內(nèi)鏡微創(chuàng)治療對梗阻型輕癥急性膽源性胰腺炎患者的治療效果評價

孫佳歡 謝敏 李叢叢 武悅 崔培林

急性膽源性胰腺炎(ABP)是最常見的急性胰腺炎(AP)類型，占AP發(fā)病人數(shù)的50%～70%，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，可能與肥胖和膽結(jié)石的發(fā)病率增加有關(guān)[1]。約80%的ABP患者表現(xiàn)為輕度自限性疾病，約20%的ABP患者臨床病程嚴(yán)重，可導(dǎo)致多器官系統(tǒng)衰竭，死亡率高達(dá)30%[2]。目前非梗阻型輕癥急性膽源性胰腺炎(MABP)的早期治療方式以保守治療為主[3]，而關(guān)于梗阻型MABP的治療選擇仍存在爭議。本研究旨在探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)對梗阻型MABP的治療效果，并探索合理的治療策略。

對象與方法

1.對象：2013年7月～2019年7月我院收治的梗阻型MABP患者58例，其中男32例，女26例，年齡21～85歲，平均年齡(56.32±14.71)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽)》[4]中AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合膽道梗阻的判定標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈血生化提示總膽紅素(TBil)和直接膽紅素水平持續(xù)升高；②影像學(xué)檢查[腹部超聲、計算機斷層掃描(CT)、磁共振胰膽管成像(MRCP)或超聲內(nèi)鏡(EUS)]結(jié)果提示膽總管結(jié)石或膽總管擴張≥1.0 cm；③胃腸減壓無明顯膽汁引出；(3)入院評估符合MABP的判定標(biāo)準(zhǔn)，即未見合并器官功能障礙的證據(jù)，無局部或全身并發(fā)癥；急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)評分<8分；Ranson評分<3分；修正CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)評分<4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已明確診斷為其他病因所致ABP；(2)就診于我院前有外院治療經(jīng)歷；(3)伴急性化膿性膽管炎，入院24 h內(nèi)行急診ERCP；(4)合并其他嚴(yán)重疾病，干擾治療效果評價；(5)妊娠或產(chǎn)褥期；(6)臨床資料不完整。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)保守治療方法：所有患者入院后均給予常規(guī)內(nèi)科保守治療，包括：禁食水、液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、質(zhì)子泵抑制劑抑酸、生長抑素抑酶、營養(yǎng)支持、必要時應(yīng)用抗菌藥物等，密切監(jiān)測病情變化，合并其他系統(tǒng)器官功能不全者應(yīng)及時給予器官支持，病情不穩(wěn)定必要時轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房加強生命監(jiān)護(hù)及治療。

(2)內(nèi)鏡治療方法：術(shù)前完善血常規(guī)、血型、凝血功能、傳染病等實驗室檢查。在保守治療的基礎(chǔ)上，行ERCP治療?；颊咝g(shù)前肌注鹽酸山莨菪堿10 mg、哌替啶50 mg，左側(cè)臥位。尋腔進(jìn)鏡經(jīng)食道、胃至十二指腸降部，調(diào)整鏡身角度，暴露十二指腸乳頭，進(jìn)行逆行性膽道插管，操作成功后緩慢注入碘伏醇造影劑，明確膽道是否存在結(jié)石、狹窄、乳頭旁憩室等。ERCP檢查見結(jié)石則行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)+鼻膽管引流(ENBD)+膽道取石術(shù)，未見結(jié)石則給予EST+ENBD。

(3)觀察指標(biāo)：根據(jù)住院期間治療方式將患者分為保守治療組(26例)和ERCP組(32例)，比較兩組實驗室檢查指標(biāo)及臨床療效指標(biāo)，包括平均住院日、腹痛緩解時間、白細(xì)胞計數(shù)、血淀粉酶、ALT、TBil降至正常的時間、治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié) 果

