公立醫(yī)院預(yù)算績效管理實施困境與探索

姚文哲

摘要：近年來，國家財政部、醫(yī)保局、衛(wèi)健委等多部門在一系列文件中頻繁提出要加強公立醫(yī)院運營績效管理。在此背景下，各方應(yīng)當(dāng)充分意識到，預(yù)算績效管理已經(jīng)成為我國公立醫(yī)院在未來較長時間內(nèi)持續(xù)健康發(fā)展的重要保障。正是基于這種情況，本文闡述了當(dāng)前公立醫(yī)院預(yù)算績效管理存在的問題，并針對這些問題提出了幾點建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;預(yù)算績效管理;存在問題;優(yōu)化建議

2021年初，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)文件《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法的通知》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕30號），這標(biāo)志著我國公立醫(yī)院預(yù)算績效管理工作已進入全新階段。

一、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理過程中存在的問題

（一）公立醫(yī)院財政投入有限

當(dāng)前絕大多數(shù)公立醫(yī)院在財政政策方面均采用差額財政撥付制，日常經(jīng)營活動中差額外支出多由醫(yī)院自行籌集資金進行解決。而由于當(dāng)前公立醫(yī)院公益性事業(yè)單位的角色定位，醫(yī)療藥品與醫(yī)療耗材大多數(shù)以平價銷售，另外，醫(yī)院其他收費項目與收費金額也應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)范。與此同時，有鑒于當(dāng)前民營醫(yī)院快速崛起的客觀事實，公立醫(yī)院一方面受限于較為嚴格的財政限制，另一方面又要持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，參與市場競爭，這種情況直接導(dǎo)致了部分公立醫(yī)院不得不依靠舉債融資維持其日常生產(chǎn)經(jīng)營，進而致使其債務(wù)連年攀升，深陷債務(wù)泥潭，甚至于在部分醫(yī)院中，資不抵債的情況事實上已經(jīng)發(fā)生。在這種情況下，必然存在大量的日常業(yè)務(wù)活動支出無法為當(dāng)期預(yù)算所覆蓋，以至于預(yù)算績效管理在公立醫(yī)院中難免流于形式，難以落實。

（二）績效考核缺位，管理指標(biāo)細化程度不足，預(yù)算績效管理落實效果有限

有鑒于當(dāng)前預(yù)算績效管理工作在我國公立醫(yī)院中尚屬于新生事物，預(yù)算績效管理的管理理念、管理方法也還很不成熟。在部分公立醫(yī)院中，其預(yù)算績效管理工作多集中于其醫(yī)院內(nèi)部資源，尤其是資金資源的預(yù)算、績效管理，而在很大程度上忽視了對醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療科室及相關(guān)崗位的預(yù)算績效管理。

作為當(dāng)前公立醫(yī)院管理體系的重要組成部分，預(yù)算績效管理工作與公立醫(yī)院長期穩(wěn)定運行息息相關(guān)，而預(yù)算管理與績效管理作為預(yù)算績效管理工作的主要內(nèi)容，則需要一套科學(xué)合理、行之有效的績效考核標(biāo)準，將二者有機結(jié)合起來。而在實際工作中，部分公立醫(yī)院多將其管理工作的重點集中于醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療資源和資金資源的配置與規(guī)劃方面。這種情況雖然在某種意義上提升了醫(yī)院內(nèi)部資源的使用效率，降低了資源閑置成本，但卻極大忽視了醫(yī)院各級員工，尤其是一線員工在預(yù)算績效管理工作中的重要角色，忽略了對其履職盡責(zé)情況的考核。這種情況在某種程度上可能影響醫(yī)院工作人員在預(yù)算績效管理工作中的參與積極性，進而導(dǎo)致預(yù)算績效管理工作的效果難以落實。

除此之外，在公立醫(yī)院實際預(yù)算績效管理工作中還存在著預(yù)算、考核管理數(shù)字指標(biāo)細化程度不足的問題。醫(yī)院管理人員在設(shè)置相關(guān)管理指標(biāo)時過于模糊，相關(guān)指標(biāo)的設(shè)置也未能充分考慮醫(yī)院內(nèi)部不同科室、不同崗位的實際情況，直接導(dǎo)致最終制定的考核指標(biāo)缺乏必要的合理性與可操作性。

（三）針對預(yù)算績效管理工作評價結(jié)果的反饋機制缺位

預(yù)算績效管理作為當(dāng)下公立醫(yī)院管理體系的重要組成部分，其主要目標(biāo)就是通過預(yù)算績效管理體系的構(gòu)建來進一步改善醫(yī)院內(nèi)部各級員工在實際工作履職盡責(zé)的情況，并在此基礎(chǔ)上提升公立醫(yī)院運轉(zhuǎn)效率、強化公立醫(yī)院履職效能。

但在實際工作中，部分公立醫(yī)院的預(yù)算績效管理工作在事后評價環(huán)節(jié)中評價方法單一，評價工作流程亟待規(guī)范的問題依然存在。這種情況直接影響考核評價的最終結(jié)果，使對應(yīng)評價結(jié)果缺乏必要的真實性和合理性，進而導(dǎo)致相關(guān)評價結(jié)果失去對于未來期間喪失其應(yīng)有的指導(dǎo)意義。

