在靜脈用藥調(diào)配中心中臨床護(hù)理工作安全管理的探討與研究

張麗庚，鐘欣利，李正蘭

(廣西貴港市人民醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，廣西 貴港 537100)

0 引言

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)主要負(fù)責(zé)抗生素、全靜脈營養(yǎng)、細(xì)胞毒性等藥物混合調(diào)配，為臨床提供優(yōu)質(zhì)藥物的場所，其調(diào)配符合國際標(biāo)準(zhǔn)，并有專門培訓(xùn)的護(hù)理人員嚴(yán)格依照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行藥物配置，可為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的靜脈藥物[1]。藥品的安全使用關(guān)系到病人的生命健康，保證靜脈輸液藥物的安全是PIVAS工作人員的職責(zé)。PIVAS工作環(huán)節(jié)多、流程復(fù)雜，做好各個環(huán)節(jié)的管理，建立符合自身特色的安全管理體系，既是保證PIVAS運(yùn)營的基礎(chǔ)，也是減少不良事件發(fā)生的有效手段。本研究對我院PIVAS在2019年7月至2020年6月發(fā)生的不良事件的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，分析探討在PIVAS中臨床護(hù)理工作的安全管理，為臨床實(shí)踐提供有效的依據(jù)?，F(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

回顧性分析本院PIVAS在2019年7月至2020年6月的工作量中，共完成171.09萬袋輸液的配置。并對其中存在的不良事件進(jìn)行分類記錄上報(bào)。以2020年1月我院實(shí)施臨床護(hù)理工作改進(jìn)安全管理后作為分界點(diǎn)，選取2019年7月至2019年12月作為我院實(shí)施臨床護(hù)理工作初級安全管理階段，記為對照階段；2020年1月至2020年6月作為我院實(shí)施臨床護(hù)理工作改進(jìn)的安全管理階段，記為研究階段。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較實(shí)施初級安全管理階段和實(shí)施改進(jìn)安全管理階段，兩個階段的不良事件發(fā)生率：研究階段的不良事件發(fā)生率為是0.056%，對照階段的不良事件發(fā)生率為0.131%，對照階段的不良事件發(fā)生率明顯高于研究階段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具體如下表1。

表1 兩個階段的不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 本研究結(jié)果顯示，PIVAS護(hù)理工作中常見的不良事件有以下幾類：

貼簽差錯：(1)護(hù)理人員在手工貼異形瓶輸液標(biāo)簽時工作比較單一，而且工作量大，容易以慣性思維去貼簽，沒有認(rèn)真核對溶媒，容易出現(xiàn)貼錯溶媒標(biāo)簽。(2)使用貼簽機(jī)貼簽時護(hù)理人員責(zé)任心不夠強(qiáng)，未核對所放置溶媒與貼簽機(jī)所選的溶媒是否一致，出現(xiàn)貼錯溶媒。(3)使用貼簽機(jī)在更換標(biāo)簽紙或色帶時，執(zhí)行者沒有把換簽前和換簽后的所貼標(biāo)簽的標(biāo)簽號序數(shù)核查是否連貫，這時容易出現(xiàn)漏貼或重復(fù)貼簽。(4)貼簽結(jié)束后未檢查滾動帶上有無遺留有已貼溶媒，造成漏簽。

擺藥差錯：常見問題主要包括藥品少擺、多擺、漏擺、擺錯藥等。例如藥品外包裝或藥品名稱相似、“一品雙規(guī)”的藥品，當(dāng)擺藥人員不能按規(guī)章制度仔細(xì)、認(rèn)真工作時，僅憑記憶位置很容易擺錯藥品造成差錯的發(fā)生[2]。

