方面，Schut 等[7]19指出荷蘭政府通過配給供應(yīng)和嚴(yán)格的預(yù)算限制，有效地控制了LTC支出的增長，但是卻以等待名單的增加和醫(yī)療質(zhì)量的下降為代價(jià)。Fu等[8]研究驗(yàn)證了調(diào)整自付比例是解決LTCI支出激增的有效解決方案。

我國長護(hù)險(xiǎn)制度尚處于試點(diǎn)中，在參保人群、評估標(biāo)準(zhǔn)、給付水平、服務(wù)內(nèi)容方面各具特色、發(fā)展水平不一，但陳誠誠[9]指出試點(diǎn)過程中出現(xiàn)了道德風(fēng)險(xiǎn)問題的傾向，導(dǎo)致資金浪費(fèi)，應(yīng)該從需方和供方進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，控制道德風(fēng)險(xiǎn)。史健勇[10]在分析上海市長護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行情況時(shí)指出，評估機(jī)構(gòu)和服務(wù)機(jī)構(gòu)間存在利益共享的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，長護(hù)險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)不合理的費(fèi)用增長影響制度可持續(xù)性，國際研究分析了道德風(fēng)險(xiǎn)的影響因素并提出了防范對策；國內(nèi)長護(hù)險(xiǎn)制度雖處于試點(diǎn)階段，但也有研究指出了已經(jīng)出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)的傾向，應(yīng)完善供方和需方制度設(shè)計(jì)予以控制。值得注意的是，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)成與實(shí)行社會保險(xiǎn)型長護(hù)險(xiǎn)制度的德國和日本存在差異，特別是我國照護(hù)服務(wù)給付內(nèi)容較少，而服務(wù)環(huán)節(jié)是國際上長護(hù)險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的“高發(fā)區(qū)”，那么差異化的制度構(gòu)成是否會造成不同類型的道德風(fēng)險(xiǎn)？我國試點(diǎn)中長護(hù)險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的主要類型有哪些，形成機(jī)制如何？又該如何化解其負(fù)面影響？基于試點(diǎn)實(shí)踐對上述內(nèi)容進(jìn)行研究具有重要意義。一方面，降低道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致不合理的費(fèi)用增速，直接減少了長護(hù)險(xiǎn)制度籌資環(huán)節(jié)的壓力；另一方面，實(shí)現(xiàn)對道德風(fēng)險(xiǎn)的有效控制有利于提高照護(hù)資源的配置效率。鑒于失能老人購買力、老齡化水平、服務(wù)供給能力、配套制度建設(shè)等情況，以上海市長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)情況為例，基于本市首批試點(diǎn)區(qū)域P區(qū)的訪談結(jié)論，剖析長護(hù)險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的類型與形成機(jī)制，提出控制道德風(fēng)險(xiǎn)的對策建議，為我國長護(hù)險(xiǎn)制度定型完善提供參考。

一、長期護(hù)理保險(xiǎn)中的信息不對稱

1.長護(hù)險(xiǎn)中的信息分布

信息不對稱中的委托-代理關(guān)系導(dǎo)致不同主體的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，代理人因具有更多的信息，在有限理性的條件下，可做出最大化自身利益的行為，而這一行為有可能損害委托人利益。長期護(hù)理保險(xiǎn)中的信息分布如圖1所示，信息不對稱的廣泛存在表現(xiàn)為多重委托—代理關(guān)系，且不同關(guān)系中的主體角色存在轉(zhuǎn)化。

圖1 長期護(hù)理保險(xiǎn)中的信息分布

根據(jù)信息分布情況可以劃分委托人和代理人的角色，擁有信息優(yōu)勢為代理人，否則為委托人。在參保人與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系中，參保人在自己的身體狀況、疾病史、生活方式等內(nèi)容方面比保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擁有更多的信息，因此參保人是代理人，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是委托人。在參保人與服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系中，服務(wù)機(jī)構(gòu)在服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等方面擁有信息優(yōu)勢，因此服務(wù)機(jī)構(gòu)是代理人，參保人是委托人，此時(shí)參保人的角色發(fā)生轉(zhuǎn)化。而在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系中，服務(wù)機(jī)構(gòu)依然占有和服務(wù)內(nèi)容相關(guān)的信息優(yōu)勢，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付費(fèi)方，至多只擁有服務(wù)內(nèi)容是否合規(guī)的判斷，而對服務(wù)過程和服務(wù)質(zhì)量方面擁有的信息較少，故而服務(wù)機(jī)構(gòu)是代理人，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是委托人。綜上所述，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無論是對參保人還是服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，均處于信息劣勢，因此具有雙重委托人的身份；同樣，服務(wù)機(jī)構(gòu)無論是對參保人還是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，均處于信息優(yōu)勢的位置，擁有雙重代理人的身份；最后，參保人于服務(wù)機(jī)構(gòu)而言是委托人，于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言是代理人，參保人的角色存在轉(zhuǎn)化。

