鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫預(yù)后的影響因素分析

劉厚強(qiáng)，熊方令，袁璞，張懷賓，高明明，朱宗錦，聶文臣，徐瀚，劉保華

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)好發(fā)于老年人，發(fā)病率約10/10萬；隨著人口老齡化以及抗凝和抗血小板藥物使用的增加，其發(fā)病正在逐年增高。目前CSDH的發(fā)病機(jī)制還不完全清楚，鉆孔引流仍是CSDH有效的治療手段[1]。近年來相關(guān)研究多集中在CSDH鉆孔引流治療后的復(fù)發(fā)率上，而對(duì)鉆孔引流治療的預(yù)后研究較少。為此，本研究對(duì)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院2015年2月—2019年11月鉆孔引流治療的107例CSDH患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析；旨在篩選出鉆孔引流治療CSDH預(yù)后的影響因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男94例，女13例，年齡20～85歲，平均年齡64.3歲；病程在3 d～2個(gè)月；合并高血壓病10例、糖尿病9例、房顫1例、冠心病(行抗血小板治療)1例；均無凝血功能明顯異常。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)慢性硬膜下血腫；(2)行單側(cè)單孔引流術(shù)；(3)病例資料包括影像學(xué)資料完整，術(shù)后24 h內(nèi)及10 d內(nèi)復(fù)查頭顱CT；(4)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)慢性硬膜下血腫；(2)單側(cè)硬膜下血腫合并對(duì)側(cè)硬膜下積液；(3)行單側(cè)雙孔引流術(shù)；(4)各種原因行開顱手術(shù)；(5)隨訪過程中由于各種原因失訪的患者。

1.2 手術(shù)方法 平臥，取血腫較低部位為鉆孔部位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，局麻。切開頭皮，鉆孔一枚，電凝硬膜至無出血；“十”字切開硬膜，緩慢釋放血腫，用8號(hào)引流管各方向沖洗血腫腔直至流出液基本清亮。排氣后將10號(hào)引流管置于硬膜下腔0.5～1 cm；逐層縫合肌肉、帽狀腱膜，固定引流管，接引流袋。術(shù)后盡量采取平臥位，24 h內(nèi)復(fù)查頭部CT，3 d 內(nèi)拔除引流管，10 d內(nèi)再次復(fù)查CT。

1.3 預(yù)后及相關(guān)臨床、影像學(xué)指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)采用門診復(fù)查及電話詢問方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪。在術(shù)前和術(shù)后采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評(píng)分評(píng)判患者的神經(jīng)功能狀況。mRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，完全無癥狀；1分，盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2分，輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需要幫助能照料自己的日常事務(wù)；3分，中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走；4分：中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需他人幫助；5分：重度殘疾，臥床，大小便失禁，日常生活完全依賴他人。mRS評(píng)分0～2分為預(yù)后良好，3～5分為預(yù)后不良。血腫復(fù)發(fā)的定義：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)復(fù)發(fā)證據(jù)，且需要再次手術(shù)者。復(fù)發(fā)患者的術(shù)后mRS評(píng)分根據(jù)第二次術(shù)前的功能狀態(tài)評(píng)估。在CT影像上觀察計(jì)算血腫最寬徑、血腫體積和腦組織復(fù)位。血腫最寬徑為血腫最大截面的最寬徑；血腫體積計(jì)算采用不同于傳統(tǒng)多田公式的改良血腫體積計(jì)算法[2]；腦組織復(fù)位良好指腦組織復(fù)位至與顱骨內(nèi)板距離<10 mm，復(fù)位不佳指腦組織復(fù)位至與顱骨內(nèi)板距離≥10 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)比較患者術(shù)前與術(shù)后的mRS評(píng)分。各指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系用單因素分析。對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。顯著性水準(zhǔn)為0.05。建立預(yù)后預(yù)測(cè)模型(Logistic回歸方程：logitP=ln(P/1-P)=β0+β1X1+β2X2+...+βnXn,其中P為預(yù)后不良概率，1-P為預(yù)后良好概率，βn為偏回歸系數(shù)，Xn為危險(xiǎn)因素)。通過模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)(Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn))判斷該模型的擬合優(yōu)度，并繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)。

2 結(jié) 果

2.1 本組患者的預(yù)后 本組患者中，98例患者的預(yù)后良好，其中mRS評(píng)分0～1分者50例，2分者48例；9例患者的預(yù)后不良，其中mRS評(píng)分3分者7例，4分者2例?；颊咝g(shù)后與術(shù)前mRS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表1)。

表1 本組患者的術(shù)前、術(shù)后mRS評(píng)分(例)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后有3例患者血腫復(fù)發(fā)，其中2例患者存在額部張力性氣顱，分別在術(shù)后18 d、20 d復(fù)發(fā)，再次行鉆孔引流術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好，隨訪3個(gè)月未見復(fù)發(fā)；另1例患者術(shù)后存在額顳部嚴(yán)重的張力性氣顱，術(shù)后2周復(fù)查CT示腦組織仍復(fù)位不佳，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT示額顳部硬膜下血腫，再次行顱骨鉆孔引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪未見復(fù)發(fā)。術(shù)后并發(fā)早期癲癇2例,肺部感染3例，腸梗阻1例。

