社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室中醫(yī)診療區(qū)建設情況及其影響因素分析

宋佳明，王欣媛，陳 玲，朱春霞，黃曉光

(1.南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇 南京 211100；2.南京市秦淮區(qū)衛(wèi)健委，江蘇 南京 210001；3.南京市衛(wèi)健委，江蘇 南京 210000)

社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室作為城鄉(xiāng)中最為深入居民生活、最為貼近居民家庭的醫(yī)療衛(wèi)生機構，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的網底，是城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的“神經末梢”。2019年10月20日，《中共中央、國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》[1]，要求建成以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為基礎，融預防保健、疾病治療和康復于一體的中醫(yī)藥服務體系，提供覆蓋全民和全生命周期的中醫(yī)藥服務。2016年，國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)綜合服務區(qū)(中醫(yī)館)建設指南》[2](國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)〔2016〕32號)。社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室中醫(yī)診療區(qū)(以下簡稱中醫(yī)診療區(qū))建設情況，對于“人人享有基本中醫(yī)藥服務”的目標具有重要價值[3]。因此，本研究通過對我國2019年社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室進行抽樣調查，選取西南、西北、中部和東部地區(qū)，分析其中醫(yī)診療區(qū)建設情況及影響因素，為促進基層中醫(yī)藥服務體系建設和服務能力的提升提出政策建議。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

受國家中醫(yī)藥管理局委托，南京市秦淮區(qū)衛(wèi)健委組織實施了我國社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室中醫(yī)診療區(qū)建設調查。采用國家中醫(yī)管理局推薦、系統(tǒng)抽樣和普查的方式，綜合考慮各地經濟發(fā)展水平和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展情況，選取蘭州、昆明、合肥、南京、蘇州、泰州和鹽城7個城市，按照行政區(qū)劃尾數為偶數抽取各個城市區(qū)縣，對抽取的區(qū)縣內全部社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室2019年全年中醫(yī)診療區(qū)建設情況進行線上調查。共收取線上問卷3390份，剔除社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所等非本文研究對象、重復填寫等無效問卷，共收回有效問卷3129份，有效率為92.3%。

1.2 研究方法

在文獻閱讀、年鑒資料整理和專家咨詢的基礎上設計了社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室中醫(yī)診療區(qū)建設情況調查問卷，問卷包括機構基本情況、機構中醫(yī)藥衛(wèi)生資源情況、機構中醫(yī)藥服務開展情況三大部分。問卷在問卷星中進行設計并發(fā)放，因變量的題目設置為“機構中與中醫(yī)服務有關的診療區(qū)面積為多少？”。此外，現場走訪調查了蘭州市、合肥市和昆明市3個城市中的兩類機構各2～3家。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析，采用了描述性分析、卡方檢驗和二分類logistic回歸的分析方法。以研究以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查機構基本情況

共調查了3129家機構，其中社區(qū)衛(wèi)生服務站926家(占29.59%)，村衛(wèi)生室2203家(占70.41%)。

2.2 中醫(yī)診療區(qū)建設情況

有2595家機構建有中醫(yī)診療區(qū)，中醫(yī)診療區(qū)建設率為82.93%。根據不同屬性，將其分為機構基本情況、中醫(yī)藥資源和中醫(yī)藥服務3個層面進行分析：

2.2.1 基于機構基本情況的中醫(yī)診療區(qū)情況

蘇州市和鹽城市中醫(yī)診療區(qū)建設比例較高，昆明市和合肥市建設比例較低；社區(qū)衛(wèi)生服務站中醫(yī)診療區(qū)建設比例高于村衛(wèi)生室；知曉轄區(qū)內中醫(yī)政策、有中醫(yī)經費支持、非營利性、民辦和納入醫(yī)保的機構建設中醫(yī)診療區(qū)的比例較高。卡方檢驗結果發(fā)現，地區(qū)(χ2=322.152，P<0.001)、機構類型(χ2=47.253，P<0.001)、中醫(yī)政策知曉情況(χ2=50.448，P<0.001)、中醫(yī)經費(χ2=98.223，P<0.001)、機構登記注冊類型(χ2=16.162，P<0.001)、機構納入醫(yī)保(χ2=46.392，P<0.001)等因素上的差異有統(tǒng)計學意義，不同機構管理類別(χ2=1.562，P>0.05)的中醫(yī)診療區(qū)建設差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 基于機構基本特征的中醫(yī)診療區(qū)建設情況