輸液配置差錯：護(hù)理人員要在規(guī)定時間內(nèi)完成一定數(shù)量的輸液配置，需注意力高度集中，而大腦又在超負(fù)荷及各種機(jī)器污染噪聲的影響下，容易使護(hù)理人員注意力分散，導(dǎo)致輸液配置差錯[3]。主要表現(xiàn)形式為：(1)在非整支藥品的配置中出現(xiàn)的問題，如多加、少加、誤加、漏加、重復(fù)加入藥品，導(dǎo)致藥品配置不準(zhǔn)確[4]。(2)在非整袋溶媒(如醫(yī)囑使用5%葡萄糖注射液30mL，而接近此方溶媒規(guī)格只有5%葡萄糖注射液50mL)中，護(hù)理人員在配置時沒有認(rèn)真查對輸液標(biāo)貼上醫(yī)囑的實(shí)際用量，就會出現(xiàn)漏抽、多抽、少抽溶媒的現(xiàn)象，導(dǎo)致溶媒量不準(zhǔn)確。(3)同種藥品不同規(guī)格的藥品擺錯，配置時存在慣性思維沒有認(rèn)真查對導(dǎo)致配錯藥物。(4)不同藥品規(guī)格相同的藥品配錯，例如外包裝相似的頭孢他啶0.5g與頭孢唑林0.5g混淆配錯。

停醫(yī)囑配置：護(hù)理人員在加藥前需要利用掃描槍對輸液標(biāo)簽上的二維碼進(jìn)行掃描，待確保無誤之后方可配置。但部分護(hù)理人員一味追求速度，對輸液標(biāo)簽上的二維碼進(jìn)行掃描后，沒有出現(xiàn)掃描結(jié)果就直接掃描下一方輸液，導(dǎo)致部分停醫(yī)囑的輸液不能識別而繼續(xù)配置，造成輸液的浪費(fèi)。

打包差錯異形瓶的溶媒需要人工分科室，當(dāng)液體量大時，有部分液體也需要用人工分科室，在查對不嚴(yán)格時存在科室液體混放及藥品送錯科室的隱患。

3.2 實(shí)施臨床護(hù)理工作改進(jìn)安全管理措施

全員規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括藥品藥理機(jī)制、用法用量、藥品配伍、無菌技術(shù)操作、臨床靜脈輸液原則、化療藥物給藥方案、TPN等營養(yǎng)液配置及輸注要求、質(zhì)量管理工具應(yīng)用、院內(nèi)感染知識監(jiān)測等，不斷提高員工綜合素質(zhì)[5]。PIVAS人員要做到“業(yè)務(wù)要精，責(zé)任要強(qiáng)，工作要勤，操作要細(xì)，物要整潔，人要精神”，同時須具備卓越服務(wù)素質(zhì)，包括溝通素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、學(xué)習(xí)素質(zhì)、細(xì)節(jié)素質(zhì)、獻(xiàn)身素質(zhì)[6]。

成立質(zhì)量控制管理小組，由科主任、護(hù)士長任負(fù)責(zé)人，選有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的人員組成質(zhì)量控制管理小組，制訂質(zhì)量控制管理目標(biāo)與計(jì)劃，定期開展質(zhì)量監(jiān)控。從“人、機(jī)、料、法、測(測量)、環(huán)(環(huán)境)[7]”方面入手，分別實(shí)施干預(yù)措施，監(jiān)督違規(guī)操作。對存在問題進(jìn)行分析討論后實(shí)施干預(yù)措施。發(fā)現(xiàn)不良事件及時上報(bào)，提高科室全體成員的質(zhì)量意識和風(fēng)險(xiǎn)意識，減少不良事件的發(fā)生。

優(yōu)化科內(nèi)護(hù)理績效考核，制定績效考核指標(biāo)，包括工作量、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。比如根據(jù)藥物配置難度設(shè)置相應(yīng)的分值，實(shí)行按工作量進(jìn)行考核和對出現(xiàn)差錯按和發(fā)現(xiàn)差錯相關(guān)制度進(jìn)行處罰和獎勵。從而對各職位工作人員進(jìn)行全面客觀評估，提高工作人員積極性，提高工作效率。