在有限理性的假設(shè)下，根據(jù)委托-代理理論的基本結(jié)論，由于信息不對稱及消除這種不對稱的難度較大或成本較高，代理人擁有動機(jī)和機(jī)會實(shí)現(xiàn)自身利益最大化。在長期護(hù)理保險(xiǎn)領(lǐng)域中體現(xiàn)為：參保人作為代理人，通過隱瞞身體狀況獲得更高失能等級，損害保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利益；服務(wù)機(jī)構(gòu)作為雙重代理人，憑借其信息優(yōu)勢，擁有兩種途徑實(shí)現(xiàn)自身利益最大化：其一，通過降低服務(wù)質(zhì)量損害參保人的利益；其二，在第三方付費(fèi)機(jī)制下，通過誘導(dǎo)需求實(shí)現(xiàn)與參保人“合謀”，損害保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利益。

2.長護(hù)險(xiǎn)中的四方主體關(guān)系

上文從理論上分析了長護(hù)險(xiǎn)中的委托代理關(guān)系及可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，但并未覆蓋對作為長護(hù)險(xiǎn)“守門人”的評估機(jī)構(gòu)的分析，是因?yàn)樵u估機(jī)構(gòu)雖然是長護(hù)險(xiǎn)的參與主體之一，但與參保人或服務(wù)機(jī)構(gòu)間不存在委托-代理關(guān)系，而是作為第三方對申請人的失能情況進(jìn)行評估，不直接參與服務(wù)供給。但在試點(diǎn)過程中發(fā)現(xiàn)，評估機(jī)構(gòu)與服務(wù)機(jī)構(gòu)間存在潛在利益關(guān)聯(lián)，這雖然不會直接引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，但卻存在誘導(dǎo)需求的可能性，因此接下來把評估機(jī)構(gòu)也納入分析范圍，將長護(hù)險(xiǎn)的主體間關(guān)系概括為四方主體關(guān)系(圖2)。

圖2 長期護(hù)理保險(xiǎn)的四方主體關(guān)系

上海市P區(qū)為本市長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)首批區(qū)域之一，自2017年開始長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作，經(jīng)驗(yàn)較為成熟。通過實(shí)地調(diào)研得知，P區(qū)長護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行基本按照《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》進(jìn)行，首先由參保人提出評估申請，評估機(jī)構(gòu)上門評估，而后由街道負(fù)責(zé)告知申請人評估結(jié)果，符合長護(hù)險(xiǎn)給付條件的，根據(jù)失能等級享受對應(yīng)的服務(wù)，服務(wù)計(jì)劃由服務(wù)機(jī)構(gòu)上門與失能老人協(xié)商確定，月末服務(wù)機(jī)構(gòu)通過“服務(wù)確認(rèn)單”由老年人對服務(wù)質(zhì)量做出評價(jià)。

據(jù)P區(qū)醫(yī)保局長護(hù)險(xiǎn)負(fù)責(zé)人表示：“近三年來長護(hù)險(xiǎn)基金支出逐年上漲，其中2018年和2019年基金增速較快，截至2019年末，長護(hù)險(xiǎn)基金支出占醫(yī)?；鸬谋壤s為8%，并呈現(xiàn)繼續(xù)上升的趨勢，市醫(yī)保局開始重視控制長護(hù)險(xiǎn)支出增長，2020年在好幾次會議上提出通過嚴(yán)格評估環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)?！?/p>

經(jīng)過進(jìn)一步的了解發(fā)現(xiàn)，P區(qū)長護(hù)險(xiǎn)基金支出增長有兩方面原因：一方面，享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的人群基數(shù)過大。試點(diǎn)初期，人們不甚了解長護(hù)險(xiǎn)的內(nèi)容，此時(shí)為了增強(qiáng)人們對長護(hù)險(xiǎn)制度的認(rèn)識，P區(qū)選擇將民政部的“居家養(yǎng)老服務(wù)”項(xiàng)目中的老年人遷移至長期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目，并賦予對應(yīng)的失能等級，使制度試點(diǎn)覆蓋面迅速擴(kuò)大。隨著長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)于2018年全市推開，人們對長護(hù)險(xiǎn)的了解增加，申請失能等級鑒定的老年人數(shù)迅速增長，從而增加了長護(hù)險(xiǎn)基金支出。另一方面，享受長護(hù)險(xiǎn)給付待遇的人群失能等級未能真實(shí)客觀地反映出實(shí)際失能水平，失能等級鑒定結(jié)果過高，輔之以服務(wù)供給市場的不完善，共同引發(fā)了資源配置的無效率。