2.3 不同相關(guān)指標(biāo)患者的預(yù)后比較 單因素分析顯示，不同性別、年齡、術(shù)前mRS分級(jí)、血腫體積、中線移位程度、CT分型、10 d內(nèi)腦組織復(fù)位狀況患者之間的預(yù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～0.001)。有無外傷史及不同病程、側(cè)別、血腫最寬徑、術(shù)后拔管時(shí)間、24 h腦組織復(fù)位患者間預(yù)后的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2、表3。

表2 不同臨床指標(biāo)患者的預(yù)后比較(例)

續(xù)表

表3 不同影像學(xué)指標(biāo)及術(shù)后腦組織復(fù)位患者的預(yù)后比較(例)

2.4 影響預(yù)后的因素 對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、血腫體積、中線移位、CT分型、10 d內(nèi)腦組織復(fù)位情況是影響CSDH預(yù)后的獨(dú)立因素。

表4 CSDH預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.5 預(yù)后預(yù)測(cè)模型及ROC曲線X1(年齡)、X2(血腫體積)、X3(中線移位程度)、X4(10 d內(nèi)復(fù)位情況)的回歸系數(shù)檢驗(yàn)均P<0.05，預(yù)后預(yù)測(cè)模型為logitP=ln(P/1-P)=6.559+2.585X1+2.710X2+4.521X3+6.808X4, Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)的χ2值為5.689，P值為0.682。ROC曲線見圖1，曲線下面積(area under curve,AUC)為0.811，95%置信區(qū)間為0.737～0.885，表示該預(yù)測(cè)模型具有較強(qiáng)的判斷能力，其鑒別的敏感度為0.832，特異度為0.664。

2.6 典型病例 患者男性，77歲，無外傷史；3周前感頭暈不適；mRS評(píng)分3分。頭顱CT檢查示硬膜下血腫；行鉆孔引流術(shù)，術(shù)中見硬膜下血腫機(jī)化明顯，血腫外膜和硬膜內(nèi)側(cè)面粘連，血腫內(nèi)側(cè)壁和蛛網(wǎng)膜界限不清。病理檢查：鏡下見外膜有較多的新生血管和炎癥細(xì)胞，由內(nèi)向外纖維細(xì)胞逐漸成熟。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CT示，血腫清除良好，額部存在張力性積氣，腦組織復(fù)位不佳。術(shù)后20 d復(fù)查CT示血腫復(fù)發(fā)，再次行鉆孔引流術(shù)，術(shù)后24 h內(nèi)CT檢查示血腫清除滿意，術(shù)后10 d復(fù)查CT示血腫基本吸收。術(shù)后mRS評(píng)分2分。見圖2、圖3。

圖1 Logistic 回歸模型的ROC曲線

A：術(shù)前半個(gè)月CT示硬膜下積液； B：術(shù)前1 d CT示硬膜下血腫； C：術(shù)后24 h內(nèi)CT示血腫清除良好，但額部存在張力性積氣，腦組織復(fù)位不佳； D：術(shù)后20 d CT示后血腫復(fù)發(fā)； E：再次鉆孔術(shù)后24 h內(nèi)CT示血腫清除滿意； F：術(shù)后10 d復(fù)查CT示血腫基本吸收?qǐng)D2 典型病例術(shù)前術(shù)后的頭顱CT檢查結(jié)果

鏡下見外膜有較多的新生血管(黑色箭頭所指)、炎癥細(xì)胞(藍(lán)色箭頭所指)和纖維細(xì)胞(黃色箭頭所指)(HE染色，×40)圖3 慢性硬膜下血腫外膜病理檢查結(jié)果

3 討 論

CSDH發(fā)病機(jī)制有多種假說，目前最統(tǒng)一的觀點(diǎn)是最初急性硬膜下血腫觸發(fā)的硬膜炎癥反應(yīng)促進(jìn)了纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，形成血腫外膜后進(jìn)一步分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，其過度表達(dá)引起新生血管滲漏[3]。對(duì)于CSDH的治療，研究認(rèn)為阿托伐他汀鈣片能夠降低血管壁的炎癥反應(yīng)，動(dòng)員內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)血管，可能對(duì)輕中度CSDH有效[4]；而鉆孔引流術(shù)仍是目前有效的治療方法。本研究患者均采用鉆孔引流沖洗后低位淺部置管，同時(shí)嚴(yán)格控制引流管直徑，既可以充分引流血腫，又能防止置管過深、過粗導(dǎo)致拔管時(shí)損傷腦組織和血管。通過對(duì)比患者術(shù)前和術(shù)后的mRS評(píng)分表明，鉆孔引流術(shù)是改善CSDH患者預(yù)后的有效方法。

