喉罩下七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床麻醉效果

江小榮，沈永華，楊 娟

（鹽城大豐友義醫(yī)院麻醉科，江蘇 鹽城 224100）

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)屬于臨床較為常見的一種微創(chuàng)治療措施，盡管腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者傷害小，但術(shù)前仍需配合麻醉處理，避免術(shù)中患者產(chǎn)生較大應(yīng)激反應(yīng)，而不同的麻醉藥物效果存在差異，選擇合理麻醉方案至關(guān)重要。異氟烷和芬太尼聯(lián)合使用具有良好的臨床麻醉效果，但前者在蘇醒期的躁動(dòng)概率相對(duì)較高，后者在實(shí)際使用時(shí)對(duì)呼吸具有抑制作用[1]。瑞芬太尼是一種阿片類受體激動(dòng)劑，具有藥效迅速、非器官依賴性、代謝快、可控性強(qiáng)的特點(diǎn)；七氟烷是一種吸入性麻醉藥，藥物性質(zhì)穩(wěn)定，不易被人體組織與血液吸收，更易控制患者的麻醉深度，且該藥物不對(duì)患者的呼吸道產(chǎn)生刺激，有利于麻醉的進(jìn)行[2]?；诖?，本文旨在探討喉罩下七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1至12月于鹽城大豐友義醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療的80例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組患者中男性22例，女性18例；年齡33～75歲，平均（49.15±1.13）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)28例；Ⅱ級(jí)12例。觀察組患者中男性21例，女性19例；年齡34～76歲，平均（49.16±1.14）歲；ASA麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例；Ⅱ級(jí)13例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；無藥物濫用史者；無腹部手術(shù)史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究所用麻醉藥物過敏者；伴有其他心肺腦肝腎等嚴(yán)重疾病者；意識(shí)障礙者等。患者及家屬均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 叮囑患者術(shù)前12 h禁食、8 h禁飲，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)盡量排空胃腸道和膀胱，如感覺有胃腸道不適感者可飲用適量溫水?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，開放靜脈通道。同時(shí)開展心電圖、血氧飽和度、血壓、心率等指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測(cè)，確定所有指標(biāo)均處于穩(wěn)定狀態(tài)后，經(jīng)由靜脈通路給予鹽酸戊乙奎醚注射液（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格：1 mL∶1 mg）0.5 mg，10 min后行麻醉誘導(dǎo)。對(duì)照組患者術(shù)中采用異氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020267，規(guī)格：100 mL/瓶）聯(lián)合枸櫞酸芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg（按C22H28N2O計(jì)）]麻醉方案，以氣管插管麻醉方式，異氟烷用量6 mg/（kg·h），枸櫞酸芬太尼注射液用量0.2 μg/（kg·min）。觀察組患者則采用吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 mL/支）聯(lián)合注射用鹽酸瑞芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg（按C20H28N2O5計(jì)）]）麻醉方案，術(shù)中麻醉維持給予1.0%～3.0%濃度的七氟烷吸入麻醉，瑞芬太尼用量0.2 μg/（kg·min），以喉罩麻醉方式進(jìn)行麻醉。兩組患者在手術(shù)過程中需根據(jù)實(shí)際情況使用適量注射用維庫溴銨（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063411，規(guī)格：4 mg/支），以保持肌肉松弛狀態(tài)，且均在手術(shù)結(jié)束前5 min停止麻醉，待患者有自主呼吸時(shí)經(jīng)靜脈注射甲硫酸新斯的明注射液（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41022269，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）、硫酸阿托品注射液（萬邦德制藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13022141，規(guī)格：2 mL∶1 mg），劑量分別為0.02 mg/kg體質(zhì)量、0.01 mg/kg體質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的麻醉效果。參照主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）[5]進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)為患者肌肉處于松弛狀態(tài)，無痛感表現(xiàn)；良為患者肌肉有輕度緊張感，牽拉后患者有不適表現(xiàn)；差為患者肌肉過度緊張，牽拉后有明顯反應(yīng)。麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者麻醉前（T0）、麻醉誘導(dǎo)5 min后（T1）、建立氣腹后5 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2），利用監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄。③比較兩組患者麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別使用[例(%)]與(±s)表示，分別行χ2與t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 觀察組患者的麻醉優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[例(%)]

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平 從T0～T3時(shí)兩組患者HR、SpO2水平均先降低后升高，且T1～T3時(shí)觀察組顯著高于對(duì)照組；從T0～T3時(shí)，兩組患者M(jìn)AP水平先降低后升高再降低，且T1時(shí)觀察組顯著高于對(duì)照組，T2、T3時(shí)觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(?±s)