上述兩方面原因造成長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用增速超出預(yù)期，其中享受長護(hù)險(xiǎn)人群基數(shù)過大可視為制度試點(diǎn)過程中的意外結(jié)果，而失能等級評估結(jié)論與實(shí)際失能情況存在偏差、服務(wù)市場不完善為道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)提供了可能性。不同類型的道德風(fēng)險(xiǎn)是如何從一種可能性轉(zhuǎn)化為同時(shí)具備可行性，則與宏觀環(huán)境和配套制度有關(guān)，因此有必要分析其形成機(jī)制。

二、試點(diǎn)中長護(hù)險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)形成機(jī)制

根據(jù)主體的不同，可將道德風(fēng)險(xiǎn)分為需方道德風(fēng)險(xiǎn)和供方道德風(fēng)險(xiǎn)，而信息不對稱的程度及配套制度情況影響道德風(fēng)險(xiǎn)的主要類型。下文根據(jù)主體將長護(hù)險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)劃分為參保人道德風(fēng)險(xiǎn)與服務(wù)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求兩類，并分析各自的形成機(jī)制(圖3)。

圖3 長護(hù)險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)形成機(jī)制

1.服務(wù)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求

從長期護(hù)理保險(xiǎn)中的信息優(yōu)勢可知，服務(wù)機(jī)構(gòu)對于參保人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言都擁有信息優(yōu)勢，處于雙重代理人位置，具體而言，服務(wù)機(jī)構(gòu)對于服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量方面具有主動性，在第三方付費(fèi)的機(jī)制中，參保人費(fèi)用意識弱化，具有“合謀”動機(jī)，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付費(fèi)方很難參與到服務(wù)的全過程，難以實(shí)現(xiàn)對服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，為服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)需求提供了空間。當(dāng)把評估機(jī)構(gòu)納入分析時(shí)，可以將服務(wù)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求進(jìn)一步劃分為直接誘導(dǎo)需求和間接誘導(dǎo)需求。

(1)直接誘導(dǎo)需求。服務(wù)機(jī)構(gòu)直接誘導(dǎo)需求的參與主體包括服務(wù)機(jī)構(gòu)與參保人，服務(wù)機(jī)構(gòu)利用自身信息優(yōu)勢實(shí)現(xiàn)對參保人的誘導(dǎo)需求。直接誘導(dǎo)需求的實(shí)現(xiàn)有兩個(gè)條件：其一，被服務(wù)對象和付費(fèi)方難以實(shí)現(xiàn)對服務(wù)的有效監(jiān)管；其二，服務(wù)方案多元化。一方面，長護(hù)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目一致，采用第三方付費(fèi)的方式，弱化了參保人的控費(fèi)意識。此外，美國藍(lán)德健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了不同自付比例下的醫(yī)療費(fèi)用增長情況，在不影響參保人健康水平的情況下，自付比例與醫(yī)療費(fèi)用增長呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。試點(diǎn)階段我國長護(hù)險(xiǎn)支付比例過高，如上海市規(guī)定居家護(hù)理支付比例為90%，機(jī)構(gòu)護(hù)理為85%，個(gè)人自付比例低減少了參保人對費(fèi)用的關(guān)注，此時(shí)參保人的代理人身份凸顯，出現(xiàn)與服務(wù)機(jī)構(gòu)“合謀”的現(xiàn)象。另一方面，如果僅考慮服務(wù)機(jī)構(gòu)與參保人合謀“欺騙”保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)是不全面的，因?yàn)榉?wù)機(jī)構(gòu)和參保人也存在委托-代理關(guān)系，兩者的利益并非一致，也存在沖突。當(dāng)把服務(wù)機(jī)構(gòu)與參保人的委托—代理關(guān)系納入考量時(shí)，服務(wù)機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)需求還需要具備服務(wù)方案多元化條件。在長護(hù)險(xiǎn)制度運(yùn)行成熟的德國和日本，長期護(hù)理保險(xiǎn)有著更廣泛的給付內(nèi)容。德國長護(hù)險(xiǎn)從形式上看包括服務(wù)給付、現(xiàn)金給付和混合給付。從內(nèi)容上看，包括居家護(hù)理、護(hù)理代理、短期護(hù)理、日/夜間護(hù)理、全機(jī)構(gòu)式護(hù)理、身心障礙協(xié)助機(jī)構(gòu)、技術(shù)性護(hù)理輔具與其他輔具、二手輔具、居家環(huán)境改善等。日本長護(hù)險(xiǎn)采用服務(wù)給付的形式，不進(jìn)行現(xiàn)金給付。從內(nèi)容上看，日本長期護(hù)理保險(xiǎn)給付內(nèi)容種類繁多、呈現(xiàn)較強(qiáng)的專業(yè)性特征，具體包括協(xié)助進(jìn)食、入浴等居家護(hù)理項(xiàng)目、復(fù)健指導(dǎo)、日間護(hù)理中心提供的服務(wù)及訓(xùn)練、夜間對應(yīng)型居家護(hù)理、認(rèn)知癥對應(yīng)型居家護(hù)理、社區(qū)特定機(jī)構(gòu)生活幫助、短期入住、福利用具租借、特定福利用具購買、住宅修改等內(nèi)容。