優(yōu)化科室電腦系統(tǒng)，在兩種不同的液體之間，留一張顯示“大輸液切換”字樣的輸液標(biāo)簽，以便提示此種溶媒已結(jié)束，這樣可以避免以慣性思維貼輸液標(biāo)簽導(dǎo)致的貼簽差錯。在換標(biāo)簽紙和色帶時，貼簽者和打印標(biāo)簽者務(wù)必檢查更換色帶和標(biāo)簽紙前后標(biāo)簽號序數(shù)的連貫。貼簽者要加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真負(fù)責(zé)核對溶媒的各項(xiàng)內(nèi)容，每放置一袋溶媒在滾動帶應(yīng)該核對貼簽機(jī)所選溶媒是否一致，每更換溶媒時應(yīng)告知核對者仔細(xì)檢查更換溶媒第一袋是否與輸液標(biāo)簽相符。貼簽結(jié)束后再次檢查貼簽機(jī)的滾動帶是否遺留有溶媒，以免漏簽。藥師審核醫(yī)囑后，應(yīng)打印藥品匯總單及異形瓶輸液標(biāo)簽，工作人員將按主藥進(jìn)行貼輸液標(biāo)簽，并按照用藥批次分籃，標(biāo)簽分類等進(jìn)行擺藥。擺藥時需再次核對患者用藥信息，此環(huán)節(jié)應(yīng)以數(shù)量無誤為原則，如發(fā)現(xiàn)有多出或缺少藥品時，要及時查找核對是否有擺錯、漏擺、漏簽等現(xiàn)象。每結(jié)束一批貼簽，必須清理干凈擺藥場所，才能進(jìn)行下一批貼簽工作，可以避免批次混淆，及時發(fā)現(xiàn)擺藥差錯，從而降低用藥不良事件。

優(yōu)化調(diào)配管理：調(diào)配模式由一對一輔助模式轉(zhuǎn)變?yōu)閱稳四Ｊ?，利于調(diào)配人員集中精力，責(zé)任心更強(qiáng)，出現(xiàn)差錯時更好追究個人責(zé)任。掃描輸液卡的二維碼由原來專人崗位，轉(zhuǎn)變?yōu)檎{(diào)配人員掃描一籃溶媒調(diào)配一籃。調(diào)配后的藥水由原來一籃裝十袋溶媒和空安瓿一起放，轉(zhuǎn)變?yōu)槊看苊胶涂瞻碴硢为?dú)用籃子放在專用小治療車上，更有利于藥師查對，及時發(fā)現(xiàn)差錯及時更正。優(yōu)化前，每人日均配置量約125袋，優(yōu)化后每人日均調(diào)配量約148袋，配置時間縮短，配置效率提高，調(diào)配差錯減少，人力資源利用率提高[8]。在配置非整支藥品或非整袋溶媒時，禁止護(hù)理人員配置過程中聊天、開小差，應(yīng)認(rèn)真核對藥品和溶媒用量以及剩余量后，按實(shí)際量配置，配置后在輸液標(biāo)簽上相應(yīng)的藥品再次用筆打鉤確認(rèn)，避免配錯。同種藥品不同規(guī)格和不同藥品規(guī)格相同這兩類藥不能放在同一輛治療車上，可以避免藥品混淆而出現(xiàn)輸液配置差錯。

護(hù)理人員要提前上班、提前進(jìn)入調(diào)配倉做好充分的準(zhǔn)備，利用掃描槍對輸液標(biāo)簽上的二維碼掃描時不能片面追求速度，要確認(rèn)出現(xiàn)掃描結(jié)果后才可以掃描下一方輸液。掃描發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑停用時，要立即把此方輸液和主藥拿出，并在輸液標(biāo)簽上打叉，表示此液體已停用，然后將其統(tǒng)一放入停囑箱里。以免繼續(xù)調(diào)配造成藥物浪費(fèi)。

打包人員要認(rèn)真核對科室名稱、液體的數(shù)量；成品輸液放入各病區(qū)塑料箱之前，再次雙人核對科室名稱及液體數(shù)量，無誤后再把液體裝箱，避免科室液體混放及藥品送錯科室。

本次探討實(shí)驗(yàn)將對照階段和研究階段兩個階段的情況進(jìn)行對比，數(shù)據(jù)顯示：經(jīng)過實(shí)施臨床護(hù)理工作改進(jìn)安全管理后，研究階段的不良事件發(fā)生率明顯低于對照階段，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，實(shí)施臨床護(hù)理工作改進(jìn)安全管理之后，PIVAS的不良事件發(fā)生率明顯降低，值得在臨床上推廣。