Apollo頭端可解脫微導(dǎo)管結(jié)合液態(tài)栓塞劑治療腦動靜脈畸形

那世杰，劉濤，凌海平，張玉華，魯悅，宋永福，張慶榮，倪紅斌

腦動靜脈畸形的治療目前依舊困難重重[1]；血管內(nèi)栓塞治療在其中起著重要的作用[2-4]。液態(tài)栓塞材料的臨床應(yīng)用明顯改善了栓塞治療效果。目前，臨床廣泛使用的液態(tài)栓塞劑有n-丁基氰化甲酸酯(N-butyl cyanoacrylate，NBCA；美國強生公司)、氰基丙烯酸異丁酯(Glubran-2，Cyanoacrylate意大利GEM公司)和Onyx膠(美國Ev3公司)[5]。Onyx膠由乙烯-乙烯醇共聚物(Ethylene vinyl alcohol copolymer，EVOH)、二甲基亞砜(dimethyl sulfoxide，DMSO)和鉭粉混合而成；與NBCA相比，Onyx膠是非黏性液體栓塞劑，這種栓塞劑凝固速度較慢，可以緩慢注射，故注膠時可控性較好。Glubran-2是以氰基丙烯酸鹽為基礎(chǔ)的合成膠，具有NBCA的優(yōu)點，如可調(diào)制的濃度，良好的彌散性；而且有比NBCA更長的聚合時間，使注射時間延長，導(dǎo)管更不易被粘[5]。在介入栓塞治療過程中，術(shù)者普遍擔(dān)心的問題是液態(tài)栓塞劑反流導(dǎo)致拔管困難，體內(nèi)留置栓塞導(dǎo)管導(dǎo)致血栓性事件，而強行拔管可能導(dǎo)致病灶或血管破裂出血[6-7]。因此，如果手術(shù)過程中出現(xiàn)栓塞劑反流，即使繼續(xù)注射液態(tài)栓塞劑能在畸形巢中更好彌散，術(shù)者也迫不得已要盡早拔出導(dǎo)管終止手術(shù)；這使得液態(tài)栓塞劑彌散不佳而降低了腦動靜脈畸形的治療效果，并延長了手術(shù)時間。在栓塞治療腦動靜脈畸形過程中，如何讓液態(tài)栓塞劑更好地彌散和如何順利拔管，是需要重點關(guān)注和解決的問題。Apollo頭端可解脫微導(dǎo)管的遠端有一個解脫點，在一定張力條件下，解脫點遠近端導(dǎo)管可以分離，能夠解決拔管難的問題；但其在使用中的有效性和安全性及注意問題還缺乏相關(guān)的文獻報道[6,8-9]。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科2018年7月—2019年12月，使用Apollo可解脫微導(dǎo)管結(jié)合液態(tài)栓塞劑治療22例腦動靜脈畸形患者，取得良好的效果。本研究對22例患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討Apollo可解脫微導(dǎo)管栓塞治療腦動靜脈畸形的療效、安全性和使用經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男10例，女12例；年齡14～69歲，平均年齡(37.6±5.2)歲。腦動靜脈畸形血管團直徑<3 cm者6例(27.2%)、3～6 cm 10例(45.5%)、>6 cm 6例(27.2%)；Spetzler-Martin分級：Ⅰ-Ⅱ 級8例(36.3%)、Ⅲ-Ⅳ級14例(63.6%)。首發(fā)癥狀：急性腦出血14例(63.6%)、慢性頭痛頭昏5例(22.7%)、癲癇發(fā)作6例(27.2%)、肢體肌力下降4例(18.1%)。其中，病變部位在額葉5例(22.7%)，顳葉7例(31.8%)，枕葉3例(13.6%)，小腦4例(18.1%)，基底節(jié)區(qū)及頂葉3例(13.6%)。

1.2 影像學(xué)檢查 本組患者均行頭顱CT或CTA、MRI或MRA檢查，觀察有無顱內(nèi)出血、動靜脈畸形的部位、大小以及有無合并其他血管畸形。所有患者均行全腦血管造影(飛利浦FD20/20 DSA機)檢查，包括雙側(cè)頸外動脈、頸內(nèi)動脈和椎動脈；二維造影時調(diào)整為6幀/秒，并延長造影時間到靜脈晚期；責(zé)任血管增加3D造影，必要時用3D融合技術(shù)行前后循環(huán)融合、雙側(cè)前循環(huán)融合或頸內(nèi)頸外動脈融合等，進一步觀察畸形團。通過腦血管造影檢查了解動靜脈畸形的部位、供血動脈及引流靜脈等畸形血管團構(gòu)筑。

