經(jīng)鼻飼及胃造瘺對(duì)腦卒中重度吞咽障礙患者吞咽功能、免疫功能及預(yù)后的影響比較

鐘長(zhǎng)揚(yáng)　　胡曉華　　李華銘

[關(guān)鍵詞] 鼻飼;胃造瘺;腦卒中;吞咽功能;免疫功能;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R656.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）15-0093-04

Comparison of effects of nasogastric feeding and gastrostomy on swallowing function， immune function and prognosis of patients with severe dysphagia after stroke

ZHONG Changyang1， 2? ?HU Xiaohua3? ?LI Huaming4

1.Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310053， China; 2.Department of Neurology， Hangzhou Third Hospital， Hangzhou? ?310009， China; 3.Department of Rehabilitation， Hangzhou Hospital of Zhejiang Armed Police Corps， Hangzhou? ?310051， China; 4.Department of Gastroenterology， Hangzhou Third Hospital， Hangzhou? ?310009， China

[Abstract] Objective To explore the effects of nasogastric feeding and gastrostomy on swallowing function， immune function and prognosis of patients with severe dysphagia after stroke. Methods Eighty patients with severe dysphagia after stroke admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 were selected. Patients were grouped using the bloke randomization method. After grouping， the control group and the experimental group had the same number of patients， with 40 patients in each group. The control group were given nasogastric feeding for nutritional support， and the experimental group were given nutritional support with nasogastric feeding and gastrostomy. The swallowing function， immune function and prognosis of the two groups were compared. Results The swallowing function was improved after treatment in both groups. The swallowing function of the experimental group was significantly better than that of the control group（P<0.05）. The levels of TNF-α， hs-CRP， IL-2 and IL-6 were improved after treatment in both groups. The levels of NF-α，hs-CRP， IL-2 and IL-6 in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The incidences of lung infection， hypoproteinemia， gastrointestinal bleeding and electrolyte imbalance in the experimental group were lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion For patients with severe dysphagia after stroke， the application of gastrostomy can effectively provide corresponding enteral nutrition support， promote recovery of swallowing function， and improve immune function and prognosis.

[Key words] Nasogastric feeding; Gastrostomy; Stroke; Swallowing function; Immune function; Prognosis

腦卒中是由于腦血管損傷、腦組織損害，所引起的臨床癥狀，其臨床癥狀發(fā)生后超過(guò)24 h可能致死，是危害人們生命安全的重要疾病之一[1]。腦卒中對(duì)患者能夠造成永久性的神經(jīng)性損傷，患者通常表現(xiàn)為一側(cè)臉部、上肢及下肢無(wú)力，甚至突然昏厥、不省人事，對(duì)于患者的日常生活造成極大影響[2-3]。吞咽障礙是腦卒中的一大并發(fā)癥，其發(fā)病率高，且患者難以通過(guò)自主進(jìn)食獲取相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)及能量，對(duì)患者的日常生活及預(yù)后產(chǎn)生極大的負(fù)面影響。鼻飼是臨床上常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式之一，其營(yíng)養(yǎng)效果尚可，但因其直接接觸患者的鼻、咽及胃等處，易造成黏膜破損、感染等現(xiàn)象，故預(yù)后效果較差[4-5];胃造瘺術(shù)則是相對(duì)安全有效的一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，可對(duì)患者產(chǎn)生較好的適應(yīng)性，且負(fù)面影響小[6]。本文旨在研究經(jīng)鼻飼及胃造瘺對(duì)腦卒中重度吞咽障礙患者吞咽功能、免疫功能及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月至2019年12月期間收治的80例腦卒中重度吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，采用區(qū)組隨機(jī)化法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組各40例。對(duì)照組男27例，女13例，平均年齡（50.26±8.36）歲，平均病程（25.48±4.58）d，腦出血致腦卒中患者23例，腦梗死致腦卒中患者17例，吞咽障礙嚴(yán)重程度評(píng)分為（6.34±1.41）分;試驗(yàn)組男25例，女15例，平均年齡（52.60±7.25）歲，平均病程（26.49±6.12）d，腦出血致腦卒中患者24例，腦梗死致腦卒中患者16例，吞咽障礙嚴(yán)重程度評(píng)分為（6.52±1.23）分。兩組患者的性別、年齡、病程、病因及吞咽障礙嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)? ①參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專家共識(shí)》[7]中關(guān)于腦卒中的相關(guān)癥狀描述，患者一側(cè)臉部、手臂或腿部均存在不同程度的無(wú)力，造成行動(dòng)的不便，并具有口眼歪斜、半身不遂等表現(xiàn)，語(yǔ)言及神志方面出現(xiàn)相應(yīng)的障礙;②結(jié)合患者的腦血管造影檢查結(jié)果，患者均存在腦部動(dòng)脈狹窄、閉塞及扭曲等情況;③結(jié)合患者的頸動(dòng)脈彩超檢查結(jié)果，患者均存在頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及動(dòng)脈粥樣硬化;④結(jié)合患者顱多普勒超聲檢查結(jié)果，患者均存在血管硬化及狹窄等情況。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①年齡≥18歲;②均可確診為腦卒中，且同時(shí)因腦卒中引起重度吞咽障礙者;③臨床資料、既往病史清晰，具有自主交流能力者;④均接受本次研究所使用的診斷方法;⑤患者及其家屬均對(duì)本次研究表示知情，并自愿簽署知情協(xié)議書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①存在嚴(yán)重的肝腎衰竭或合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者;②具有精神類疾病者;③對(duì)于本次研究所應(yīng)用的治療方法不予配合者;④治療依從性及溝通能力差者;⑥病歷資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組? 患者以鼻飼進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼方法如下，指導(dǎo)患者采取平臥位，以0.9%NaCl溶液對(duì)其鼻腔、咽部及胃管進(jìn)行濕潤(rùn)，并對(duì)患者的發(fā)際至劍突長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量;控制鼻胃管沿著患者以其一側(cè)鼻孔，插入10～15 cm;將患者頭部以小枕墊起，指導(dǎo)其開(kāi)始吞咽動(dòng)作，由此使鼻胃管沿后壁開(kāi)始滑行，并深入45～55 cm;將鼻胃管導(dǎo)絲拔出，采用規(guī)格為20 mL與患者進(jìn)行連接，以此抽出其胃液，或向其中注入約10 mL的空氣;采用聽(tīng)診器對(duì)其腹部聽(tīng)診，若存在明顯的氣過(guò)水聲，則說(shuō)明鼻胃管已存在于胃內(nèi)，對(duì)鼻胃管固定?；颊叩谋秋暷z布每日一換，患者的鼻胃管每40天一換。進(jìn)行鼻飼前需將患者胃液抽出，確定鼻胃管存在于胃內(nèi)，即可對(duì)其進(jìn)行鼻飼。