注：與 T0比，*P ＜ 0.05；與 T1比，#P ＜ 0.05；與 T2比，△P ＜ 0.05。HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min)MAP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對(duì)照組 40 77.16±3.21 56.13±2.98* 58.06±2.91*# 63.95±3.12*#△ 70.49±3.95 57.79±4.13* 76.39±5.33*# 73.05±6.76*#△觀察組 40 77.15±3.22 60.62±2.95* 63.97±2.94*# 70.72±3.15*#△ 70.47±3.96 59.95±4.11* 70.06±5.39# 69.22±6.98#t值 0.014 6.772 9.036 9.657 0.023 2.345 5.281 2.493 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù)SpO2(%)T0 T1 T2 T3對(duì)照組 40 99.24±0.45 95.25±1.03* 95.31±1.06* 97.21±1.01*#△觀察組 40 99.23±0.47 98.17±1.02* 98.39±1.05* 99.02±0.05#△t值 0.097 12.740 13.056 11.320 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

在腹腔鏡手術(shù)中，人工氣腹或術(shù)中體位變化等因素均可對(duì)患者造成不良的生理刺激，因此，保持良好的鎮(zhèn)痛麻醉是保障腹腔鏡手術(shù)效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6]。異氟烷適用于各種手術(shù)的麻醉，麻醉效果好，但對(duì)呼吸道略有刺激性，深麻醉可抑制循環(huán)和呼吸，誘導(dǎo)期可出現(xiàn)咳嗽、屏氣，蘇醒期躁動(dòng)概率和程度均相對(duì)較高，且醫(yī)療成本更高；芬太尼被廣泛應(yīng)用于各種疼痛、手術(shù)過程及手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，是強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，但對(duì)呼吸有抑制作用，需要借助納洛酮類藥物來緩解[7]。

瑞芬太尼能夠有效抑制人體神經(jīng)系統(tǒng)功能，且對(duì)循環(huán)系統(tǒng)功能的影響不明顯，該藥物在進(jìn)入人體后短時(shí)間內(nèi)便可發(fā)揮作用，然而由于人體對(duì)該藥的代謝速度較快，因此其藥效可在短時(shí)間內(nèi)消失，為了維持麻醉作用需要連續(xù)給藥，但瑞芬太尼連續(xù)給藥4 h后不會(huì)在細(xì)胞內(nèi)形成蓄積效應(yīng)[8]。七氟烷屬于吸入性麻醉藥物之一，在臨床使用時(shí)可直接通過面罩給氧的方式進(jìn)入人體，通過上呼吸道黏膜吸收，繼而進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，最終作用于神經(jīng)系統(tǒng)，抑制神經(jīng)中樞的興奮度[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的麻醉優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，表明喉罩下七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼麻醉應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，能夠提高麻醉效果。

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，氣腹帶來的CO2可對(duì)患者的血?dú)庵笜?biāo)造成一定的影響；同時(shí)，麻醉誘導(dǎo)、氣管插管，以及手術(shù)過程均可使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響患者預(yù)后。相比芬太尼，瑞芬太尼不需要其他藥物拮抗藥性，因此手術(shù)過程中為患者注射的藥物總量相對(duì)較少，也能更好控制不良反應(yīng)的發(fā)生。七氟烷在實(shí)際使用時(shí)麻醉誘導(dǎo)速度較快，但本身無刺激性味道，因此進(jìn)入鼻腔或上呼吸道后并不會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，整體麻醉深度可控性較強(qiáng)。臨床將七氟烷與瑞芬太尼聯(lián)合使用可進(jìn)一步穩(wěn)定患者麻醉過程中的血流動(dòng)力學(xué)，從而提升手術(shù)的順利性和安全性，可能是由于瑞芬太尼本身是酯酶溶解類麻醉劑，起效速度和失效速度均相對(duì)較快，且可增加七氟烷的麻醉效果；此外，七氟烷通過人工給氧的方式進(jìn)入人體，首先被上呼吸道吸收，需經(jīng)過肺部代謝后從人體內(nèi)清除，而瑞芬太尼則需要通過腎臟、肝臟代謝清除，兩者之間代謝途徑不重疊，因此并不會(huì)造成明顯的臟器代謝負(fù)擔(dān)[10]。本研究中，觀察組患者HR、MAP、SpO2水平變化程度均顯著小于對(duì)照組，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼，采用喉罩的麻醉方式能夠減少對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，且安全性良好。

綜上，患者接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療時(shí)，采取喉罩下七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，效果顯著，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，且安全性良好，值得臨床應(yīng)用與推廣。