1.3 治療方法 經(jīng)術(shù)前充分影像學(xué)評估，治療策略分為4類：策略性治愈性栓塞、病灶內(nèi)動脈瘤靶向性栓塞加畸形部分栓塞、策略性部分栓塞和顯微手術(shù)術(shù)前栓塞。策略性治愈性栓塞的方法為先栓塞非主要供血動脈，最后用Apollo頭端可解脫微導(dǎo)管超選主供血動脈，徹底栓塞全部動靜脈畸形和部分引流靜脈；可以聯(lián)合“壓力鍋技術(shù)”、雙導(dǎo)管技術(shù)等。顯微外科術(shù)前輔助栓塞主要栓塞有腦膜支供血的供血動脈和開顱難以達到的深部血管。部分栓塞主要栓塞畸形團內(nèi)動脈瘤和其他危險因素?；颊咴跉夤懿骞苋橄逻M行手術(shù)，采用Seldinger法或改良Seldinger法行右側(cè)或左側(cè)股動脈穿刺，置入6F導(dǎo)管鞘，以5F單彎造影管行腦血管造影。對非供血動脈普通正側(cè)位造影或增加角度造影即可，延長造影時間到靜脈晚期；對供血動脈除了上述要求，并增加3D血管造影，必要時采用3D融合技術(shù)，了解造影劑在畸形血管團中的循環(huán)時間。治療時，對患者均行全身肝素化(40 U/kg)。路徑圖下用微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管超選供血動脈，盡可能靠近畸形血管團的供血動脈遠端或畸形血管團內(nèi)。微導(dǎo)管內(nèi)造影進一步明確供血動脈所供血管畸形的情況，包括有無動脈瘤、血流速度、過路血管、引流靜脈等。通過微導(dǎo)管向畸形血管團中注射Onyx 18膠或Glubran-2，采用非Apollo導(dǎo)管注膠時要密切注意反流情況，采取注膠-返流-等待-注膠的過程進行栓塞；用Apollo導(dǎo)管注膠時，可以大膽而快速注膠，但要特別注意Onyx 18膠或Glubran-2在解脫點是否有滲漏，以及防止膠反流到解脫點。手術(shù)結(jié)束前行多角度腦血管二維造影和3D造影，并行XPer CT(類CT)成像檢查觀察有無新增腦出血和腦積水等。

1.4 療效及預(yù)后評估 栓塞程度評估：(1)治愈性栓塞，栓塞后血管造影示畸形團完全消失，引流靜脈近端閉塞，無提前顯影的引流靜脈；(2)非治愈性栓塞，術(shù)前行3D-DSA檢查測量畸形團體積，治療后再次行3D-DSA檢查測量殘留畸形團的體積，排除引流靜脈對畸形團體積的影響。對供血較為復(fù)雜的動靜脈畸形，如有前后循環(huán)供血，行3D融合后測量體積，減少誤差。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括超選過程中血管或病灶破裂出血、拔管困難及拔管導(dǎo)致相關(guān)的并發(fā)癥、Apollo微導(dǎo)管解脫點膠滲漏。術(shù)后3個月、半年時對患者進行臨床隨訪，用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale,GOS)評分評估預(yù)后。術(shù)后半年時對患者影像學(xué)隨訪(復(fù)查腦血管造影)。

2 結(jié) 果

2.1 栓塞程度 本組患者中治愈性栓塞者12例，顯微外科術(shù)前輔助栓塞4例，靶向性動脈瘤栓塞及畸形部分栓塞2例，部分栓塞4例。見表1。

表1 栓塞使用材料及效果、并發(fā)癥和預(yù)后

2.2 并發(fā)癥

2.2.1 手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥 術(shù)中發(fā)生腦出血者1例，患者的動靜脈畸形供血動脈(大腦后動脈分支)纖細扭曲，行微導(dǎo)絲協(xié)助Marathon導(dǎo)管超選該血管時發(fā)生破裂出血，即用Glubran-2閉塞血管。術(shù)中發(fā)生基底動脈尖血栓形成的患者1例，采用中間導(dǎo)管抽吸取栓成功。這兩例患者術(shù)后均無明顯癥狀。術(shù)后出現(xiàn)肌力下降者2例，經(jīng)積極處理后均基本恢復(fù)正常。2例患者死亡，均為術(shù)前腦出血，與手術(shù)相關(guān)性不大。1例栓塞后開顱切除動靜脈畸形患者，術(shù)后繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。1例術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評分5分的患者，術(shù)后繼發(fā)肺部感染致病情加重，家屬放棄治療。見表1。