2.2.2 基于機構中醫(yī)藥資源的中醫(yī)診療區(qū)情況

有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)生、有能夠提供中醫(yī)藥服務的醫(yī)生/鄉(xiāng)村醫(yī)生和有能夠提供中醫(yī)護理的護士的機構，建有中醫(yī)診療區(qū)的比例較高；有中醫(yī)診療設備的機構建有中醫(yī)診療區(qū)的比例高于無診療設備的機構；與上級機構聯網、未開展遠程會診的機構建有中醫(yī)診療區(qū)的比例高于無這些信息化活動的機構?？ǚ綑z驗結果顯示，有無中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)生(χ2=82.087，P<0.001)、有無能夠提供中醫(yī)藥服務的執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)生(χ2=178.248，P<0.001)、有無能夠提供中醫(yī)護理的護士(χ2=40.843，P<0.001)、有無中醫(yī)診療設備(χ2=180.951，P<0.001)、與上級醫(yī)療機構聯網(χ2=16.915，P<0.001)因素上的差異有統(tǒng)計學意義，而機構是否開展遠程會診的中醫(yī)綜合服務區(qū)建設(χ2=1.030，P>0.05)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 基于衛(wèi)生資源的中醫(yī)診療區(qū)建設情況

2.2.3 中醫(yī)藥服務影響因素

2019年有開展過中醫(yī)藥診療服務、開具過中成藥處方的機構建有中醫(yī)診療區(qū)的比例高于無這些服務的機構；機構內能提供中醫(yī)藥服務技術、中醫(yī)藥健康管理服務納入基本公共衛(wèi)生、對常見慢病進行中醫(yī)藥健康管理服務試點建有中醫(yī)診療區(qū)的比例高于沒有這些的機構。卡方檢驗結果顯示，有無中醫(yī)藥服務診療人次(χ2=108.311，P<0.001)、是否開具中成藥處方(χ2=76.327，P<0.001)、能否提供中醫(yī)藥服務技術(χ2=82.07，P<0.001)、是否將中醫(yī)藥健康管理服務納入基本公共衛(wèi)生(χ2=28.356，P<0.001)、是否對常見慢病進行中醫(yī)藥健康管理服務試點(χ2=38.215，P<0.001)因素上的差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 基于中醫(yī)服務因素的中醫(yī)診療區(qū)建設情況

2.2.4 中醫(yī)診療區(qū)面積

對各地區(qū)不同類型的醫(yī)療機構中與中醫(yī)服務有關的診療區(qū)面積情況分析，社區(qū)衛(wèi)生服務站中與中醫(yī)服務有關的診療區(qū)面積平均為(38.06±1.45)m2，其中甘肅蘭州診療區(qū)面積整體高于其他地區(qū)；村衛(wèi)生室中與中醫(yī)服務有關的診療區(qū)面積平均為(20.07±0.49)m2，其中云南昆明診療區(qū)面積整體低于其他地區(qū)。結果顯示甘肅蘭州和云南昆明社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室與中醫(yī)服務有關的診療區(qū)面積相差較大。見表4。

表4 中醫(yī)診療區(qū)面積及占比

2.3 中醫(yī)診療區(qū)建設的影響因素分析

將單因素卡方檢驗得出具有統(tǒng)計學意義的因素納入二分類logistic回歸分析中，共有16個分類變量，對其進行啞變量設置，此外納入轄區(qū)內居民中醫(yī)藥服務知曉率和滿意率2個連續(xù)性變量，采用向前似然比法進行二分類logistic回歸分析。模型系數的Omnibus檢驗中，χ2=807.056，P<0.05，說明回歸模型具有意義；Hosmer-Lemeshow檢驗中，P>0.05，說明模型擬合優(yōu)度較高。因此，該回歸模型可以用于中醫(yī)診療區(qū)的影響因素分析中。

