面動脈穿支鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻缺損的應(yīng)用

關(guān)志江，肖敏勤

（1.大理白族自治州整形修復(fù)重建外科中心/云南省漾濞縣人民醫(yī)院整形外科，云南 大理 672500；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科，云南 昆明 650101）

鼻位居面部中庭，是面部重要的美學(xué)組成部分。傳統(tǒng)鼻唇溝皮瓣長期以來被廣泛用于鼻缺損的修復(fù)，但存在著修復(fù)范圍有限，皮瓣蒂部臃腫，需要二次手術(shù)修整等缺點(diǎn)[1]。Koshima和Soeda[2]于1989年首次提出了穿支皮瓣的概念，Hofter于2005年通過解剖學(xué)研究，首次提出真正意義上基于面動脈穿支的鼻唇溝皮瓣，并用于口周修復(fù)。2009年D'Arpa首次報道了用面動脈穿支鼻唇溝皮瓣用于鼻翼缺損修復(fù)。之后國內(nèi)學(xué)者也有相關(guān)臨床應(yīng)用及基礎(chǔ)研究報道[5-9]。2015年至2019年，筆者采用面動脈穿支鼻唇溝皮瓣修復(fù)不同部位鼻部腫瘤切除軟組織缺損12例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共12例，男8例，女4例，年齡（51～83）歲，平均67歲。缺損部位鼻翼5例,鼻背4例、鼻基地2例、鼻尖1例。缺損原因：基底細(xì)胞癌切除9例、鱗狀細(xì)胞癌切除3例。缺損面積范圍：1.5cm×2cm～4.5cm×5.0cm。皮瓣大小范圍：2.0cm×2.5cm～4.8cm×16cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計 術(shù)前用便攜式超聲多普勒血流探測儀從下頜緣至眉間沿面動脈走行探測面動脈及穿支，并用記號筆做出標(biāo)記。重點(diǎn)在臨近缺損的鼻翼外側(cè)緣至口角。根據(jù)皮瓣轉(zhuǎn)移方式，設(shè)計穿支在皮瓣的不同位置。以V-Y推進(jìn)方式轉(zhuǎn)移的，將穿支安排在皮瓣中心位置。以螺旋槳旋轉(zhuǎn)方式轉(zhuǎn)移的，將穿支安排在皮瓣近缺損一側(cè)。依據(jù)缺損所在位置、大小，制備布樣，并模擬轉(zhuǎn)移效果。

1.2.2 皮瓣掀起與轉(zhuǎn)移 采用局部麻醉10例，全身麻醉2例。局麻藥物采用2%鹽酸利多卡因與腎上腺素1∶200 000配伍局部浸潤麻醉。在2.5倍手術(shù)放大鏡輔助下，沿皮瓣設(shè)計線內(nèi)側(cè)切開邊緣皮膚及皮下組織，于SMAS筋膜淺面分離，尋找穿支血管。找到穿支血管后再切開皮瓣周邊部分，盡量以鈍性方式分離穿支周圍組織，以免損傷穿支血管。以V-Y推進(jìn)為轉(zhuǎn)移方式應(yīng)適當(dāng)保留皮瓣中心血管蒂周圍脂肪組織，以利于靜脈回流。不必過度暴露穿支血管，只要血管蒂長度及皮瓣移動度能夠覆蓋到創(chuàng)面即可。以螺旋槳皮瓣為轉(zhuǎn)移方式的則將主要穿支血管安置在皮瓣邊緣近創(chuàng)面一側(cè)。仔細(xì)分離暴露出鼻唇溝區(qū)的各個穿支血管。保留近創(chuàng)面一側(cè)穿支，用顯微外科血管夾夾閉剩余穿支，在觀察皮瓣血供無虞后，予以結(jié)扎。以穿支作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，做適當(dāng)旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移。旋轉(zhuǎn)前對蒂部做適當(dāng)血管骨骼化處理，以獲得較長的血管蒂，避免扭曲卡壓，最大旋轉(zhuǎn)角度可達(dá)180°。將轉(zhuǎn)移后的皮瓣嵌合至缺損處縫合，并做適當(dāng)皮瓣下引流。鼻唇溝供瓣區(qū)做適當(dāng)潛行分離后無張力分層縫合，皮下留置硅膠管負(fù)壓引流。