除此之外，醫(yī)院預(yù)算績效管理工作大多集中于資金收入方面，而在預(yù)算編制、執(zhí)行監(jiān)督等方面則缺乏必要的管控，以至于預(yù)算績效管理的職能未得到有效發(fā)揮，而僅僅是作為反映醫(yī)院在對應(yīng)期間收支狀況的手段而存在。相應(yīng)地，對于醫(yī)院預(yù)算績效管理工作中的問題，由于針對預(yù)算績效管理工作評價結(jié)果的反饋機制的缺位，既無法對醫(yī)院員工形成有效激勵，也無法對評價結(jié)果進行及時反饋。

（四）預(yù)算績效管理工作中績效目標(biāo)有待進一步明確

績效指標(biāo)作為預(yù)算管理工作的重要工作前提，是構(gòu)建整個預(yù)算績效管理體系的重要落點和基礎(chǔ)，同時也是醫(yī)院預(yù)算管理工作的重要保障。有鑒于此，一個合理、有效的績效目標(biāo)對于各公立醫(yī)院預(yù)算績效管理工作就顯得很有必要。在我國，由于公立醫(yī)院公益性事業(yè)單位的角色定位，其公益性作為其重要的運營特征，與目前市場中企業(yè)經(jīng)濟利益最大化的經(jīng)營目標(biāo)有很大的不同。這種情況直接導(dǎo)致了公立醫(yī)院很難參考目前市場上企業(yè)主流的績效目標(biāo)以制定其自身的績效考核標(biāo)準。

部分公立醫(yī)院在各會計年度開始編制當(dāng)年預(yù)算時，僅僅側(cè)重于針對最終結(jié)果的數(shù)字化考核，而對于實際業(yè)務(wù)具體執(zhí)行過程則缺乏較為明確的判別標(biāo)準與評價指標(biāo)。在這些醫(yī)院中，大部分僅僅以有關(guān)任務(wù)的實際執(zhí)行效果和目標(biāo)最終完成情況作為其評價考核工作的重點，而對于在實際工作過程中暴露的問題和工作成果則難以進行必要的評價。與之相應(yīng)，部分公立醫(yī)院在設(shè)置其績效考核目標(biāo)時只重視考核結(jié)果、不重視考核目的。譬如針對公立醫(yī)院內(nèi)部某一具體業(yè)務(wù)來說，相關(guān)考核目標(biāo)并未對業(yè)務(wù)資源和績效目標(biāo)是否匹配作出必要考慮，也未能從戰(zhàn)略層面對考核目標(biāo)進行必要的考量，以至于該項業(yè)務(wù)項目很難滿足對應(yīng)評價指標(biāo)的要求，醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)崗位的工作人員在面對這樣的情況時，也只得疲于應(yīng)付。

二、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理過程中存在問題的對應(yīng)策略

（一）加強對公立醫(yī)院的財政投入

“以收定支、權(quán)責(zé)對等”是全面預(yù)算管理的重要原則，只有當(dāng)公立醫(yī)院全面預(yù)算編制能夠完整覆蓋其支出項目時，其預(yù)算管理才是有意義的。有鑒于這種情況，上級主管部門應(yīng)當(dāng)進一步加大對于公立醫(yī)院的財政支持力度，只有當(dāng)上級主管單位在公立醫(yī)院處于收不抵支的情況下對其進行必要的財政支持，各公立醫(yī)院才能將原先全面預(yù)算支出無法覆蓋的項目納入當(dāng)期全面預(yù)算之中，公立醫(yī)院全面預(yù)算也才能夠避免形式化的命運，使預(yù)算績效管理真正落于實處[1]。

（二）進一步完善預(yù)算編制、執(zhí)行工作考核評價機制

公立醫(yī)院通過內(nèi)部績效考核評價機制的構(gòu)建，能夠在全面預(yù)算管理工作中對各科室預(yù)算執(zhí)行情況進行量化指標(biāo)評價，同時也可以激勵醫(yī)院員工在全面預(yù)算管理方面向預(yù)算目標(biāo)進一步靠攏，全面推進全面預(yù)算管理工作的落實。相應(yīng)地，全面預(yù)算管理工作也可以運用績效評價體系實現(xiàn)其在各個階段的預(yù)算管理目標(biāo)，但在實際工作當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)注意醫(yī)院績效考核評價體系與階段預(yù)算管理目標(biāo)的充分協(xié)同。具體來說，公立醫(yī)院應(yīng)采取以下措施，以保證績效評價體系與其在當(dāng)前階段的預(yù)算管理目標(biāo)能夠彼此配合，在較高程度上實現(xiàn)協(xié)同運行。