2.2.2 導(dǎo)管拔除相關(guān)并發(fā)癥 術(shù)中均未出現(xiàn)Apollo導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，所有導(dǎo)管均順利拔除。有5根導(dǎo)管解脫點未分離，導(dǎo)管完整拔出。

2.3 隨訪及預(yù)后 術(shù)后本組患者中2例死亡，3例失隨訪，完成臨床隨訪17例。17例患者術(shù)后均未出現(xiàn)再出血，GOS評分見表1。術(shù)后半年時12例患者復(fù)查DSA，治愈性栓塞和栓塞后切除的患者均未見腦動靜脈畸形復(fù)發(fā)。

3 討 論

目前，腦動靜脈畸形常用的治療方案包括開顱切除、介入栓塞、放射治療等。液態(tài)栓塞材料如NBCA、Glubran-2、Onyx等液態(tài)栓塞劑分別于2000年、2002年和2005年先后在臨床使用，其具有良好的彌散性，可以隨著壓力梯度進入畸形血管巢中，甚至到靜脈端，改善動靜脈畸形栓塞治療效果[2]。自液態(tài)栓塞材料在臨床應(yīng)用以來，腦動靜脈畸形的栓塞治療效果有了很大的提高[9-11]。但在壓力作用之下，液態(tài)栓塞劑可以進入畸形巢中，也可以沿著供血動脈反流，導(dǎo)致拔管困難，甚至出現(xiàn)體內(nèi)留置微導(dǎo)管或拔管相關(guān)的并發(fā)癥[7]。因此，臨床迫切需要血管內(nèi)栓塞治療腦動靜脈畸形時，即使膠在供血動脈中反流嚴(yán)重，最后仍然能順利從血管內(nèi)拔出的微導(dǎo)管；Apollo頭端可解脫微導(dǎo)管便應(yīng)運而生。下面結(jié)合文獻報道對Apollo頭端可解脫微導(dǎo)管栓塞治療腦動靜脈畸形的安全性、有效性及使用中的關(guān)鍵問題進行分析探討。

3.1 Apollo導(dǎo)管的安全性 在液態(tài)栓塞劑廣泛使用之后，拔管困難的發(fā)生率為3.4%～4%[8,12]。2014年，Apollo頭端可解脫微導(dǎo)管在美國上市，其是第一款也是目前唯一得到美國FDA允許臨床使用的頭端可解脫微導(dǎo)管，與DMSO兼容，可以用來注射NBCA、Glubran-2、Onyx膠等液體栓塞劑。Apollo頭端可解脫微導(dǎo)管遠端直徑1.5 f，近端直徑約2.7 f，長度165 cm，內(nèi)徑0.013 in，斷端長度有1.5 cm、3 cm兩種，導(dǎo)管斷點解脫需要的壓力約33 g[3,13]。本研究患者治療中使用25根Apollo導(dǎo)管，均未出現(xiàn)拔管困難；有5例(20%)拔管時解脫點沒有分離，完整拔除導(dǎo)管。Bruno等研究報道，導(dǎo)管斷端是否解脫與膠反流長度明顯相關(guān)，但其未解脫率達73%[2]。本研究結(jié)果與其有較大差別。本研究所用的Apollo導(dǎo)管均為3 cm長的頭端可解脫導(dǎo)管。同時，為達到治愈性栓塞，術(shù)中盡量允許膠有充分反流以增加膠在畸形團中的彌散。有研究顯示，因各種原因?qū)е陆饷擖c漏膠的發(fā)生率為3.5%[14]。本研究患者中均未出現(xiàn)解脫點漏膠以及導(dǎo)管提前解脫。傳統(tǒng)的DMSO兼容型導(dǎo)管柔性不足，在超選迂曲纖細的血管時，容易導(dǎo)致血管破裂出血。近年來上市的一些DMSO兼容型微導(dǎo)管(如Headway due、Marathon等)通過迂曲的血管能力明顯增強，但超選過程中出血及拔管過程中相關(guān)并發(fā)癥依舊不容忽視[15]。本研究使用Apollo微導(dǎo)管治療過程顯示，該導(dǎo)管通過迂曲血管的能力很強，可以配合0.007、0.008或0.010微導(dǎo)絲增強超選能力(圖1)。