正是由于服務(wù)內(nèi)容多元，不同失能老人具有個(gè)性化的護(hù)理方案，服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)的環(huán)節(jié)具有一定自主決策的空間，為實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)需求提供了機(jī)會，越是多元化的服務(wù)內(nèi)容，越容易出現(xiàn)誘導(dǎo)需求。日本于2006—2007年發(fā)生的Comsn、Nichiigakkan以及Japan Care Service等照護(hù)機(jī)構(gòu)的騙保行為即是例證。

(2)間接誘導(dǎo)需求。服務(wù)機(jī)構(gòu)間接誘導(dǎo)需求將評估機(jī)構(gòu)納入分析，是指服務(wù)機(jī)構(gòu)與評估機(jī)構(gòu)存在潛在利益關(guān)系，通過評估機(jī)構(gòu)給出虛高的評估結(jié)論，實(shí)現(xiàn)與參保人的“合謀”，損害保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利益。具體而言，由于評估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對申請人失能等級的評估并出具護(hù)理計(jì)劃，評估環(huán)節(jié)和護(hù)理計(jì)劃依賴計(jì)算機(jī)生成，參保人能夠掌握的信息較少，當(dāng)評估機(jī)構(gòu)與服務(wù)機(jī)構(gòu)存在潛在利益關(guān)聯(lián)時(shí)，服務(wù)機(jī)構(gòu)代理人優(yōu)勢得到強(qiáng)化，放大其誘導(dǎo)需求行為。

評估機(jī)構(gòu)是長護(hù)險(xiǎn)“守門人”，評估結(jié)論是否客觀影響到申請人需求能否滿足和基金支出情況，當(dāng)評估機(jī)構(gòu)與服務(wù)機(jī)構(gòu)存在利益關(guān)聯(lián)且有效監(jiān)管缺位時(shí)，評估機(jī)構(gòu)可以給出申請人虛高的等級，申請人獲得更高的給付水平，即更長時(shí)間、更高頻率的服務(wù)。在申請人實(shí)際需求得到滿足的基礎(chǔ)上，服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合參保人通過“降低”服務(wù)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)對保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的“欺詐”而獲利。上海市H區(qū)在試點(diǎn)過程中出現(xiàn)服務(wù)機(jī)構(gòu)與評估機(jī)構(gòu)實(shí)為同一人管理，服務(wù)機(jī)構(gòu)通過評估機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)與參保人的“合謀”，降低長護(hù)險(xiǎn)基金支出效率。

P區(qū)M機(jī)構(gòu)(居家護(hù)理)負(fù)責(zé)人表示：“服務(wù)機(jī)構(gòu)都是市場化方式運(yùn)營，前兩年(2018—2019)審批了很多服務(wù)機(jī)構(gòu)，但他們有些很不正規(guī)，和申請人合謀騙保。因?yàn)樯虾Ｊ虚L護(hù)險(xiǎn)給5至6級的失能老人每個(gè)月還有補(bǔ)貼嘛，所以好多申請人通過在評估環(huán)節(jié)刻意隱瞞身體狀況得到一個(gè)很高的評估等級，然后就和上門服務(wù)的護(hù)理員講好，比如到點(diǎn)了簽到簽退，然后老人自己在服務(wù)單子上簽字確認(rèn)服務(wù)，護(hù)理員當(dāng)然開心了?！?/p>

Y養(yǎng)老院負(fù)責(zé)人也提到了相同的問題，并說道：“政府這個(gè)(長護(hù)險(xiǎn))項(xiàng)目初衷是很好的，但申請門檻太低了，很多老人的心態(tài)就是說我申請了，然后得到一個(gè)高等級，每個(gè)月可以領(lǐng)到好幾百元的補(bǔ)貼，這就夠買些基本的生活用品，護(hù)理員來隨便做些什么，還可以幫著收拾下屋子，多好呀。但這其實(shí)和政府的初衷背道而馳?！?/p>

由于服務(wù)機(jī)構(gòu)的直接誘導(dǎo)需求要求服務(wù)項(xiàng)目的多元化及護(hù)理方案的個(gè)性化，考慮到試點(diǎn)階段各地長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)不具備這樣的條件，如上海市將長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目限定在42項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容上，不同失能等級間僅存在服務(wù)頻次和時(shí)長的差異，不存在制定個(gè)性化護(hù)理方案的空間，因此試點(diǎn)中尚未出現(xiàn)服務(wù)機(jī)構(gòu)直接誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象，服務(wù)機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求主要表現(xiàn)為間接誘導(dǎo)需求。

