淺析孫虹教授治療尋常痤瘡熱瘀互結(jié)證用藥規(guī)律

李 濤，王 芳，韋 朵，郭 芹，徐 敏，唐江麗，孫 虹

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650021）

痤瘡作為皮膚科最常見(jiàn)的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，患病人群以青春期患者居多。但近些年來(lái)，遲發(fā)型痤瘡、青春期前痤瘡等患者已愈來(lái)愈多見(jiàn)，發(fā)病人群不再局限于青春期年齡段。該病作為損容性皮膚疾病的一種，對(duì)患者的身心影響甚大，目前西醫(yī)口服藥物治療以抗菌藥、維A酸類藥、抗雄激素藥等為主，但有著復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)大以及耐藥性等問(wèn)題。隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥的發(fā)展越來(lái)越重視，中醫(yī)藥治療痤瘡的獨(dú)到優(yōu)勢(shì)已經(jīng)被越來(lái)越多的患者所認(rèn)可。

導(dǎo)師孫虹教授為云南省名中醫(yī)、主任醫(yī)師、教授，云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院碩士研究生導(dǎo)師，曾師從于劉復(fù)興教授。導(dǎo)師從事皮膚病臨床診療、科研、教學(xué)工作近40載，經(jīng)驗(yàn)頗豐，療效滿意。筆者有幸?guī)煆模瑸樘剿鞑⒖偨Y(jié)導(dǎo)師臨床治療痤瘡的用藥規(guī)律，現(xiàn)搜集導(dǎo)師3個(gè)月間門診尋常痤瘡熱瘀互結(jié)證患者的中藥處方，進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)并分析。從處方組成的藥物類別、四氣五味及其歸經(jīng)出發(fā)，討論導(dǎo)師的用藥特點(diǎn)及內(nèi)在中醫(yī)辨證思路。通過(guò)數(shù)據(jù)分析來(lái)總結(jié)孫虹教授治療尋常痤瘡熱瘀互結(jié)證的用藥規(guī)律，為痤瘡的臨床中醫(yī)藥治療提供用藥借鑒及辨證思路參考。

痤瘡的中醫(yī)證型分類較多，各家看法不一，目前較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是肺經(jīng)風(fēng)熱證、脾胃濕熱證、痰濕凝滯證、沖任不調(diào)證[1]。孫虹教授認(rèn)為，中-重度痤瘡（Ⅱ-Ⅳ）患者，因治療的不及時(shí)或不規(guī)范，病情的嚴(yán)重及遷延難愈，中醫(yī)病因病機(jī)往往也較為復(fù)雜，病位常涉及多臟腑，且非單一病邪致病，常由多種病邪錯(cuò)雜交織。這一時(shí)期的患者又以熱瘀互結(jié)較為多見(jiàn)?；颊唧w內(nèi)因熱邪久滯而化生熱毒，熱毒易侵入營(yíng)血，灼傷脈絡(luò)而化生為瘀；或血熱互相搏結(jié)，血行受阻而生瘀。熱瘀交互，臟腑功能失調(diào)、津液代謝失常，痰凝濕聚，病情反復(fù)難愈。故見(jiàn)患者顏面部泛發(fā)紅色、暗紅色炎性粉刺丘疹、膿皰，伴少量結(jié)節(jié)、囊腫，易煩躁口干，小便黃、大便干，舌質(zhì)紅偏暗，苔薄膩，脈多為弦滑或弦澀。此類患者辨證屬熱瘀互結(jié)證，當(dāng)治以“清里熱，化瘀毒，除痰凝，消囊腫”。

1 資料及方法

1.1 一般資料 搜集2020年7月至2020年9月，3個(gè)月間前來(lái)云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科孫虹教授門診就診的尋常痤瘡患者，其符合中國(guó)痤瘡治療指南（2019修訂版）中痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于痤瘡分級(jí)中介于中-重度痤瘡（Ⅱ-Ⅳ）的分級(jí)，且中醫(yī)辨證為熱瘀互結(jié)證的患者。對(duì)每位患者的所服中藥處方，做好記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法 將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者的中藥處方納入研究組，對(duì)研究組里的中藥處方，參照《中藥學(xué)》[2]進(jìn)行規(guī)范化歸類，并用excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)。將資料庫(kù)里的資料通過(guò)數(shù)據(jù)分析軟件SPSS 22.0對(duì)藥物的出現(xiàn)頻次、類別、藥性以及歸經(jīng)進(jìn)行使用頻次和頻率分析。

2 結(jié)果與分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本研究收集病例94例，共得處方94首，涉及中藥52味，中藥的總使用頻數(shù)為2 087次，平均每味藥使用次數(shù)為40.13次。

2.1 高頻藥物使用統(tǒng)計(jì)及其分析 在94首處方中，使用頻數(shù)≥30次的中藥共有22味，為孫虹教授治療尋常痤瘡熱瘀互結(jié)證的常用藥物、高頻藥物。見(jiàn)表1。