1.3.2 試驗(yàn)組? 在對(duì)照組基礎(chǔ)上并行胃造瘺進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持：①胃造瘺術(shù)：告知患者在術(shù)前12 h嚴(yán)禁進(jìn)食，并進(jìn)行相應(yīng)的檢查，以證實(shí)患者幽門處無(wú)梗阻、胃壁無(wú)腫瘤及潰瘍等;指導(dǎo)患者采取平臥位，并為患者備皮，向其胃內(nèi)吹氣，采用胃鏡對(duì)其胃前壁予以移動(dòng)，使胃前壁貼近腹部;在患者上腹部光點(diǎn)最亮部位，以手指進(jìn)行按壓，至出現(xiàn)浮球感，由此可辨明胃腔所在位置;選擇患者相應(yīng)的皮膚及皮下組織，在此進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，并行一1 cm小切口，并采用套管細(xì)針，在內(nèi)鏡的輔助觀察下刺入胃腔內(nèi)部;在內(nèi)鏡觀察下，以活檢鉗夾住導(dǎo)絲，后退出至口腔;將胃造口管的導(dǎo)線與導(dǎo)絲予以固定，并對(duì)腹部皮膚切口的導(dǎo)絲予以拖拉，由此可使胃造口管由其口腔及食管進(jìn)入胃部，并拖出腹壁;將其內(nèi)端緩沖墊進(jìn)行固定，使其固定于胃腔內(nèi)部，并采用緩沖墊將胃造口以醫(yī)用膠布固定于其腹壁處。對(duì)造瘺口進(jìn)行每日消毒清潔，并保持造瘺口周圍皮膚的干燥;若出現(xiàn)相應(yīng)的滲濕，則應(yīng)及時(shí)更換醫(yī)用膠布;為患者換藥時(shí)，應(yīng)采用安爾碘棉球進(jìn)行環(huán)形消毒，并覆蓋油紗條及無(wú)菌紗布，后以醫(yī)藥膠布妥善固定。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：給予患者以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉（Nestle health care nutrition，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090732）進(jìn)行場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并結(jié)合患者的活動(dòng)量輔以相應(yīng)的蔬菜汁、果汁、米糊等補(bǔ)給;鼻飼量控制在2500 mL/d，鼻飼溫度控制在37.5℃左右。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 吞咽功能? 應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)[8]對(duì)患者的吞咽功能予以評(píng)價(jià)，共分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)如下，Ⅰ級(jí)：患者可1次即可將所給予的水順利飲下，并不發(fā)生嗆咳現(xiàn)象;Ⅱ級(jí)：患者在2次內(nèi)即可將所給予的水順利飲下，并不發(fā)生嗆咳現(xiàn)象;Ⅲ級(jí)：患者1次即可將所給予的水飲下，但發(fā)生嗆咳現(xiàn)象;Ⅳ級(jí)：患者在2次即可將所給予的水飲下，但發(fā)生嗆咳現(xiàn)象;Ⅴ級(jí)：患者無(wú)法將水順利飲下，且發(fā)生較頻繁的嗆咳現(xiàn)象。記錄并比較患者治療前后的吞咽功能情況。