二分類logistic回歸結果顯示，地區(qū)、機構類型、是否知曉中醫(yī)政策、有無中醫(yī)經費支持、登記注冊類型、有無中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)生、有無提供中醫(yī)藥服務的醫(yī)生、有無提供中醫(yī)護理護士、是否開展中醫(yī)藥診療服務、有無中醫(yī)診療設備、中醫(yī)藥健康管理服務是否納入基本公共衛(wèi)生、對常見慢病是否進行中醫(yī)藥健康服務試點和居民中醫(yī)藥服務滿意率這13個因素均是中醫(yī)診療建設的影響因素。見表5。

表5 中醫(yī)診療區(qū)建設影響因素的二分類logistic回歸

3 討論

3.1 中醫(yī)診療區(qū)建設的政策力度不足，區(qū)域間差異較大

目前，有過半數的機構中醫(yī)診療區(qū)的建設過程中未獲得到各類經費支持。研究顯示，有中醫(yī)經費支持的機構建有中醫(yī)診療區(qū)的可能性是無中醫(yī)經費支持的2.186倍。此外，調研各地區(qū)雖有不同程度的中醫(yī)發(fā)展支持政策，但具體到這兩類機構中醫(yī)診療區(qū)發(fā)展的政策少，機構對所在地區(qū)中醫(yī)政策知曉率偏低。調研結果發(fā)現，地區(qū)間中醫(yī)診療區(qū)建設存在差異，這與地區(qū)經濟水平和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展情況均有著關系?！笆濉币詠?，國家重視基層中醫(yī)藥服務體系的建設。2016年，《基層中醫(yī)藥服務能力提升工程“十三五”行動計劃》提出到2020年，基本完善以社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為主體，縣級中醫(yī)類醫(yī)院為龍頭的基層中藥服務網絡[4]。同年，中共中央、國務院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出健全覆蓋城鄉(xiāng)的中醫(yī)醫(yī)療保健服務體系。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立中醫(yī)館、國醫(yī)堂等中醫(yī)綜合服務區(qū)，推廣適宜技術，所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構都能夠提供中醫(yī)藥服務[5]?！吨嗅t(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030年)》提出到2020年，100%的社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和70%以上的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療量占同類機構診療總量的比例力爭達到30%[6]。2019年10月26日，中共中央、國務院印發(fā)《關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中指出，建立各級各類中醫(yī)醫(yī)療機構和其他醫(yī)療機構中醫(yī)科室為骨干，基層醫(yī)療機構為基礎，融預防保健、疾病治療和康復與一體的中醫(yī)藥服務體系[1]?？梢钥闯?，國家高度重視對基層中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，但目前對站和室兩類機構中醫(yī)診療區(qū)建設的政策還有待完善。

3.2 中醫(yī)診療區(qū)建設比例不高，有待進一步規(guī)范化建設

中醫(yī)診療區(qū)是兩類機構提供中醫(yī)預防、診斷、治療、康復以及健康教育的主要場所。從調研結果來看，截至2019年底，我國社區(qū)衛(wèi)生服務站中醫(yī)診療區(qū)建設比例為90.1%，村衛(wèi)生室建設比例為79.9%，我國中醫(yī)藥“十三五”規(guī)劃對社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩類機構2020年底中醫(yī)館建設比例的要求分別為85%和70%，盡管調研的兩類機構建設標準超過了上一級別機構中醫(yī)館建設比例，但需要注意的是，目前國家對站和室這兩類機構中醫(yī)診療區(qū)建設尚無統(tǒng)一的標準，實際標準化建設比例遠低于調查的比例。且中醫(yī)診療區(qū)面積少，占比不超過機構建筑面積的15%。此外，在現場走訪發(fā)現，多數機構中醫(yī)診療區(qū)建設單一，診療區(qū)體現中醫(yī)特色的裝飾氛圍缺乏；部分機構對中醫(yī)診療區(qū)的建設存在著理解偏差，中醫(yī)診療區(qū)域未單獨設置；診區(qū)內中醫(yī)設備種類少，專門用于中醫(yī)藥服務頻率低，譬如中藥柜，部分機構雖有政府支持購買，但機構內中藥柜使用率低。