2 結(jié)果

本組12例皮瓣術(shù)后血運(yùn)良好，均100%成活，術(shù)后（7～10）d拆線。隨訪（3～12）個月，修復(fù)部位均無腫瘤復(fù)發(fā)，皮瓣無臃腫，色澤及彈性與周圍組織相似度良好，鼻唇溝供瓣區(qū)瘢痕不明顯，無需二次手術(shù)修整，取得了良好的臨床治療及美學(xué)修復(fù)效果。

3 典型病例

例1，患者男，51歲入院前在外院皮膚活檢，診斷：右側(cè)鼻背基底細(xì)胞癌。于全麻下擴(kuò)大切除病變組織，缺損面積4.6cm×4.5cm，設(shè)計面積為4.8cm×16cm的右側(cè)面動脈穿支鼻唇溝皮瓣，以V-Y推進(jìn)形式修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后隨訪12個月，腫瘤無復(fù)發(fā)，面部瘢痕隱蔽，獲得了良好的治療與美學(xué)修復(fù)效果（見圖1）。

圖1

例2，患者女，75歲，病理診斷：左側(cè)鼻翼及鼻背鱗狀細(xì)胞癌，局麻下行病變組織擴(kuò)大切除術(shù)。缺損面積：4.0cm×4.0cm設(shè)計左側(cè)面動脈穿支鼻唇溝皮瓣以螺旋槳皮瓣形式旋轉(zhuǎn)180°修復(fù)創(chuàng)面（見圖2）。

圖2

4 討論

自Koshima和Soeda于1989年首次提出了穿支皮瓣的概念后，Hofer等于2005年對面動脈及其穿支做了解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)面動脈從下頜骨前緣到鼻翼外側(cè)緣分布著（3～9）支穿支動脈；起始點(diǎn)口徑（0.6～1.8）mm；穿支長度（13～51）mm。認(rèn)為面動脈穿支具有與其他穿支血管相似的特點(diǎn)，可以形成穿支皮瓣，并提出了真正意義上的面動脈穿支鼻唇溝皮瓣，并用于口周軟組織缺損修復(fù)。2009年D'Arpa首次報道了面動脈穿支鼻唇溝皮瓣鼻翼缺損修復(fù)，其解剖研究證實(shí)，面動脈在鼻唇溝內(nèi)走行過程中發(fā)出（4～8）支穿支進(jìn)入皮膚。穿支沿主干呈軸形分布。在動脈穿支周圍分布有較多的靜脈穿支，提供皮瓣的靜脈回流。靜脈數(shù)量多于動脈。皮瓣還可攜帶感覺神經(jīng)皮支。其研究為臨床應(yīng)用鼻唇溝穿支皮瓣提供了理論基礎(chǔ)。2010年Ng等基于尸體研究，提出了可以恒定發(fā)現(xiàn)面動脈穿支的參考點(diǎn)。Qassemyar解剖了20條面動脈，并解剖出101條面動脈穿支血管注射墨水，分析并確定了7個主要穿支分區(qū)，分區(qū)平均面積是8.05cm2。近年來，隨著全身穿支皮瓣研究的不斷深入，以及螺旋槳皮瓣的應(yīng)用，該皮瓣修復(fù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，并取得了良好的臨床效果。國內(nèi)學(xué)者唐舉玉認(rèn)為，穿支皮瓣的精髓可以用“微創(chuàng)”與“美學(xué)”來概括，其臨床應(yīng)用原則是以最小的皮瓣供區(qū)損傷獲得最佳的皮瓣受區(qū)外形與功能恢復(fù)。其設(shè)計基礎(chǔ)是皮瓣的“點(diǎn)”“線”“面”。我們體會面動脈穿支鼻唇溝皮瓣以V-Y推進(jìn)方式轉(zhuǎn)移，皮瓣移動距離因穿支位置和蒂部長度而有一定限制。以螺旋槳皮瓣形式轉(zhuǎn)移則大大增加了鼻唇溝皮瓣的修復(fù)范圍，可修復(fù)距鼻唇溝較遠(yuǎn)的鼻缺損。面動脈穿支鼻唇溝皮瓣具有血供可靠，轉(zhuǎn)移靈活，修復(fù)范圍廣，供瓣區(qū)瘢痕隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)現(xiàn)鼻部中小型缺損一期修復(fù)。