1.兩組患者臨床資料比較：兩組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。保守治療組有1例患者既往行ERCP治療，ERCP組有1例患者既往行膽囊切除術(shù)+膽總管探查+取石+T管引流術(shù)。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.兩組患者臨床療效指標(biāo)比較：保守治療組的平均住院時間、腹痛緩解時間、實驗室檢查指標(biāo)恢復(fù)時間均明顯長于ERCP組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效指標(biāo)比較(天，

3.兩組患者治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組均無死亡病例，兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。保守治療組中有8例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中麻痹性腸梗阻2例經(jīng)禁食、甘油灌腸后好轉(zhuǎn)，上消化道出血2例經(jīng)禁食、抑酸、保護(hù)胃黏膜治療后痊愈；ERCP組中1例患者反復(fù)嘗試插管未成功，考慮其長期口服抗凝藥物，未繼續(xù)操作，后經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)；ERCP組中有4例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中ERCP術(shù)后膽管炎1例經(jīng)3代頭孢抗感染治療后痊愈，ERCP術(shù)后肺栓塞(PTE)1例經(jīng)抗凝治療后好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

共有22例MABP患者在同次住院期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，其中保守治療組8例，ERCP組14例，術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石者行膽總管切開取石+T管引流。見表3。

表3 兩組患者治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[例，(%)]

討 論

ABP是膽系疾病相關(guān)AP的統(tǒng)稱，作為一種潛在的致死性疾病，其病因多樣，包括膽道結(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲、腫瘤、Oddi括約肌痙攣等器質(zhì)性及功能性病變，以膽石癥最為多見。關(guān)于ABP的發(fā)病機制已有很多學(xué)說和理論，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可膽石移動可能壓迫膽道遠(yuǎn)端與胰管之間的隔膜，導(dǎo)致胰液流出受阻，也可能嵌頓在共同通道(Vater壺腹)，膽汁流至胰管，這兩種因素均可導(dǎo)致胰管壓力增加，進(jìn)而造成胰管損傷，胰蛋白酶原被不適當(dāng)?shù)丶せ?，引起胰腺自身消化，促成AP的發(fā)生[5-7]。

內(nèi)鏡技術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，經(jīng)歷近幾十年的發(fā)展和實踐已成為ABP的早期干預(yù)方式。對于合并急性膽管炎的ABP患者，我們提倡在入院后24 h內(nèi)行ERCP治療[4,8]。此外，確定有無膽道梗阻亦是發(fā)病早期準(zhǔn)確進(jìn)行醫(yī)療決策的關(guān)鍵，胰腺損傷程度(間質(zhì)水腫至壞死)與壺腹梗阻持續(xù)時間相關(guān)，梗阻解除與癥狀緩解相關(guān)，目前MRCP和EUS已被廣泛應(yīng)用于篩查高度可疑的膽總管結(jié)石。

關(guān)于梗阻型MABP的治療方案選擇，國內(nèi)外多項研究尚未有一致結(jié)論。Oria等[9]進(jìn)行的隨機臨床試驗沒有得出早期內(nèi)鏡干預(yù)與保守治療相比更有益的結(jié)論。Burstow等[10]進(jìn)行的Meta分析納入了11項前瞻性隨機對照試驗，結(jié)果顯示，早期接受ERCP+EST治療的MABP患者與采取保守治療方式的患者相比，死亡率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并發(fā)癥有減少趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。李剛等[11]對158例ABP患者進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，與接受保守治療患者比較，在發(fā)病48 h內(nèi)接受內(nèi)鏡治療的患者癥狀緩解和生化指標(biāo)恢復(fù)時間均明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率更低。2013年中國急性胰腺炎指南[12]提出，MABP患者住院期間均可行ERCP治療。本研究未對ERCP治療組明確劃分手術(shù)具體時間，結(jié)果顯示保守治療組實驗室指標(biāo)恢復(fù)時間、平均住院日、腹痛緩解時間均明顯長于ERCP組，兩組患者的治愈率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