A、B：術(shù)前左側(cè)頸內(nèi)動脈血管造影，左側(cè)顳葉動靜脈畸形，畸形團小于3 cm，深靜脈引流； C：術(shù)前左側(cè)椎動脈血管造影，大腦后動脈顳支對畸形團供血； D：栓塞中微導(dǎo)管造影示，大腦后動脈顳支纖細迂曲，超選過程中血管破裂出血，即用Glubran-2閉塞血管； E：Apollo微導(dǎo)管超選大腦中供血動脈注膠，膠在畸形團內(nèi)彌散，同時膠反流； F、G：栓塞術(shù)后血管造影示，畸形團完全消失，引流靜脈無顯影；H：術(shù)后頭顱CT示少量蛛網(wǎng)膜下腔出血圖1 使用Apollo微導(dǎo)管栓塞術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果

3.2 Apollo導(dǎo)管的有效性 液態(tài)栓塞材料(NBCA、Glubran-2和Onyx膠)具有良好的彌散性，在壓力梯度條件下，能由高壓區(qū)向低壓區(qū)彌散，甚至彌散到整個畸形巢中，最后到靜脈端，最終治愈性栓塞腦動靜脈畸形。由于Apollo頭端可解脫微導(dǎo)管允許液體膠反流(3 cm和1.5 cm可選)，而反流的液態(tài)膠起到“塞子”作用，增加供血動脈端的壓力，有利于液態(tài)栓塞材料彌散到膠畸形巢中，進一步提高腦動靜脈畸形治愈性栓塞率。為了增強“塞子”效果，可以在注射液態(tài)膠之前，預(yù)先用其他栓塞材料(如彈簧圈、Glubran-2、Onyx膠等)做成“塞子”，“塞子”的位置在可解脫微導(dǎo)管解脫點的遠端即可[16-17]。這種“壓力鍋技術(shù)”，既能縮短手術(shù)時間，又能提高栓塞的效果。本研究使用Apollo頭端可解脫微導(dǎo)管結(jié)合液體膠栓塞治療腦動靜脈畸形，治愈性栓塞率達55%。腦動靜脈畸形栓塞治療的最終療效，除了Apollo導(dǎo)管和“壓力鍋技術(shù)”的使用外，還與治療策略、術(shù)者對血管巢構(gòu)造的充分認(rèn)識、術(shù)中及時調(diào)整治療方案等有關(guān)。將腦動靜脈畸形栓塞治療分為4類，即策略性治愈性栓塞、病灶內(nèi)出血動脈瘤靶向性栓塞并畸形部分栓塞、策略性部分栓塞和顯微手術(shù)術(shù)前栓塞。策略性治愈性栓塞的方法為，先用Apollo導(dǎo)管或其他導(dǎo)管栓塞畸形團周邊非主要供血動脈和畸形血管，最后用Apollo微導(dǎo)管超選主要供血動脈，在有或沒有“壓力鍋技術(shù)”的條件下進行栓塞。術(shù)中要有足夠的耐心，采取注膠-返流-等待-注膠的過程進行栓塞(圖2)。栓塞過程中發(fā)現(xiàn)引流靜脈受影響或引流靜脈血流變慢，要再次評估治愈性栓塞的可能。如治愈的把握大，在控制血壓的情況下繼續(xù)栓塞，否則應(yīng)終止手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)控制血壓。本研究患者中有2例患者術(shù)前計劃行策略性治愈性栓塞，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)注膠后引流靜脈受影響，遂改變治療策略為分次栓塞，最終同樣均獲得好的預(yù)后。對畸形團內(nèi)動脈瘤或畸形團近端血流動力學(xué)相關(guān)性動脈瘤的患者，如術(shù)前評估不能一次性治愈性栓塞，本研究采取靶向性動脈瘤栓塞和畸形團部分栓塞的策略。對于畸形團內(nèi)動脈瘤的患者，用多種影像技術(shù)，如多角度造影、3D和4D重建技術(shù)等，觀察供血動脈的來源，預(yù)先行栓塞。而對血管畸形合并近端血流動力學(xué)相關(guān)性動脈瘤的患者，如載瘤動脈不是很重要，選擇用Apollo導(dǎo)管更為恰當(dāng)。術(shù)中根據(jù)動脈瘤和畸形團的距離，選擇1.5 cm或3 cm的頭端可脫導(dǎo)管，導(dǎo)管解脫點放置在動脈瘤的近端，微導(dǎo)管頭端盡量在畸形團中充分注膠，待膠反流至動脈瘤中鑄型。這樣既能達到栓塞動脈瘤的目的，又可達到栓塞動靜脈畸形的目的，一舉兩得。同樣，術(shù)中根據(jù)具體情況也可以預(yù)先在動脈瘤中用彈簧圈或膠做成“壓力鍋”，提前解除動脈瘤出血的風(fēng)險[18]，提高治療效果。

