經(jīng)皮穴位電刺激與婦科術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛藥用量的相關(guān)性研究

駱珊　　黃陸平　　潘媛媛　　羊麗麗　　謝俊杰　　王均爐

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮穴位電刺激與婦科患者術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛藥用量的相關(guān)性研究。 方法 選擇2014年8月至2020年10月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科手術(shù)患者62例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級 Ⅰ～Ⅱ級。術(shù)前采用經(jīng)皮穴位電刺激測定感覺閾和耐受閾。術(shù)中使用舒芬太尼誘導(dǎo)并全憑靜脈維持，術(shù)后使用舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛。分析術(shù)前感覺閾和耐受閾與術(shù)后舒芬太尼用量（S）及舒芬太尼總量（SS）的相關(guān)性。 結(jié)果 47例患者完成本研究并納入統(tǒng)計。感覺閾與術(shù)后 4 h、8 h舒芬太尼用量和術(shù)后舒芬太尼總量不相關(guān)（P>0.05）。感覺閾與術(shù)后12 h、24 h舒芬太尼用量和舒芬太尼總量呈正相關(guān)（P<0.05）。耐受閾與術(shù)后 4 h、8 h、12 h、24 h 舒芬太尼用量及舒芬太尼總量均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），且越接近 24 h相關(guān)系數(shù)越大。 結(jié)論 術(shù)前經(jīng)皮穴位電刺激感覺/耐受閾可以預(yù)測婦科手術(shù)患者術(shù)后疼痛，而耐受閾可能更靈敏。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮穴位電刺激;預(yù)測;術(shù)后鎮(zhèn)痛;婦科手術(shù)

[中圖分類號] R826.24? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）15-0121-04

Correlation study between transcutaneous electrical acupoint stimulation and dosage of narcotic analgesics after gynecological operation

LUO Shan1? ?HUANG Luping1? ?PAN Yuanyuan1? ?YANG Lili2? ?XIE Junjie1? ?WANG Junlu1

1.Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou? ?325000， China; 2.Department of Anesthesiology， the Fifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To explore the correlation study between transcutaneous electrical acupoint stimulation and dosage of narcotic analgesics after gynecological operation. Methods Sixty-two patients who underwent gynecological operation in the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from August 2014 to October 2020 were selected， with American Society of Anesthesiologists class I-II. Transcutaneous electrical acupoint stimulation before operation was used to measure sensation threshold and tolerance threshold. Induction with sufentanil and total intravenous maintenance were used during operation. Controlled intravenous analgesia with sufentanil was used after operation. The correlation of preoperative sensory threshold and tolerance threshold with postoperative sufentanil dosage（S） and total sufentanil dosage（SS） was analyzed. Results Forty-seven patients completed the experiment and were included in the statistics. It was found that there was no correlation between the sensory threshold and the sufentanil dosage 4 and 8 hours after surgery and the total postoperative sufentanil dosage（P>0.05）. The sensory threshold was positively correlated with the sufentanil dosage 12 h and 24 h after surgery and the total postoperative sufentanil dosage（P<0.05）. The tolerance threshold was negatively correlated with the sufentanil dosage 4 h， 8 h， 12 h and 24 h after surgery and the total postoperative sufentanil dosage（P<0.05）， and the closer to 24 h， the greater the correlation coefficient. Conclusion The study indicates that the sensation/tolerance threshold of pre-operative transcutaneous electrical acupoint stimulation can predict postoperative pain in patients undergoing gynecological surgery， and the tolerance threshold may be more sensitive.

[Key words] Transcutaneous electrical acupoint stimulation; Prediction; Postoperative analgesia; Gynecological operation

隨著現(xiàn)代快速康復(fù)理念的發(fā)展，人們對疼痛的認(rèn)識不斷深入，預(yù)防措施也不斷的改善，越來越多的臨床工作者開始重視疼痛這一影響患者預(yù)后的因素[1]。然而，術(shù)后疼痛是一種急性疼痛，盡管目前存在多模式鎮(zhèn)痛，但仍有大部分患者出現(xiàn)中度至重度術(shù)后疼痛[2-3]。術(shù)后疼痛不僅影響患者的康復(fù)，還會引起術(shù)后并發(fā)癥和延長住院時間，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-6]。另外有研究表明，術(shù)后早期急性疼痛是導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛非常重要的預(yù)測因素[7]，術(shù)后疼痛成為患者除外手術(shù)、術(shù)后康復(fù)和術(shù)中疼痛最關(guān)心的問題之一。有研究報道，可能影響術(shù)后疼痛的因素，包括手術(shù)、性別、年齡、術(shù)前焦慮和遺傳因素[8-9]。個人對疼痛的敏感性和耐受性均不相同，對阿片類藥物的反應(yīng)也不同，所以即使患者接受相同的手術(shù)，術(shù)后疼痛也有很大的個體差異[10-12]。