第一，各公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對其轄下各預(yù)算責(zé)任中心的預(yù)算管理目標(biāo)進行評價考核。在此基礎(chǔ)上各考核工作組應(yīng)就評價考核結(jié)果向醫(yī)院預(yù)算管理委員會呈遞對應(yīng)預(yù)算責(zé)任中心預(yù)算執(zhí)行報告。該報告應(yīng)當(dāng)對醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)實際執(zhí)行情況、具體執(zhí)行情況差異，以及實際執(zhí)行過程中外部因素影響等方面的實際情況做出真實、全面的報告。該報告在經(jīng)過醫(yī)院預(yù)算管理委員會分析審核之后應(yīng)當(dāng)盡快反饋至相關(guān)預(yù)算責(zé)任中心，以便于其進一步優(yōu)化改革全面預(yù)算管理工作。

第二，各公立醫(yī)院預(yù)算管理人員應(yīng)當(dāng)仔細閱讀各考核工作組呈送的預(yù)算執(zhí)行報告，并針對預(yù)算實際執(zhí)行情況和預(yù)算管理目標(biāo)之間的差異做出較為詳細、準確、全面的分析，同時通過相關(guān)分析找出具體差異的原因。對于實際預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與對應(yīng)預(yù)算管理目標(biāo)相差較大的情況，還應(yīng)當(dāng)使得相關(guān)預(yù)算責(zé)任中心對具體差異做出解釋。

（三）建立健全針對預(yù)算績效管理工作評價結(jié)果的反饋機制

公立醫(yī)院在其日常管理工作中側(cè)重于預(yù)算績效管理，其主要目的是實現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療資源和財務(wù)資金實際使用效益的最大化，進而降低有關(guān)資源的限制成本，杜絕不合理使用情況的發(fā)生，以保障醫(yī)院自身在未來期間的穩(wěn)定發(fā)展[2]。而對于一套行之有效的預(yù)算績效管理體系來說，針對預(yù)算績效管理工作評價結(jié)果的反饋機制則是必不可少的。譬如醫(yī)院管理人員可以通過建立健全針對預(yù)算績效管理工作評價結(jié)果的反饋機制完善相關(guān)管理制度與管理措施，同時通過反饋機制的有效應(yīng)用，廣泛收集其他部門的反饋意見，以進一步改善、細化管理流程。

公立醫(yī)院通過建立健全針對預(yù)算績效管理工作評價結(jié)果的反饋機制，能夠使醫(yī)院內(nèi)部資金資源、醫(yī)療資源在分配時得到進一步規(guī)范，與此同時，也有助于管理人員落實相關(guān)責(zé)任，加強有關(guān)工作人員的責(zé)任觀念。在此基礎(chǔ)上，各公立醫(yī)院應(yīng)充分注意，在應(yīng)用預(yù)算績效管理工作評價結(jié)果的反饋結(jié)果過程中，不能僅僅重視對于反饋結(jié)果的總結(jié)，更要以此為導(dǎo)向，進一步加強事中監(jiān)督、管控。與此同時，管理人員也應(yīng)當(dāng)盡快收集反饋信息并在后續(xù)工作中加以應(yīng)用，不斷優(yōu)化、完善管理工作流程，以使得醫(yī)院預(yù)算績效管理工作得以順利推進。

（四）進一步明確預(yù)算績效管理工作中的績效目標(biāo)

績效指標(biāo)作為預(yù)算管理工作的重要工作前提，是構(gòu)建整個預(yù)算績效管理體系的重要落點和基礎(chǔ)，同時也是醫(yī)院預(yù)算管理工作的重要保障。伴隨著信息化手段和大數(shù)據(jù)技術(shù)在管理工作中應(yīng)用范圍的不斷擴張，為預(yù)算績效管理工作中的績效目標(biāo)的進一步細化奠定了堅實的信息基礎(chǔ)。較之于傳統(tǒng)的預(yù)算績效管理理念，部分公立醫(yī)院管理人員繼續(xù)從過去“無預(yù)算、無支出”的管理理念過渡至全覆蓋、全方位的預(yù)算管理體系[3]。為適應(yīng)這種管理理念的變化，各公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進一步明確預(yù)算績效管理工作中的績效目標(biāo)，以保證其績效目標(biāo)的可操作、可實現(xiàn)性，同時也應(yīng)當(dāng)充分注意管理工作中的績效目標(biāo)與薪酬管理工作的相關(guān)性。

三、結(jié)束語

綜上所述，全面預(yù)算績效管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，與當(dāng)代公立醫(yī)院實際管理水平息息相關(guān)。各公立醫(yī)院要做好預(yù)算績效管理工作，就應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上建立健全針對預(yù)算績效管理工作評價結(jié)果的反饋機制、完善預(yù)算考核評價體系，明確預(yù)算績效管理工作中的績效目標(biāo)，為公立醫(yī)院長期健康、穩(wěn)定發(fā)展提供堅實的管理保障。

參考文獻：

[1]侯紅寅.公立醫(yī)院預(yù)算績效管理實施困境與解決[J].中國外資，2020（18）：137-138.

[2]辜偉鑫.公立醫(yī)院預(yù)算績效管理實施的困境及創(chuàng)新策略探討[J].經(jīng)濟研究導(dǎo)刊，2020（22）：96-98.

[3]于俊紅.公立醫(yī)院預(yù)算績效管理實施困境與探索[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2020，37（01）：63-64+67.