對(duì)于鉆孔引流治療CSDH預(yù)后的研究，血腫復(fù)發(fā)率無疑是其重要的指標(biāo)。本組患者的術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率僅為2.8%，且3例復(fù)發(fā)患者均有不同程度的張力性氣顱，這與Dudoit等的研究結(jié)果[5]一致。Dudoit等研究表明，張力性氣顱抑制了腦組織膨出，導(dǎo)致血腫再次聚集而復(fù)發(fā)，是單側(cè)CSDH復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。雖然目前沒有統(tǒng)一的指標(biāo)來評(píng)估患者術(shù)后神經(jīng)功能狀況，但功能預(yù)后和生活質(zhì)量改善仍是重要的指標(biāo)。吳巍等[6]應(yīng)用Markwalder分級(jí)對(duì)患者功能預(yù)后進(jìn)行分析；也有研究用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale,GOS)評(píng)分來評(píng)估神經(jīng)功能[7]。本研究用mRS評(píng)分對(duì)患者術(shù)后整體神經(jīng)功能進(jìn)行全面評(píng)估；單因素分析顯示，有無外傷史及不同病程、側(cè)別、血腫最寬徑、24 h內(nèi)腦組織復(fù)位情況患者之間功能預(yù)后的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；不同術(shù)后拔管時(shí)間患者之間的功能預(yù)后差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示晚期拔管并不能改善患者的預(yù)后，而早期拔管，盡早讓患者下床活動(dòng)，可在一定程度上減輕了患者心理負(fù)擔(dān)。

本組患者中男性患者占87.85%，單因素分析發(fā)現(xiàn)性別是影響患者預(yù)后的因素，但在多因素分析校正后不同性別組患者預(yù)后的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與本患者中男性患者占絕大多數(shù)，多因素消除了“假關(guān)聯(lián)”有關(guān)。而Ou等研究表明年齡是CSDH患者預(yù)后的重要影響因素[8]。Leroy等[9]的研究用mRS評(píng)分評(píng)價(jià)患者的預(yù)后，將mRS評(píng)分>2分定義為預(yù)后不良，≤2分定義為預(yù)后良好，結(jié)果表明患者的預(yù)后與年齡、術(shù)后殘余血腫厚度有密切關(guān)系。本研究不同年齡組患者的預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，這可能與老年人腦萎縮嚴(yán)重、基礎(chǔ)病和并發(fā)癥較多等因素有關(guān)。單因素分析顯示術(shù)前mRS評(píng)分越高患者的術(shù)后預(yù)后越差，但在多因素分析中未顯示其有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這可能與術(shù)前mRS評(píng)分與患者年齡、血腫體積等因素具有明顯關(guān)聯(lián)。有研究[10]認(rèn)為，血腫CT分型為高密度和混合型血腫的患者預(yù)后差，術(shù)后易復(fù)發(fā)。本研究單因素分析顯示血腫CT分型是影響預(yù)后的因素，但多因素分析顯示僅CT低密度血腫患者具有相對(duì)良好的預(yù)后；這可能與本組患者中高密度血腫患者例數(shù)較少有關(guān)。

不同血腫體積與中線移位程度患者預(yù)后的差異，在單因素和多因素分析中均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可以認(rèn)為兩者均為預(yù)后的獨(dú)立影響因素。其原因可能與血腫較大、腦組織受壓較重、術(shù)后腦組織復(fù)張能力較低有關(guān)。這與Bartek等研究結(jié)果一致[11]。張曙光等研究也證實(shí)，腦復(fù)張欠佳是CSDH患者鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[12]。故對(duì)于較大的血腫，術(shù)中應(yīng)盡量沖洗血腫腔，減輕占位效應(yīng)，同時(shí)注意排氣，防止張力性氣顱影響術(shù)后腦組織復(fù)張。而最近關(guān)于術(shù)后腦組織復(fù)位的研究[13]發(fā)現(xiàn)，24 h內(nèi)腦組織復(fù)位情況并不能有效預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。本研究表明術(shù)后10 d腦組織復(fù)位情況是預(yù)測(cè)預(yù)后的重要因素；術(shù)后10 d內(nèi)腦組織復(fù)位不良提示患者的預(yù)后不佳。這可指導(dǎo)臨床在術(shù)后早期適當(dāng)補(bǔ)液，并充分引流，同時(shí)也可考慮應(yīng)用尿激酶[14]；對(duì)于術(shù)后腦組織復(fù)位不佳的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間，動(dòng)態(tài)觀察患者的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。

綜上所述，鉆孔引流治療可有效改善CSDH患者的預(yù)后，年齡、血腫體積、中線移位、10 d內(nèi)腦組織復(fù)位狀況是CSDH鉆孔引流術(shù)治療預(yù)后的獨(dú)立影響因素。但本研究存在樣本量少，對(duì)血腫的影像學(xué)分析不夠全面等問題。期望今后能夠有更全面的研究進(jìn)一步證實(shí)CSDH鉆孔引流術(shù)治療預(yù)后的影響因素。