有研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)ABP患者的膽石會自行排出至十二指腸，臨床表現(xiàn)為自限性病程[13-14]。ERCP治療是一種侵入性操作，并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%～15.7%[15]，主要包括ERCP術(shù)后胰腺炎、膽管炎、膽囊炎、出血、穿孔、心肺事件等，遠(yuǎn)期影響主要體現(xiàn)在EST后Oddi括約肌的完整性被破壞，括約肌喪失功能導(dǎo)致腸膽反流、胰膽反流及因膽管內(nèi)環(huán)境的改變而再發(fā)膽管結(jié)石等，對年輕患者影響較大，且可能需要重復(fù)ERCP治療處理這些并發(fā)癥。在本研究中，早期行ERCP治療在提升治愈率方面未顯示出明顯優(yōu)勢。在并發(fā)癥方面，保守治療組患者以局部并發(fā)癥為主；ERCP組則以ERCP術(shù)后并發(fā)癥為主，其中1例膽管炎患者術(shù)后高熱，未出現(xiàn)黃疸，給予3代頭孢抗感染治療后痊愈；1例術(shù)后PTE患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，考慮為低危PTE，給予抗凝治療后好轉(zhuǎn)。提示對于梗阻型MABP患者，應(yīng)盡量避免ERCP，減少潛在的手術(shù)并發(fā)癥。然而，MABP多為間質(zhì)水腫性胰腺炎，若膽道梗阻持續(xù)時間較長亦可出現(xiàn)胰腺壞死，使病情向重癥發(fā)展。綜合考慮，我們認(rèn)為梗阻型MABP患者入院后可先給予內(nèi)科保守治療，同時密切監(jiān)測其生命體征、腹部癥狀、生化指標(biāo)等，病情緩解期完善EUS或MRCP檢查評估膽道情況，判斷膽道梗阻是否自行改善，以指導(dǎo)是否進(jìn)一步行ERCP+EST治療，若病情呈進(jìn)展趨勢需及時按重癥患者處理。

預(yù)防ABP復(fù)發(fā)是患者管理中的重要內(nèi)容，ABP首次發(fā)作后采取保守治療的患者發(fā)生復(fù)發(fā)性膽道事件的風(fēng)險為2.5%～63.0%[16-17]。膽囊切除術(shù)是預(yù)防ABP最有效的治療方法，不僅可降低ABP復(fù)發(fā)風(fēng)險至1.0%～1.7%，還可以降低其他相關(guān)疾病的風(fēng)險，如急性膽囊炎、膽管炎和膽總管結(jié)石。目前指南推薦MABP發(fā)作后在同次住院期間即行LC[4]，規(guī)避等待手術(shù)期間復(fù)發(fā)的可能。本研究中，共有22例梗阻型MABP患者在同次住院期間完成LC治療，其中保守治療組8例，ERCP組14例。盡管LC是金標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但對于高齡及有多重合并癥的患者往往有顧慮，隨著預(yù)期壽命的延長和膽石癥發(fā)病率的增加，對高?；颊咧委煼绞竭x擇的猶豫在臨床上越來越常見。Garcia等[18]研究結(jié)果顯示，EST可考慮作為ABP復(fù)發(fā)的預(yù)防手段，因此，臨床醫(yī)生需要針對患者的實際情況對ERCP+EST的獲益和風(fēng)險進(jìn)行權(quán)衡，以期決策最佳治療方案。

綜上，早期使用內(nèi)鏡微創(chuàng)治療可促進(jìn)梗阻型MABP患者的臨床指標(biāo)恢復(fù)，但在減少并發(fā)癥、提升治愈率方面無明顯優(yōu)勢。ABP的早期治療策略一直是學(xué)者爭論和研究的熱點，我們爭取為每一位患者選取最適宜的治療方式，避免不必要的侵入性干預(yù)，目前優(yōu)化治療方案仍依賴于更多大樣本、前瞻性隨機對照試驗來探索。