3.3 中醫(yī)藥人員是中醫(yī)診療區(qū)建設的關鍵

中醫(yī)藥人員是開展各項中醫(yī)藥服務的基礎，是保障中醫(yī)診療區(qū)持續(xù)發(fā)展的關鍵。研究顯示，機構內有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)生中醫(yī)診療區(qū)建設比例是無中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)生的2.455倍，有能夠提供中醫(yī)藥服務醫(yī)生是無中醫(yī)藥服務醫(yī)生的2.879倍，有能夠提供中醫(yī)護理的護士是無中醫(yī)護理護士的2.181倍。由此可見，中醫(yī)診療區(qū)的建設關鍵在于解決中醫(yī)藥人員的問題，而中醫(yī)藥人員中的關鍵在于有能夠提供中醫(yī)藥服務服務的醫(yī)生。但目前情況來看，基層中醫(yī)藥人員隊伍建設主要存在如下問題[7]：一是中醫(yī)藥人才匱乏，特別是站和室兩類機構幾乎沒有中醫(yī)執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師；二是中醫(yī)藥人才服務能力不足，學歷層次偏低，難以滿足群眾中醫(yī)藥服務需求；三是中醫(yī)藥人才激勵保障機制有待完善，目前雖有農村訂單定向免費中醫(yī)類別醫(yī)學生培養(yǎng)項目，但如何穩(wěn)定基層中醫(yī)藥人才隊伍的配套措施尚未形成。

3.4 中醫(yī)藥服務開展情況影響了中醫(yī)診療區(qū)的建設

機構內實際中醫(yī)藥服務開展情況是中醫(yī)診療區(qū)建設成效的體現，同時機構中醫(yī)藥服務量也會影響到中醫(yī)診療區(qū)的建設情況。研究發(fā)現，開展中醫(yī)診療服務的機構建設中醫(yī)診療區(qū)的可能性是未開展機構的2.42倍。機構將中醫(yī)藥健康管理服務納入基本公共衛(wèi)生、對常見慢病進行中醫(yī)藥健康服務試點的建設中醫(yī)診療區(qū)的可能性更高。由此可以看出，機構內中醫(yī)藥服務項目開展越豐富、內容開展越頻繁的機構建設獨立中醫(yī)診療區(qū)的可能性更高。有研究顯示[8-10]，老年慢性病患者、女性、高收入人群對基層機構中醫(yī)藥服務需求較高。而影響到基層中醫(yī)藥服務利用主要來自三個方面：需方、供方和外部環(huán)境。需方因素包括居民自身的年齡、健康狀況、對中醫(yī)藥的認識等；供方因素包括機構自身的中醫(yī)藥技術水平、中醫(yī)藥人員、中醫(yī)藥氛圍等；外部環(huán)境因素包括城鄉(xiāng)差異、政策支持、就醫(yī)距離等。

目前國內關于社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室這兩類中醫(yī)診療區(qū)建設情況的調查幾乎為空白，本研究在全國范圍內抽取樣本，綜合考慮不同地區(qū)經濟發(fā)展水平和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展情況，可以為今后社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室兩類機構中醫(yī)診療區(qū)的建設提供參考依據，有利于促進我國中醫(yī)藥服務體系的完善，進一步保障人民群眾的生命健康。

4 建議

4.1 加大財政支持力度，完善中醫(yī)服務體系

社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室中醫(yī)診療區(qū)建設是保障“人人享有基本中醫(yī)服務”的基礎。政府應加大對兩類機構中醫(yī)診療區(qū)建設的財政與政策支持力度。針對地區(qū)發(fā)展不平衡的問題，因地施策，可通過中央財政轉移支付；針對城鄉(xiāng)發(fā)展差距，可通過定向幫扶、加大財政投入、發(fā)展特色中醫(yī)藥服務等措施提高農村中醫(yī)診療區(qū)建設。加大對農村地區(qū)中醫(yī)診療區(qū)建設的支持力度。地區(qū)政府加大對中醫(yī)藥政策的宣傳，出臺社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展政策，從體制機制、人才隊伍、經費保障等方面促進兩類機構中醫(yī)藥發(fā)展。