表1 高頻藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)及頻率表

紫花地丁性味苦寒，可清解熱毒，涼血消腫。皂角刺、白芷性辛溫，炮穿山甲味咸、微寒，三者合用通滯而散，通行經(jīng)絡(luò)，可托毒透膿外出。鹿角霜、蒲公英、海藻、甘草，合稱“鹿蒲海甘散”，為劉復(fù)興教授原創(chuàng)方藥，方中海藻、甘草逆“十八反”而用之，相反相成，用量比例得當(dāng)，四藥合用可溫陽(yáng)解毒，軟堅(jiān)化結(jié)[3]。石韋、桑白皮性甘寒，二藥皆入肺經(jīng)，肺主皮毛，二者的使用可瀉肺熱而利水。以上10味藥為必用藥物。

三棱、莪術(shù)、丹參、紅花活血散瘀，涼血消癰。金銀花、野菊花二藥合用，可清上焦頭面之熱毒；澤瀉入腎、膀胱經(jīng)，《本草新編》云：“澤瀉……善瀉腎中邪火……瀉水而口不渴”，功擅瀉火而利水；千里光、魚(yú)腥草、白花蛇舌草強(qiáng)清熱解毒涼血之功。黃連，味苦寒，可升可降，尤善入心經(jīng)，專瀉心中之君火；青礞石，味咸軟堅(jiān)，可墜痰下氣，攻消痰積。以上為孫虹教授治療尋常痤瘡熱瘀互結(jié)證的常用藥物。

2.2 藥物類別統(tǒng)計(jì)及分析 對(duì)所涉及的52味中藥進(jìn)行藥物歸類統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)總使用頻次靠前的藥類依次為清熱藥、活血化瘀藥、化痰藥、利水滲濕藥。以上四類藥，其總累計(jì)使用頻率高達(dá)82.03%，是孫虹教授治療尋常痤瘡熱瘀互結(jié)證的常用藥類，見(jiàn)表2。

表2 藥物類別使用頻數(shù)及頻率表

尋常痤瘡熱瘀互結(jié)證，其首要病機(jī)為熱邪凝滯，熱與瘀結(jié)。為陽(yáng)證、實(shí)證、熱證，故清熱藥的使用頻次最高，占比39.58%。緊接其后的三類藥物依次為活血化瘀藥、化痰藥、利水滲濕藥。清熱藥，藥性寒涼為主，主清結(jié)里熱。活血化瘀藥，多具辛味，辛散行滯，以行血活血，通利血行，消散瘀血?；邓?，藥性苦、辛，可消散痰核，軟堅(jiān)散結(jié)消腫。利水滲濕藥，藥性偏向下行，通利滲濕，使邪從下焦而除。孫虹教授認(rèn)為該病所生之結(jié)節(jié)、囊腫，多由熱邪久滯，臟腑、三焦功能失調(diào)，導(dǎo)致氣血運(yùn)化失常，水液代謝障礙，熱、瘀、痰、濕互結(jié)凝聚而成。故在重視清熱除瘀的同時(shí)，還需兼顧軟堅(jiān)消痰以及通利水道。

2.3 藥物性味及歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)及分析 在所有使用的藥物四氣歸類屬性里，發(fā)現(xiàn)寒性藥物的使用頻率最高，微寒次之，繼之為溫、平，見(jiàn)表3；在藥物五味歸類屬性中，使用頻率為前四的性味則依次為苦、辛、甘、咸，見(jiàn)表4。

表3 藥物四氣頻數(shù)及頻率表

表4 藥物五味頻數(shù)及頻率表

寒、微寒性質(zhì)的藥物累計(jì)使用頻率高達(dá)64.01%，因熱瘀互結(jié)證屬于陽(yáng)熱證，“熱者寒之”，故苦寒之性的藥物使用偏多，如紫花地丁、蒲公英、金銀花、黃連、梔子、黃芩等?？嘈灾畬?，能泄、能燥、能堅(jiān)，具有清泄火熱、泄降氣逆、通泄大便、燥濕、瀉火存陰的作用，故用此性藥物來(lái)消除、減輕熱證。

溫性藥具有辛散之性，能行能散，具有發(fā)散、行氣、行血的作用，辛溫之藥的使用，主要取其辛散溫通之性，其一可溫通益氣，對(duì)于膿成難潰者，用該類藥物，可達(dá)托毒透膿之功，如皂角刺、白芷。其二溫通之性可利血脈，活血而化瘀滯，如紅花、莪術(shù)、川芎、青皮、澤蘭。

甘、平之性的藥物，此類藥物寒熱不甚明顯，藥性平和，作用緩和；且甘味藥，能補(bǔ)能和能緩，也有和中、調(diào)和藥性的作用，如甘草。

咸，能下，能軟，具有瀉下通便、軟堅(jiān)散結(jié)的作用。孫虹教授，對(duì)于咸味藥的使用，其一，意在軟堅(jiān)消癥，消散痰核。其二，《素問(wèn)》云：“五味入胃，各歸所喜，……咸先入腎”。因咸味入腎，腎屬水，心屬火而主血，水可勝火，故有“咸走血“之說(shuō)。咸味藥的使用，可勝心火所主之血熱，即咸味藥可入血分而具有清熱涼血解毒之功。如海藻、炮穿山甲、青礞石。

