閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)在后踝骨骨折中的應(yīng)用效果

詹柱享，梁 周，黃志雄，李 軍

（茂名市中醫(yī)院骨一科，廣東 茂名 525099）

后踝骨骨折主要由踝關(guān)節(jié)劇烈扭傷所引起，在踝關(guān)節(jié)骨折中較為常見。后踝骨關(guān)節(jié)連接著腓骨、脛骨遠(yuǎn)端，一旦發(fā)生骨折，易致人體失去骨性結(jié)構(gòu)的支持，出現(xiàn)后踝骨關(guān)節(jié)脫位，因此其治療原則為精準(zhǔn)固定、復(fù)位骨折端。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)為臨床常用術(shù)式，可解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定，療效顯著，但切口較大，易感染，可致切口愈合延遲[1]。閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)是一種可用于治療外踝骨折的微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、固定可靠、愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[2]，但目前其在治療后踝骨骨折方面的研究較少。鑒于此，本研究針對86例后踝骨骨折患者展開研究，旨在探討閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)對后踝骨骨折患者踝關(guān)節(jié)功能的影響與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將茂名市中醫(yī)院2017年6月至2019年6月收治的86例后踝骨骨折患者分為對照組和觀察組，各43例。對照組患者中男性22例，女性21例；年齡24～58歲，平均（41.60±4.70）歲；左側(cè)骨折20例，右側(cè)骨折23例。觀察組患者中男性23例，女性20例；年齡22～59歲，平均（41.57±4.63）歲；左側(cè)骨折21例，右側(cè)骨折22例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)足部X線、踝關(guān)節(jié)X線及足踝CT平掃三維重建，確診為后踝骨骨折者；單側(cè)閉合性骨折者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴骨質(zhì)疏松癥者；病理性骨折或陳舊性骨折者；嚴(yán)重肝、腎功能不全，凝血功能異常，精神障礙者等。茂名市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已經(jīng)審核批準(zhǔn)此研究，且患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者接受切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，常規(guī)麻醉，取側(cè)臥位，裝止血帶（大腿近段），常規(guī)消毒鋪巾，取外側(cè)后側(cè)常規(guī)“L”型切口，鈍性分離皮下組織，向上翻開皮瓣，暴露骨折部位，復(fù)位，置入鎖定鋼板固定，沖洗，視骨折復(fù)位情況置入植骨材料，檢查見骨折對位、螺釘位置長度滿意后，放置引流管，常規(guī)加壓，包扎，術(shù)畢。觀察組患者接受閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，常規(guī)麻醉、消毒鋪巾，取側(cè)臥位，跟骨結(jié)節(jié)上方作0.5 cm切口，C型臂透視下于跟骨上方選合適進(jìn)針點，將4.0 mm斯氏針置入骨折塊內(nèi)，向上撬拔骨折塊，多次復(fù)位至骨高度基本恢復(fù)，使后關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)Bohler角、Gissane角，糾正跟骨橫徑增寬、視骨折塊大小及位置垂直骨折面，由前或后置入合適長度空心拉力螺釘導(dǎo)針，透視骨折復(fù)位滿意后，沿導(dǎo)針置入適當(dāng)長度的空心螺釘，視骨折復(fù)位情況置入植骨材料，常規(guī)加壓包扎，術(shù)畢。所有患者術(shù)后抬高患肢，常規(guī)預(yù)防感染，進(jìn)行足部功能恢復(fù)鍛煉，接受相同模式鎮(zhèn)痛等，并隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)。對兩組患者術(shù)中出血量，骨痂形成時間、骨折愈合時間及住院的時間進(jìn)行比較。②踝關(guān)節(jié)功能。對兩組患者術(shù)后3、6個月及術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行比較，以踝關(guān)節(jié)評分（Kofoed）[4]評估兩組患者踝關(guān)節(jié)功能，包括活動度、功能、疼痛度，分值為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，表明踝關(guān)節(jié)功能越好。③術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥。比較兩組患者術(shù)后1年內(nèi)皮緣壞死，創(chuàng)口裂開、感染，神經(jīng)損傷的發(fā)生情況。④分析典型病例手術(shù)前后影像學(xué)圖片特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗；多時間點計量資料行重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 與對照組比，觀察組患者術(shù)中出血量減少，骨痂形成時間、骨折愈合時間及住院時間均縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(?±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(?±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL)骨痂形成時間(周)骨折愈合時間(周)住院時間(d)對照組 43 59.15±4.85 10.26±3.34 19.66±5.19 14.86±2.84觀察組 43 20.26±3.64 6.38±1.96 13.25±3.44 10.17±1.75 t值 42.055 6.570 6.751 9.219 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 踝關(guān)節(jié)功能 術(shù)后3、6個月及術(shù)后1年，兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評分均呈升高趨勢，且各時間點觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評分比較(?±s, 分)