因此，需要尋找預(yù)測術(shù)后疼痛敏感性的有效方法，以準(zhǔn)確指導(dǎo)術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。經(jīng)皮穴位電刺激（Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）已成功用于臨床，能減少圍術(shù)期麻醉藥用量，使血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后惡心嘔吐，降低應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫[13]，圍術(shù)期臟器保護(hù)效應(yīng)已得到證實[14-15]，但經(jīng)皮穴位電刺激作為預(yù)測術(shù)后疼痛的作用較少被文獻(xiàn)報道。故本研究旨在探討經(jīng)皮穴位電刺激感覺閾和耐受閾與婦科手術(shù)術(shù)后舒芬太尼用量的關(guān)系，以判斷TEAS預(yù)測患者對疼痛的耐受情況并指導(dǎo)個體化術(shù)后鎮(zhèn)痛，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。選取2014年8月至2020年10月就診于我院并實施婦科開腹手術(shù)患者62例，年齡30～60歲，體重指數(shù)（BMI）為18～30 kg/m2，手術(shù)方式為開腹子宮肌瘤剝除或全子宮切除（伴或不伴附件切除）;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除有精神病史、酒精或阿片類藥物濫用史、慢性疼痛、慢性非甾體類抗炎藥或上肢神經(jīng)損傷史者，排除惡性腫瘤者[16]。

1.2 方法

麻醉誘導(dǎo)前采用HANS-100B疼痛治療儀（經(jīng)皮穴位電刺激儀）測定患者的感覺閾和耐受閾。感覺閾定義為患者能感覺到電刺激的最小強度，耐受閾定義為患者所能耐受電刺激的最大強度。左右各重復(fù)測定3次，記錄閾值取平均值。研究者預(yù)先告知患者感覺閾和耐受閾值定義，并采用數(shù)字分級評分法（Numerical rating scale，NRS）宣教，教會患者及其家屬使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）。0分代表無痛，10分代表最難忍受的痛苦?；颊呷⊙雠P位，將電極片分別貼于患者雙側(cè)合谷穴和內(nèi)關(guān)穴，給予2/100 Hz的刺激頻率，即2 Hz和100 Hz交替的疏密波，2 Hz和100 Hz各持續(xù)1.5 s，間隔期3 s。電刺激強度從0開始逐漸增加，每次增加1 mA并詢問患者感覺，分別記錄患者雙側(cè)感覺閾和耐受閾。完成閾值測定后可入手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。

患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測包括無創(chuàng)血壓監(jiān)測、心電圖、飽和度和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。所有患者均未術(shù)前用藥。使用30 μg/kg咪達(dá)唑侖、2 mg/kg丙泊酚、0.3 μg/kg舒芬太尼和0.8 mg/kg羅庫溴銨進(jìn)行全麻誘導(dǎo)并完成氣管插管。術(shù)中全憑靜脈[4～12 mg/kg丙泊酚和0.05～0.20 μg/（kg·min）瑞芬太尼]維持。麻醉深度BIS值維持在40～60，根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚維持劑量。術(shù)中調(diào)整瑞芬太尼維持量從而使血壓控制在基礎(chǔ)血壓的±20%。若手術(shù)時間超過2 h追加舒芬太尼（0.1 μg/kg）;若血壓升高（超過基礎(chǔ)值30%）并調(diào)整瑞芬太尼顯效不佳者可酌情追加舒芬太尼（0.1 μg/kg）和（或）使用降壓藥，記錄術(shù)中追加舒芬太尼的用量。若心率<50次/min，靜脈注射阿托品 0.5 mg 升高心率;若心率>120次/min，可使用艾司洛爾降低心率;手術(shù)在關(guān)好腹膜時給予負(fù)荷劑量舒芬太尼0.1 μg/kg術(shù)后鎮(zhèn)痛，昂丹司瓊8 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。手術(shù)結(jié)束立即接上PCIA：背景輸注量0 mL/h，患者自控一次用量為2 mL（即舒芬太尼2 μg），鎖時間隔10 min。鎮(zhèn)痛液配方：100 μg舒芬太尼+100 mL生理鹽水，舒芬太尼1 μg/mL。當(dāng)患者NRS≥4分時，或患者感覺疼痛需要鎮(zhèn)痛時，按壓PCIA。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄感覺閾和耐受閾閾值并取平均值。術(shù)畢4 h、8 h、12 h、24 h NRS評分，舒芬太尼用量S （S：電子靜脈自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)各觀察時間點的舒芬太尼使用量）和舒芬太尼總量SS（SS：誘導(dǎo)及術(shù)中追加舒芬太尼用量和術(shù)后舒芬太尼用量的總和）。采用NRS評分評價患者疼痛程度：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。年齡、身高、體重等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前感覺閾和耐受閾與術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h 舒芬太尼用量S及舒芬太尼總量SS進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