2.參保人道德風(fēng)險(xiǎn)

參保人的道德風(fēng)險(xiǎn)是指在其與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的委托-代理關(guān)系中，參保人對身體情況擁有信息優(yōu)勢，可以通過隱瞞身體狀況得到更高的失能等級評估結(jié)果，進(jìn)而獲得高于實(shí)際需求的服務(wù)給付，引發(fā)護(hù)理費(fèi)用的不合理增長，降低照護(hù)資源配置效率。但這只能說明參保人存在道德風(fēng)險(xiǎn)的動機(jī)而非實(shí)際行為，而評估結(jié)論有效期、試點(diǎn)中的制度性質(zhì)定位、服務(wù)行業(yè)管理等因素為道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)提供了空間。

(1)評估結(jié)論缺乏靈活性。失能等級評估是長護(hù)險(xiǎn)特有的重要環(huán)節(jié)，評估的有效性影響到長護(hù)險(xiǎn)支出水平和效率。評估有效性取決于評估工具、評估方式、評估主體等多個(gè)因素，同時(shí)評估有效期對參保人的道德風(fēng)險(xiǎn)行為也存在影響。如上海市Q區(qū)醫(yī)保局主任提到：“我們在工作中發(fā)現(xiàn)了不少申請人刻意隱瞞身體狀況的現(xiàn)象，評估的時(shí)候這些申請人都是‘生活不能自理’，不久以后就發(fā)現(xiàn)有跳廣場舞的，還有種地的，但是我們也沒有辦法，評估結(jié)論有效期是兩年，而且在(結(jié)論)有效期內(nèi)除非失能老人自己申請(復(fù)評)，否則我們沒有權(quán)利復(fù)評。”

在評估結(jié)論有效期的規(guī)定方面，上海市、杭州市、寧波市規(guī)定有效期為兩年；廣州市規(guī)定有效期為1年；青島市規(guī)定有效期一般為6個(gè)月，最長不超過12個(gè)月；安慶、齊齊哈爾、長春、成都的長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)方案中只是提及當(dāng)失能等級發(fā)生變化時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整長護(hù)險(xiǎn)待遇，但并未明確指出評估結(jié)論的有效期限。評估結(jié)論有效期過長使評估結(jié)論無法及時(shí)調(diào)整，造成兩方面的影響：第一，單憑半小時(shí)至一小時(shí)的評估時(shí)長，無法準(zhǔn)確反映申請人的真實(shí)身體狀況，對于失能等級偏差造成無法滿足申請人照護(hù)需求的情況無法糾偏；第二，評估結(jié)論有效期內(nèi)除非由失能老人提出申請，否則評估機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行復(fù)評，對在評估機(jī)構(gòu)發(fā)生刻意隱瞞的老年人，在結(jié)論有效期內(nèi)即使發(fā)現(xiàn)這一情況，評估機(jī)構(gòu)缺乏矯正的權(quán)力。

(2)制度性質(zhì)模糊。參保人道德風(fēng)險(xiǎn)還與試點(diǎn)中的制度性質(zhì)有關(guān)。在試點(diǎn)第一年，知悉長護(hù)險(xiǎn)的人群不多，長護(hù)險(xiǎn)從評估到支付處于探索階段，為擴(kuò)大制度覆蓋面，P區(qū)將原民政部負(fù)責(zé)的“居家養(yǎng)老服務(wù)”項(xiàng)目中的老年人進(jìn)行“平移”，并匹配較高的失能等級。隨著長護(hù)險(xiǎn)在全市全面試點(diǎn)，了解長護(hù)險(xiǎn)的人數(shù)增加，P區(qū)長護(hù)險(xiǎn)申請人數(shù)量明顯增多，情況與試點(diǎn)初期相比發(fā)生了變化：初期“平移”到長護(hù)險(xiǎn)制度中人群失能等級虛高，并具有示范效應(yīng)，導(dǎo)致后續(xù)申請長護(hù)險(xiǎn)人群，特別是輕度失能人群擁有較強(qiáng)道德風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，長護(hù)險(xiǎn)在試點(diǎn)中“保險(xiǎn)性”未能得到彰顯，而“福利性”突出。