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評分比較(?±s, 分)

注：與術(shù)后3個月比，*P ＜ 0.05；與術(shù)后6個月比，#P ＜ 0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后1年對照組 43 70.35±3.17 84.42±0.51*89.46±3.25*#觀察組 43 75.33±4.04 88.17±3.69*96.04±2.44*#t值 6.359 6.601 10.617 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥 觀察組患者術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 典型病例 患者黎某，男性，52歲，摘荔枝時不慎從樹上摔下致后踝骨折，腳踝術(shù)前正位、側(cè)位DR片分別見圖1-A、圖1-B，提示后踝骨折分離（Haraguchi Ⅰ型骨折）；患者入院后，接受閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，經(jīng)撬撥復(fù)位后螺釘由前向后固定骨折塊，腳踝術(shù)后1個月復(fù)查正位、側(cè)位DR片分別見圖1-C、圖1-D，提示骨折復(fù)位內(nèi)固定無松動。見圖1。

圖1 典型病例手術(shù)前后影像學(xué)特征

3 討論

后踝骨骨折發(fā)病率高，致傷原因多為腳扭傷，而踝骨是骨骼結(jié)合點，后踝骨骨折發(fā)病后可致機(jī)體失去骨性結(jié)構(gòu)支持，嚴(yán)重影響患者踝關(guān)節(jié)功能。現(xiàn)臨床均以手術(shù)對后踝骨骨折進(jìn)行治療，但可選擇的術(shù)式諸多，尚無統(tǒng)一定論。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可充分暴露骨折端并復(fù)位，促進(jìn)跟骨形態(tài)恢復(fù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，完成解剖復(fù)位，但易造成足部血運(yùn)損傷，使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[5-6]。

閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間較短、損傷更小、術(shù)中固定牢靠，可在透視下評估后關(guān)節(jié)面復(fù)位、B?hler角恢復(fù)情況，有效避免骨折復(fù)位丟失，較好地恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)，同時可有效降低術(shù)后皮緣壞死，創(chuàng)口裂開、感染，神經(jīng)損傷的發(fā)生[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量較對照組減少；骨痂形成時間、骨折愈合時間及住院時間較對照組縮短；觀察組患者術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組降低，提示閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)損傷小，能夠縮短骨痂形成、骨折愈合及住院時間，降低出血量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高。閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)可減輕術(shù)中對骨膜的影響，降低對機(jī)體和皮膚的破壞程度，促使骨折部位康復(fù)速度加快，提高患者傷口的愈合率，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，從而提升術(shù)后行走能力，改善預(yù)后[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6個月、術(shù)后1年，觀察組患者踝關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，提示閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)損傷小，可有效改善后踝骨骨折患者踝關(guān)節(jié)功能，改善預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)。

綜上，閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)損傷小，能夠縮短骨痂形成時間、骨折愈合時間及住院時間，降低出血量，同時可有效改善后踝骨骨折患者踝關(guān)節(jié)功能，安全有效，值得臨床進(jìn)一步研究推廣應(yīng)用。