2.4 藥物使用歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)及分析 藥物使用歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)中，藥物所歸經(jīng)別，使用總頻次排名靠前的經(jīng)別，依次為肝經(jīng)、胃經(jīng)、肺經(jīng)以及心經(jīng)。見(jiàn)表5。

表5 藥物歸經(jīng)頻數(shù)及頻率表

肝五行屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，又主疏泄，肝氣的疏通可使全身氣機(jī)暢達(dá)，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行暢通無(wú)阻。在該病中，因病程長(zhǎng)、病情遷延難愈以及長(zhǎng)期顏面部的不美觀，患者的心理都會(huì)受到不同程度的影響，故大多數(shù)患者會(huì)伴隨情緒低落或情志不暢。又因痤瘡患者以中青年居多，中青年患者血?dú)夥絼?，肝火旺盛，情緒易激動(dòng)、亢奮[4]。且現(xiàn)代社會(huì)工作生活的節(jié)奏較快，青年人壓力較大，易情志不暢，郁而化火，故入肝經(jīng)的藥物居多，以求瀉肝火，解肝郁，暢情志?！案巫阖赎幹}，起于大指從毛之際……上出額，與督脈會(huì)與顛……從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)……”。肝經(jīng)之循行，上行下沖，是手足三陰經(jīng)中唯一的上至頭面，下至足趾的經(jīng)脈[5]，與全身臟腑緊密相連，與面部痤瘡的發(fā)生發(fā)展更是聯(lián)系緊密。熱邪循經(jīng)絡(luò)上擾于面部，可發(fā)為痤瘡。綜上所述，入肝經(jīng)之藥首居于一。

胃主受納、腐熟水谷。胃為陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡燥?，F(xiàn)代人飲食多偏食辛辣香燥、肥甘厚味，飲食入口，胃先受之。飲食之邪先犯其胃，再連及脾，胃氣通降失常，脾胃失運(yùn)，故有濕熱滋生。“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻……下循鼻外，入于上齒中，還出夾口，環(huán)唇……”。足陽(yáng)明胃經(jīng)，循行于面部，胃經(jīng)熱盛，循經(jīng)上擾，在面部可發(fā)為痤瘡。故用藥上入胃經(jīng)的藥，居于其二。

肺五行屬金，為“水之上源”，主一身之氣的運(yùn)行，主通調(diào)水道，參與調(diào)節(jié)全身的津液代謝。水道失于通調(diào)，津液代謝障礙，易致痰凝濕聚。肺經(jīng)藥物的使用，一則取肺通調(diào)水道的作用，以宣發(fā)肅降的方式，利機(jī)體水道，除痰凝濕聚。二則因?yàn)榉沃髌っ?，痤瘡的發(fā)生與面部皮膚腠理的開(kāi)闔失司相關(guān)，肺氣的宣散功能異常，氣機(jī)不暢，毛孔閉郁，則機(jī)體代謝之水液，堵塞在毛孔，反作用于皮膚腠理，灼傷脂絡(luò)毛囊，發(fā)為纏綿難愈之面部痤瘡[6]。故肺經(jīng)用藥，居于其三。

心主血脈，五行屬火，其華在面，心火亢盛，則見(jiàn)面色紅赤。痤瘡發(fā)于面部，皮損色紅、且多伴隨面部紅赤。又因“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心屬火，火曰炎上，痤瘡屬于瘡瘍的一種，故火熱之邪始終貫穿于該病的始末。且心為君主之官, 主宰五臟六腑生理活動(dòng), 故臟腑之火熱變性皆與心之所主有關(guān)[7]。故在用藥上，孫虹教授也重視心經(jīng)用藥。

3 總結(jié)

綜上所述，孫虹教授治療尋常痤瘡熱瘀互結(jié)證用藥上以清熱藥、活血化瘀藥、化痰藥、利水滲濕藥為主，藥性多選寒、溫、平；苦、辛、甘、咸性質(zhì)的藥物；歸經(jīng)上則多用主入肝、胃、肺、心經(jīng)的藥物。

苦寒之品可泄其熱，辛溫之屬能行氣散瘀、透膿排毒，故藥性應(yīng)用上以寒溫并用，苦辛并施為特點(diǎn)。熱者寒之，主以寒性的清熱藥清解里熱，再取溫性藥的辛散之性行氣活血化瘀，托里透膿排毒，使氣血得以暢行。輔以咸藥軟堅(jiān)散結(jié)，合甘淡利濕之品，共除水液停聚之痰飲水濕。辯證上重視疏調(diào)肝臟，使肝火得瀉，肝郁得解，肝氣得舒。同時(shí)，兼顧清瀉胃土之熱以及通調(diào)肺金水道，并結(jié)合其他相關(guān)臟腑，從整體出發(fā)，治以“清里熱，化瘀毒，除痰凝，消囊腫”。

以上為孫虹教授治療尋常痤瘡熱瘀互結(jié)證的用藥規(guī)律及辨證思路探尋分析，希冀能推廣孫虹教授的經(jīng)驗(yàn)，為臨床上痤瘡的中醫(yī)藥治療提供用藥以及辯證思路參考。