試點(diǎn)中長期護(hù)理保險(xiǎn)的福利性表現(xiàn)在籌資和給付資格方面。從籌資環(huán)節(jié)來看，雖然《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》中規(guī)定了籌資來源和比例，但同時(shí)指出試點(diǎn)階段長護(hù)險(xiǎn)基金由醫(yī)保基金按季度劃撥，不單獨(dú)籌資。從給付資格上來看，上海市規(guī)定擁有本市醫(yī)療保險(xiǎn)的60周歲以上人群均可申請長護(hù)險(xiǎn)，這放大了輕度失能老人的道德風(fēng)險(xiǎn)。從P區(qū)實(shí)踐中的運(yùn)行情況可知，早期“平移”至長護(hù)險(xiǎn)制度的老年人如預(yù)期產(chǎn)生了示范效應(yīng)，迅速增加了人們對長護(hù)險(xiǎn)的認(rèn)識，同社區(qū)60周歲以上老年人競相申請長護(hù)險(xiǎn)評估。但示范效應(yīng)不止停留在對制度的認(rèn)識上，也反映在對評估結(jié)論、服務(wù)內(nèi)容的期待上。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，由民政局“居家養(yǎng)老服務(wù)”項(xiàng)目中遷移至長護(hù)險(xiǎn)的人群，在服務(wù)內(nèi)容上仍對家政服務(wù)有較強(qiáng)的期望，在試點(diǎn)初期的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)外的項(xiàng)目多由此引起，隨著試點(diǎn)的推進(jìn)及對長護(hù)險(xiǎn)目標(biāo)的普及，這類現(xiàn)象逐漸減少。后續(xù)出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)，則主要出現(xiàn)在輕度失能老人群體對評估等級的期望。

首批遷移至長護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目中的人群產(chǎn)生的“示范效應(yīng)”為輕度失能老人提供了道德風(fēng)險(xiǎn)的動機(jī)，但并不一定導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)行為，前提是評估機(jī)構(gòu)能夠得出客觀的結(jié)論，但實(shí)際上評估機(jī)構(gòu)為避免出現(xiàn)民生矛盾，或申請人提出重復(fù)評估，給出的評估結(jié)論都是虛高的，這為輕度失能老人道德風(fēng)險(xiǎn)行為提供了空間。P區(qū)業(yè)務(wù)量最大的J評估機(jī)構(gòu)的管理人員表示：“我們承擔(dān)了區(qū)里長護(hù)險(xiǎn)評估單子中的絕大部分，因?yàn)樵u估申請存量很大，所以每個(gè)人的評估時(shí)間就比較短，不可避免地會存在一些偏差。另外，從‘居家養(yǎng)老服務(wù)’中平移過來的這部分人群，你很難說給他們評估降級，會有矛盾的。他們平時(shí)也和社區(qū)里其他申請長護(hù)險(xiǎn)的人聊天，說說各自評估等級呀、服務(wù)內(nèi)容呀之類的，那這些人不一定都是我們機(jī)構(gòu)評的，還有另一個(gè)機(jī)構(gòu)評的，這時(shí)候如果說情況差不多的老年人得到的評級結(jié)果不一樣，就會申請重復(fù)評估，區(qū)里就我們兩家評估機(jī)構(gòu)，因?yàn)槲覀冾I(lǐng)導(dǎo)在民政系統(tǒng)工作，好多居民就認(rèn)為我們是‘公辦的’，覺得我們給出的評估結(jié)論更可信。你想，那些申請重復(fù)評估的人，就希望我們能給出一個(gè)新的評估結(jié)論，那如果重復(fù)評估結(jié)論沒變，那矛盾就出來了，所以像在今年年初市醫(yī)保局說要控制基金支出的會議之前，我們評估的結(jié)論可以說在一定程度上都是高一點(diǎn)的。”

評估機(jī)構(gòu)為避免評估環(huán)節(jié)中的民生矛盾而難以給出客觀的評估結(jié)論的原因，除技術(shù)性方面外，在于制度性質(zhì)模糊。從2017年試點(diǎn)開始截止到2019年年末，P區(qū)首批長護(hù)險(xiǎn)申請人進(jìn)入到期末評估環(huán)節(jié)，評估降級引發(fā)了不小的民生矛盾，部分是由于試點(diǎn)初期直接“平移”導(dǎo)致的申請人失能等級“虛高”，期末評估是對這一現(xiàn)象的糾偏。另外，在2018年提出長護(hù)險(xiǎn)申請的人群中，民生矛盾出現(xiàn)在評估結(jié)論不符合申請人預(yù)期，而申請人不合理預(yù)期的成因是對政策的理解偏差?？陀^來說，P區(qū)將“居家養(yǎng)老服務(wù)”中老年人整體平移的做法缺乏合理性，此外申請通過率高、個(gè)人自付比例低(10%～15%)，使長護(hù)險(xiǎn)制度在失能老人群體中形成一種“福利”的印象，60周歲以上的老年人對長護(hù)險(xiǎn)是一種“聊勝于無”的態(tài)度，混淆了保險(xiǎn)與福利。因此，當(dāng)評估結(jié)論與預(yù)期存在差距時(shí)，申請人就會提出重新評估，而重復(fù)評估必須由不同評估機(jī)構(gòu)做出，失能老人申請重復(fù)評估，這不僅增加了評估環(huán)節(jié)的成本，而且復(fù)評率高對于評估機(jī)構(gòu)也造成不良影響，特別是那些不具備“政府背景”的社會評估機(jī)構(gòu)。因此評估機(jī)構(gòu)往往對于失能老人的刻意隱瞞視而不見，也缺乏糾偏的激勵。