4.2 完善中醫(yī)藥基礎設施，推進標準化建設

中醫(yī)藥診療設備是開展中醫(yī)藥服務的物資基礎、是提升中醫(yī)醫(yī)療服務技術和水平的“助推器”。各機構應根據轄區(qū)居民健康需求，合理配置中醫(yī)診療設備，建議建設中醫(yī)診療區(qū)的機構至少配備針療、灸療、治療床、中醫(yī)熱療設備、中醫(yī)電療設備等五種價格低廉、應用廣泛、操作方便的中醫(yī)設備。政府加大對于機構購置中醫(yī)診療設備的政策支持與經費支持。國家和地區(qū)應根據區(qū)域實際情況，出臺社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室兩類機構中醫(yī)診療區(qū)建設標準化建設方案，推進機構中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

4.3 加大中醫(yī)藥人才隊伍建設，完善配套措施

中醫(yī)藥人員是各項中醫(yī)藥服務開展的關鍵，重視中醫(yī)類別醫(yī)生和中醫(yī)護理人才的引進與培養(yǎng)工作。岳銘坤[11]對350名中醫(yī)藥本科生進行基層就業(yè)意愿調查，發(fā)現護理和康復專業(yè)學生基層機構就業(yè)意愿相對較高。因此，組織到中醫(yī)藥大學對中醫(yī)藥學專業(yè)和護理人員的招聘。繼續(xù)擴大農村訂單定向免費中醫(yī)類別醫(yī)學生培養(yǎng)培訓規(guī)模。人才培養(yǎng)是中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務工作成敗的關鍵[12]，主管部門應針對不同專業(yè)類別、能力水平中醫(yī)藥人員開展中醫(yī)藥知識和技能培訓，切實提高兩類機構人員中醫(yī)藥服務能力。設置基層中醫(yī)藥特設崗位，給予專項經費補助和薪酬待遇、教育培訓、職稱晉升等支持政策，留住并穩(wěn)定基層中醫(yī)藥人才隊伍。吸引并鼓勵上級機構中醫(yī)藥人才、離退休中醫(yī)藥專家到基層開展中醫(yī)藥服務。

4.4 加強中醫(yī)藥服務能力建設，強化中醫(yī)藥事業(yè)宣傳

大力推廣“簡便廉驗”的中醫(yī)適宜技術，切實推進基層中醫(yī)藥服務開展。提高中醫(yī)藥健康管理服務，將中醫(yī)藥管理納入基本公共衛(wèi)生，推進常見慢病開展中醫(yī)藥試點服務，推動中醫(yī)藥與家庭醫(yī)生簽約服務包的融合。建立縣級醫(yī)院和大中型醫(yī)療機構及基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中醫(yī)藥業(yè)務服務體系，采取進修指導、醫(yī)療巡回、輪診下派等多種形式，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展中醫(yī)藥業(yè)務指導。

深化中醫(yī)藥文化內涵建設，作為中華民族原創(chuàng)的醫(yī)學科學，中醫(yī)藥學根植于中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的深厚土壤，凝聚了幾千年來中國人與疾病作斗爭的智慧。中醫(yī)診療區(qū)裝飾時應盡可能多的體現中醫(yī)藥事業(yè)的元素。機構應重視中醫(yī)藥保健知識的科普和推廣工作，開展“冬病夏治”“冬令膏方調補”等中醫(yī)特色養(yǎng)生保健療法，提高民眾防病、治病的保健意識。拓寬中醫(yī)宣傳途徑，組織開展中醫(yī)藥進校園、進社區(qū)、進企業(yè)，提高群眾對于中醫(yī)藥的知曉與認同；加強對中老年人、慢病患者等重點人群的中醫(yī)藥宣傳。