A：術(shù)前頭顱CT示腦室出血，側(cè)腦室后角內(nèi)側(cè)為出血來源； B：術(shù)前腦血管造影示腦動靜脈畸形； C：術(shù)中，Apollo導(dǎo)管超選，頭端接近畸形團，解脫點在大腦后動脈； D、E、F：注Onyx-18膠，注膠開始膠即反流，采取注膠-反流-等待-再注膠，Onyx膠在畸形團中彌散滿意，并部分進入引流靜脈； G：術(shù)后血管造影示，動靜脈畸形完全消失，未見引流靜脈顯影； H：術(shù)后CT未見再出血，有腦積水，注膠栓塞位置為畸形團的出血部位圖2 策略性治愈性栓塞術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)檢查

3.3 Apollo導(dǎo)管使用中的關(guān)鍵問題 在使用Apollo頭端可解脫微導(dǎo)管的過程中，可能出現(xiàn)的關(guān)鍵問題是導(dǎo)管到位困難、解脫點提前解脫、解脫點漏膠以及手術(shù)結(jié)束后拔管困難。結(jié)合公司對產(chǎn)品的介紹、文獻報道[13]和本研究的經(jīng)驗，在使用過程中須注意以下問題：(1)不要導(dǎo)管塑形，導(dǎo)管通過迂曲血管的能力很強，且塑形可能會影響解脫點的分離或解脫點漏膠；(2)謹(jǐn)慎打開導(dǎo)管，避免意外提前解脫或影響解脫點解脫壓力，應(yīng)使用內(nèi)附的導(dǎo)入鞘，避免在導(dǎo)入導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管時損傷微導(dǎo)管頭端；(3)對特別迂曲和纖細的供血動脈，Apollo導(dǎo)管頭端到位還是存在困難，可能要用漂浮導(dǎo)管來解決到位的問題；(4)在使用導(dǎo)管注膠前一定要手推造影，除關(guān)注畸形巢的狀況外，還要仔細觀察解脫點有無造影劑滲漏。另外，注膠過程中，也要注意觀察膠有無滲漏；(5)注射間隔時間不宜超過2 s，否則會有堵管的危險；(6)阻力過大時不能強行推注液體膠，推注壓力過大可能導(dǎo)致膠從解脫點漏出，從而出現(xiàn)嚴(yán)重后果；(7)注膠時除了觀察膠的彌散，還要觀察膠的反流，膠的反流不能超過解脫點，否則有拔管困難的危險。

綜上所述，Apollo頭端可解脫微導(dǎo)管能使液態(tài)栓塞劑更好地彌散，且能夠有效解決拔管因難的問題，提高腦動靜脈畸形的栓塞治愈率，是較理想的腦血管畸形栓塞治療導(dǎo)管。當(dāng)然，盡管Apollo頭端可脫微導(dǎo)管為腦動靜脈畸形的治療帶來了革命性的進步，但仍有相關(guān)的并發(fā)癥，且頭端導(dǎo)管在體內(nèi)的長期留置對人體潛在的影響還不清楚[19]。有文獻報道使用Onyx膠和Apollo導(dǎo)管栓塞治療硬腦膜動靜脈瘺之后出現(xiàn)膠和端頭導(dǎo)管從頭皮排出的現(xiàn)象[20]。因此，Apollo頭端可解脫微導(dǎo)管仍需進一步改善，頭端在體內(nèi)長期留置的安全性還需要今后進一步的研究。