(3)服務(wù)行業(yè)管理缺位。評估機(jī)構(gòu)缺少保障評估結(jié)論客觀性的激勵以及缺乏對評估結(jié)論糾偏的權(quán)力，導(dǎo)致了申請人的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，而服務(wù)市場缺乏行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)更是助推了申請人道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。服務(wù)市場以社會化、市場化的方式運(yùn)營，但對市場上的主體——服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理，仍集中于資質(zhì)審批環(huán)節(jié)，在運(yùn)營管理方面缺少可操作的標(biāo)準(zhǔn)。P區(qū)M機(jī)構(gòu)(居家護(hù)理)的長護(hù)險(xiǎn)負(fù)責(zé)人表示：“我們的工作也不好做，有時(shí)候也是被簽約的老年人牽著鼻子走，有些老年人希望我們護(hù)理員做一些擦擦桌子、掃掃地、洗洗窗簾之類的家務(wù)活動，但是這些是不符合長期護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，我們就負(fù)責(zé)給這些老年人解釋，取得他們的理解。但是有些機(jī)構(gòu)就去‘挖人’，說可以給他們提供家政服務(wù)，然后有些老人們就會和我們解約，因?yàn)橛衫夏耆颂岢龊臀覀兘饧s，我們只能執(zhí)行的呀。我們有時(shí)也很無奈，但是你不可能說也去提供這類服務(wù)，畢竟是違規(guī)的，但目前也沒有看到有誰對那些提供長期護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)外項(xiàng)目的機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰?！?/p>

由于服務(wù)市場缺乏行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，存在機(jī)構(gòu)間的惡性競爭及“搶人”的情況，對服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，失能老人可以自由地與其解除服務(wù)協(xié)議，因此那些能夠提供更多服務(wù)項(xiàng)目的機(jī)構(gòu)有機(jī)會“吸引”到更多的“客戶”，即使這一行為本身屬于“騙?！?。一些新成立的小型機(jī)構(gòu)以向失能老人提供“家政服務(wù)”等內(nèi)容為由，吸引老年人與其簽約，而其他機(jī)構(gòu)迫于經(jīng)營壓力，只能任由“解約”或提供服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)外項(xiàng)目。服務(wù)行業(yè)的無序競爭助長了參保人的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，鑒于長期護(hù)理服務(wù)的長周期特征，將造成基金支出的無效率增長，不利于制度可持續(xù)發(fā)展。

值得指出的是，雖然這些行為由服務(wù)機(jī)構(gòu)做出，但問題的根源在于輕度失能老人對家政服務(wù)的期望，在于評估機(jī)構(gòu)未能客觀真實(shí)地篩選出具有長期護(hù)理需求而非家政服務(wù)需求的人群。而后才是由于服務(wù)行業(yè)缺乏管理標(biāo)準(zhǔn)，重資質(zhì)審批、輕經(jīng)營管理，出現(xiàn)服務(wù)機(jī)構(gòu)間的惡性競爭，損害保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利益。

三、化解長護(hù)險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的對策

上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為服務(wù)機(jī)構(gòu)的間接誘導(dǎo)需求，及以申請人，特別是輕度失能老人道德風(fēng)險(xiǎn)為代表的需方道德風(fēng)險(xiǎn)?；谄湫纬蓹C(jī)制，提出化解道德風(fēng)險(xiǎn)的對策建議。

1.實(shí)現(xiàn)評估主體與資格判定主體的分離

服務(wù)機(jī)構(gòu)的間接誘導(dǎo)需求與評估機(jī)構(gòu)密切相關(guān)，作為長護(hù)險(xiǎn)的“守門人”，評估結(jié)論是否客觀影響到申請人需求能否滿足和基金支出情況，當(dāng)評估機(jī)構(gòu)與服務(wù)機(jī)構(gòu)存在利益關(guān)聯(lián)且有效監(jiān)管缺位時(shí)，就有出現(xiàn)間接誘導(dǎo)需求的風(fēng)險(xiǎn)。因此為減少服務(wù)機(jī)構(gòu)的間接誘導(dǎo)需求，需要切斷與評估機(jī)構(gòu)間的利益關(guān)系，采用獨(dú)立的第三方評估，實(shí)現(xiàn)評估主體與最終資格判定主體的分離。如德國長護(hù)險(xiǎn)由參保人向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請，而后由第三方評估機(jī)構(gòu)健康保險(xiǎn)醫(yī)事鑒定服務(wù)處(MDK)對參保人的失能水平進(jìn)行評估，具體的內(nèi)容包括護(hù)理等級鑒定、擬定護(hù)理計(jì)劃書和進(jìn)行護(hù)理安全審核，將護(hù)理等級鑒定結(jié)果和擬定的護(hù)理計(jì)劃書交由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行二次判定，判定合格后由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定個(gè)案管理設(shè)計(jì)書，決定是采用居家護(hù)理或機(jī)構(gòu)護(hù)理。