最終有47例患者完成本研究并納入統(tǒng)計。47例患者平均年齡（44.0±4.6）歲，平均體重（59.5±7.5）kg，平均身高（159.0±4.6）cm，平均手術(shù)時間（87±22）min。

2.2 術(shù)后疼痛評分

拔除氣管導(dǎo)管后即刻，術(shù)后 4 h、8 h、12 h、24 h數(shù)字疼痛評分（NRS）分布情況。

2.3 感覺/耐受閾值與術(shù)中及術(shù)后舒芬太尼用量及總量之間的關(guān)系

術(shù)前測定的感覺閾和耐受閾范圍分別為（3.4±0.6）mA及（16.5±4.9）mA。感覺/耐受閾值與術(shù)后舒芬太尼用量及總量之間的關(guān)系。見表2。舒芬太尼的消耗量包括舒芬太尼的術(shù)后劑量（S：靜脈鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼的劑量）和舒芬太尼的總劑量（SS：舒芬太尼的術(shù)中和術(shù)后劑量），感覺閾值分別與舒芬太尼用量和舒芬太尼總量在4 h和8 h不相關(guān)（S4：r=0.020，P=0.891;SS4：r=0.082，P=0.585;S8：r=0.029，P=0.847;SS8：r=0.076，P=0.611）。感覺閾值分別與舒芬太尼用量和舒芬太尼總量在12 h和24 h呈正相關(guān)（P<0.05）;耐受閾值與術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h舒芬太尼用量和舒芬太尼總量呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。

3 討論

本研究術(shù)前未加入其他已知的影響術(shù)后疼痛的參數(shù)，如焦慮、抑郁、慢性疼痛等因素。主要是因為想尋找一種快速簡便的術(shù)后疼痛預(yù)測方法供麻醉醫(yī)師參考，當(dāng)然，為了盡量避免這些干擾因素，選擇患者時選擇了婦科患者，最后入選波動年齡在34～52歲、手術(shù)方式為開腹的子宮肌瘤剝除或全子宮切除（伴或不伴附件切除）。另外排除了惡性腫瘤患者，考慮到惡性腫瘤患者手術(shù)時間相對更長、手術(shù)切口更大、術(shù)前存在的焦慮程度也可能更高，對術(shù)后疼痛影響較大。

本研究結(jié)果顯示，47例患者中術(shù)后4 h、8 h的中、重度疼痛患者占比較高，分析其原因認(rèn)為有以下兩個方面因素。一方面術(shù)中采用鎮(zhèn)痛以瑞芬太尼為主的全憑靜脈麻醉，而瑞芬太尼持續(xù)時間短、半衰期短，對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量無影響，但也增加了中重度疼痛的發(fā)生率。另一方面術(shù)后采用的PCIA背景劑量為0 mL/h，因前期研究中設(shè)置了背景劑量為2 mL/h的PCIA，結(jié)果顯示有部分患者的PCIA按壓次數(shù)為0次，而疼痛評分為輕度疼痛或無痛，考慮是維持的背景劑量超過了患者本身的需要量，不能準(zhǔn)確反映患者真正的舒芬太尼需要量。背景劑量的不足也可能導(dǎo)致術(shù)后4 h和8 h的中、重度疼痛發(fā)生率偏高。針對中、重度疼痛的患者，在PCIA鎖時的10 min內(nèi)額外再追加一次按壓劑量以緩解疼痛，在心電監(jiān)護(hù)的條件下1 h的舒芬太尼用量不超過15 μg以防止呼吸抑制。

文獻(xiàn)報道有多種方法可以預(yù)測術(shù)后疼痛，比較常用的方法有溫度刺激、壓力刺激及電刺激，其中認(rèn)為熱刺激是相對有效的，且使用最多的方法[10，17]，但并沒有一種準(zhǔn)確有效的方法[18]。有文獻(xiàn)報道，痛閾與術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量不相關(guān)，耐痛閾與術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥劑量呈負(fù)相關(guān)[19]。張衛(wèi)等[16]對44例婦科患者的研究結(jié)果顯示，術(shù)前痛閾與術(shù)后24 h舒芬太尼用量不相關(guān)，耐痛閾與術(shù)后24 h舒芬太尼用量呈負(fù)相關(guān)（r=-0.7，P<0.05）。周曉敏等[20]在47例剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦患者中的結(jié)果顯示，術(shù)前痛閾與耐痛閾與術(shù)后舒芬太尼用量之間不相關(guān)（r=0.11，P>0.05;r=0.15，P>0.05）。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前耐受閾與術(shù)后鎮(zhèn)痛藥各時間點用量均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），且越接近術(shù)后24 h相關(guān)系數(shù)越大（-0.332