1.4.2 免疫功能? 應(yīng)用酶聯(lián)免疫法[9]對(duì)患者的腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（Hypersensitivity C reactive protein，hs-CRP）、白細(xì)胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）及白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）進(jìn)行檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫試劑盒，參照其說(shuō)明書(shū)進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)，以此作為患者的免疫功能評(píng)價(jià)指標(biāo)。記錄并比較患者治療前后的免疫功能指標(biāo)水平。

1.4.3 預(yù)后? 以患者治療后的并發(fā)癥相關(guān)情況作為其預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要記錄患者肺部感染、低蛋白血癥、消化道出血及電解質(zhì)紊亂等情況，并比較治療后的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后吞咽功能比較

治療前，兩組患者的吞咽功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的吞咽功能均優(yōu)于治療前，但試驗(yàn)組患者的吞咽功能顯著優(yōu)于對(duì)照組患者（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后免疫功能比較

治療前，兩組患者的TNF-α、hs-CRP、IL-2及IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的TNF-α、hs-CRP、IL-2及IL-6水平均低于治療前，但試驗(yàn)組患者的TNF-α、hs-CRP、IL-2及IL-6水平均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的預(yù)后情況比較

治療后，試驗(yàn)組患者的肺部感染、低蛋白血癥、消化道出血及電解質(zhì)紊亂發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腦卒中是因腦動(dòng)脈的閉塞導(dǎo)致的腦組織梗死，其對(duì)于神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞及少突膠質(zhì)細(xì)胞均具有不同程度的損傷;腦卒中已經(jīng)成為現(xiàn)階段中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中致殘、致死率最高的一種[10-11]。腦卒中通常表現(xiàn)為患者神志不清、嗜睡，部分患者甚至出現(xiàn)昏迷、肢體麻木等癥狀，且該疾病對(duì)于患者的運(yùn)動(dòng)平衡性具有極大影響[12]。吞咽障礙作為腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥與預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)病率約為38%[13]。腦卒中后所出現(xiàn)的重度吞咽障礙，對(duì)于患者的營(yíng)養(yǎng)造成一定的負(fù)面影響，并可使患者出現(xiàn)相應(yīng)的脫水現(xiàn)象，甚至對(duì)患者的生命安全造成極大影響，加大患者的卒中致死率[14]。患者產(chǎn)生重度吞咽障礙后，會(huì)造成多方面的并發(fā)癥，如肺炎、誤吸、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等，對(duì)其預(yù)后影響極大[15-16]。

臨床上常采用鼻飼針對(duì)重度吞咽障礙的腦卒中患者雖具有一定效果，但鼻飼所采用的鼻胃管對(duì)患者的外觀造成一定影響，且其具有明顯的不適感。有研究表明[17]，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)鼻胃管對(duì)鼻、咽、食管等部位均可造成不同程度的糜爛、感染情況，且因患者心理上所產(chǎn)生的變化，進(jìn)而出現(xiàn)消極情緒。胃造瘺術(shù)是近年來(lái)應(yīng)用廣泛的一種微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)無(wú)法自主進(jìn)食的患者具有極好的適應(yīng)性，且對(duì)于促進(jìn)患者的胃腸道功能恢復(fù)具有積極意義[18]。胃造瘺術(shù)較鼻飼等傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式具有一定優(yōu)勢(shì)，最典型的即為美觀;胃造瘺術(shù)于患者的上腹部進(jìn)行開(kāi)口，而衣物能夠有效掩蓋患者的造瘺口，使患者保持較為良好的外部形象，對(duì)患者所造成的心理影響更小[19-20]。且胃造瘺術(shù)的置管保留時(shí)間一般可達(dá)6個(gè)月，若護(hù)理得當(dāng)，其保留時(shí)間則可長(zhǎng)達(dá)1年之久;相比之下，鼻飼所用的胃管則需在42 d左右進(jìn)行一次更換，由此為患者造成生理上的痛苦，同時(shí)增加一定的感染風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合本研究結(jié)果可知，患者在應(yīng)用胃造瘺術(shù)置管后，其吞咽功能恢復(fù)更快，且有相當(dāng)一部分的患者吞咽功能可達(dá)Ⅰ級(jí);且應(yīng)用胃造瘺術(shù)的患者，其TNF-α、hs-CRP、IL-2及IL-6水平相較于應(yīng)用鼻飼的患者明顯更低，部分患者炎性因子水平甚至趨于正常，由此可使患者保持較為良好的免疫功能;反觀患者的預(yù)后情況，應(yīng)用胃造瘺術(shù)的患者，其出現(xiàn)肺部感染、低蛋白血癥、消化道出血及電解質(zhì)紊亂的概率亦明顯低于應(yīng)用鼻飼的患者。

綜上所述，針對(duì)腦卒中重度吞咽障礙患者，應(yīng)用胃造瘺術(shù)能夠有效給予患者相應(yīng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)其吞咽功能恢復(fù)，提升其免疫功能及預(yù)后效果。

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（收稿日期：2020-11-08）