2.推進(jìn)漸進(jìn)評估并與失能等級掛鉤

在失能評估工具和技術(shù)支持既定的情況下，為避免缺乏靈活性的評估結(jié)果為申請人道德風(fēng)險(xiǎn)提供空間，可通過“漸進(jìn)評估”來化解參保人道德風(fēng)險(xiǎn)?！皾u進(jìn)評估”通過縮短評估結(jié)論有效期限，并將其與失能等級掛鉤，在考慮評估成本的基礎(chǔ)上為其賦予更多的靈活性。在實(shí)踐中，可以將失能評估結(jié)論有效期規(guī)定為6個(gè)月，對重度失能人員可以適當(dāng)延長結(jié)論有效期，避免過于頻繁的評估導(dǎo)致的成本不經(jīng)濟(jì)。這種漸進(jìn)評估的方法既有利于根據(jù)申請人的身體狀況調(diào)整護(hù)理等級，又可以防止申請人的道德風(fēng)險(xiǎn)。

3.完善長期護(hù)理服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對供需雙方的監(jiān)管

服務(wù)市場缺乏行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)構(gòu)間惡性競爭引發(fā)“搶人”，助推了參保人道德風(fēng)險(xiǎn)行為，這也是試點(diǎn)階段出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)的主要環(huán)節(jié)，應(yīng)通過完善行業(yè)管理，規(guī)范競爭行為。試點(diǎn)中將服務(wù)行業(yè)的管理集中于資質(zhì)審批無法避免機(jī)構(gòu)間不正當(dāng)競爭，為參保人道德風(fēng)險(xiǎn)行為提供空間，因此應(yīng)轉(zhuǎn)變行業(yè)管理中“重審批，輕經(jīng)營”的現(xiàn)象，制定服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范行業(yè)秩序，除民政局和衛(wèi)健委對申請資質(zhì)、人員素質(zhì)等管理審批外，醫(yī)保局可通過支付手段、協(xié)議管理的方式約束服務(wù)機(jī)構(gòu)的不合理行為，如取消擅自擴(kuò)展服務(wù)項(xiàng)目的機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格。

4.弱化“福利性”，回歸制度保險(xiǎn)屬性

“福利性”凸顯強(qiáng)化了申請人道德風(fēng)險(xiǎn)動機(jī)，同時(shí)導(dǎo)致評估機(jī)構(gòu)缺乏確保評估結(jié)論真實(shí)客觀的激勵。因此應(yīng)弱化“福利性”，回歸長護(hù)險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)屬性，在制度上明確評估機(jī)構(gòu)的角色，減少評估環(huán)節(jié)的民生矛盾，確保評估結(jié)論的客觀真實(shí)。盡快改變試點(diǎn)初期強(qiáng)調(diào)權(quán)利，弱化義務(wù)的取向，落實(shí)獨(dú)立籌資，并適度提高服務(wù)費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。對于不符合長護(hù)險(xiǎn)給付條件的申請人，長護(hù)險(xiǎn)基金不再支付評估產(chǎn)生的費(fèi)用，全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)，逐步扭轉(zhuǎn)長護(hù)險(xiǎn)在試點(diǎn)初期留下的“福利”印象。

四、結(jié) 語

信息不對稱引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)關(guān)乎長護(hù)險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)主體的不同可將其分為需方道德風(fēng)險(xiǎn)和供方道德風(fēng)險(xiǎn)兩類，當(dāng)把評估機(jī)構(gòu)納入分析時(shí)可將供方道德風(fēng)險(xiǎn)類型進(jìn)一步劃分為直接道德風(fēng)險(xiǎn)和間接道德風(fēng)險(xiǎn)，其中，服務(wù)機(jī)構(gòu)間接誘導(dǎo)需求與需方道德風(fēng)險(xiǎn)是上海市長護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的主要類型。探究其形成機(jī)制發(fā)現(xiàn)，微觀層面源于評估機(jī)構(gòu)獨(dú)立性不足、評估結(jié)論失準(zhǔn)、無法實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量有效監(jiān)管；宏觀層面則是制度性質(zhì)定位模糊、缺乏行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)保險(xiǎn)屬性、完善評估環(huán)節(jié)、規(guī)范服務(wù)市場管理是試點(diǎn)時(shí)期長護(hù)險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的化解方案，通過化解道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而減少長護(hù)險(xiǎn)基金不合理支出，間接減少了長護(hù)險(xiǎn)籌資壓力，有利于制度定型與完善。