綜上所述，感覺/耐受閾值與婦科手術(shù)舒芬太尼用量的關(guān)系，旨在預(yù)測患者術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛。TEAS可以作為術(shù)前一種簡單快速的評估方法，有助于預(yù)測術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛需求，感覺閾值和耐受閾值可以預(yù)測術(shù)后疼痛，而耐受閾預(yù)測敏感性更高。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 鐘善瓊，茍菊香，周倩. 甲狀腺病人術(shù)后疼痛的相關(guān)因素分析[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2018，24（11）：866-871.

[2] 韓琦，馮藝. 術(shù)后急、慢性疼痛危險因素研究進(jìn)展[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2020，26（11）：849-853.

[3] Van Ransbeek A，Budilivski A，Spahn DR，et al. Pain assessment discrepancies：A cross-sectional study highlights the amount of underrated pain[J]. Pain Pract，2018， 18（3）：360-367.

[4] Gabriel RA，Swisher MW，Sztain JF，et al. State of the art opioid-sparing strategies for post-operative pain in adult surgical patients[J]. Expert Opinion on Pharmacotherapy，2019，20（8）：949-961.

[5] Chitnis SS，Tang R，Mariano ER. The role of regional analgesia in personalized postoperative pain management [J].Korean Journal of Anesthesiology，2020，73（5）：363-371.

[6] Gan TJ. Poorly controlled postoperative pain：Prevalence，consequences，and prevention[J]. Journal of Pain Research，2017，10：2287-2298.

[7] van Boekel RLM，Warlé MC，Nielen RGC，et al.Relationship between postoperative pain and overall 30-day complications in a broad surgical population：An observational study[J]. Annals of Surgery，2019，269（5）：856-865.

[8] Schnabel A，Yahiaoui-Doktor M，Meissner W， et al.Predicting poor postoperative acute pain outcome in adults：An international，multicentre database analysis of risk factors in 50005 patients [J]. Pain Reports，2020，5（4）：e831.

[9] Yang MMH，Hartley RL，Leung AA，et al. Preoperative predictors of poor acute postoperative pain control：A systematic review and meta-analysis[J]. BMJ Open，2019， 9（4）：e025 091.

[10] Abrishami A，Chan J，Chung F，et al.Preoperative pain sensitivity and its correlation with postoperative pain and analgesic consumption：A qualitative systematic review[J].Anesthesiology，2011，114（2）：445-457.

[11] 鄭育秀，徐志新，呂淞，等. 術(shù)前疼痛敏感度對術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物消耗量的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（35）：3978-3980.

[12] Sng BL，Kwok SC，Mathur D，et al. Comparison of epidural oxycodone and epidural morphine for post-caesarean section analgesia：A randomised controlled trial[J]. Indian Journal of Anaesthesia，2016，60（3）：187-193.

[13] 宋宇龍，宋文英，丁慧，等. 經(jīng)皮穴位電刺激對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者胃腸激素及免疫功能的影響[J]. 中醫(yī)學(xué)報，2020，35（1）：210-214.

[14] Ma D，Han JS，Diao QH，et al. Transcutaneous electrical acupoint stimulation for the treatment of withdrawal syndrome in heroin addicts[J]. Pain medicine （Malden，Mass）， 2015，16（5）：839-848.

[15] 于波，丁玲玲，陸斌，等. 經(jīng)皮穴位電刺激對腹腔鏡手術(shù)全麻患者腦保護(hù)及應(yīng)激作用的研究[J]. 陜西中醫(yī)，2020，41（2）：241-244.

[16] 張衛(wèi)，路輝，闞全程，等. 術(shù)前痛閾和耐痛閾與婦科手術(shù)后芬太尼消耗量的關(guān)系[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2008， 28（9）：776-778.

[17] 吉曉琳，馮藝，何苗，等. 定量感覺溫度測試在預(yù)測胸腔鏡術(shù)后慢性疼痛中的作用[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（7）：472-475.

[18] Sommer M，de Rijke JM，van Kleef M，et al. The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients[J]. European Journal of Anaesthesiology，2008， 25（4）：267-274.

[19] 張立冬.阿片類藥物復(fù)合右美托咪定用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床劑量探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（36）：3-6.

[20] 周曉敏，劉宇琦，羅青妍，等. 術(shù)前痛閾和耐痛閾與剖宮產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼消耗量的關(guān)系[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)，2015（1）：76-79.

（收稿日期：2021-01-14）