1059例慢性收縮性心力衰竭住院患者回顧性分析

方麗妮 黃永方 黃博 黃照河

【摘要】 目的 回顧性分析慢性收縮性心力衰竭住院患者情況。

方法 收集2013～2018年右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的1059例慢性收縮性心力衰竭患者資料，包括一般臨床資料、合并癥、心功能分級(jí)、治療藥物、治療效果等，以2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3個(gè)不同時(shí)期分為三組，對(duì)住院患者進(jìn)行回顧性分析比較。

結(jié)果 研究對(duì)象中，以心功能NYHA Ⅲ級(jí)為主。合并癥前三位為：肺部感染、心律失常、高脂血癥。藥物治療所占比例如下：利尿劑占93.20%，比例最高;血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converse enzyme inhibitor， ACEI）占71.77%;血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker， ARB）占10.67%;β受體阻滯劑占34.66%;醛固酮受體拮抗劑占91.03%;ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑三種藥物聯(lián)合使用占27.57%;洋地黃類占56.66%;非洋地黃類正性肌力藥占41.64%;新型藥物占6.42%。在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3個(gè)不同時(shí)期，利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、ACEI/ARB聯(lián)合醛固酮受體拮抗劑使用比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），ACEI/ARB、ACEI使用比例下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），ARB、β受體阻滯劑、ACEI/ARB與β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑聯(lián)合、ACEI/ARB與β受體阻滯劑聯(lián)合、β受體阻滯劑與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)合、洋地黃藥物、非洋地黃類正性肌力藥使用比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3個(gè)不同時(shí)期，治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。1059例患者的治療總有效率為96.13%。

結(jié)論 近6年慢性收縮性心力衰竭治療藥物仍以利尿劑為主，β受體阻滯劑的使用明顯上升，慢性收縮性心力衰竭住院患者治療總有效率較高。

【關(guān)鍵詞】 慢性收縮性心力衰竭;住院患者;合并癥;藥物治療;回顧性分析

中圖分類號(hào)：R541.6 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.07.003

【Abstract】 Objective To retrospectively analyze the situation of inpatients with chronic systolic heart failure.

Methods Data of 1059 patients with chronic systolic heart failure admitted to the Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities from 2013 to 2018 were collected， including general clinical data， complications， cardiac function grading， therapeutic drugs， treatment effect， etc. All patients were divided into three groups according to three different periods （2013-2014， 2015-2016 and 2017-2018）， and the inpatients were retrospectively analyzed and compared.

Results The subjects were mainly NYHA Ⅲ grade of cardiac function. The top three complications were pulmonary infection， arrhythmia and hyperlipidemia. The proportions of drug treatment were as follows： diuretics had the highest proportion， accounting for 93.20%; angiotensin converse enzyme inhibitor （ACEI） accounted for 71.77%; angiotensinⅡreceptor blocker （ARB） accounted for 10.67%; β-blockers accounted for 34.66%; aldosterone receptor antagonist accounted for 91.03%; the combined use of ACEI/ARB， β-blocker and aldosterone receptor antagonist accounted for 27.57%; digitalis accounted for 56.66%; non-digitalis positive inotropic drugs accounted for 41.64%; new drugs accounted for 6.42%. During 2013-2014， 2015-2016 and 2017-2018， there was no statistically significant difference in the proportions of diuretic， aldosterone receptor antagonist， ACEI/ARB combined with aldosterone receptor antagonist（P > 0.05）， the proportion of ACEI/ARB and ACEI decreased， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There were statistically significant differences in the proportions of ARB， β-blocker， ACEI/ARB combined with β-blocker and aldosterone receptor antagonist， ACEI/ARB combined with β-blocker， β-blocker combined with aldosterone receptor antagonist， digitalis drugs and non-digitalis positive inotrogenics （P < 0.05）. In three different periods of 2013-2014， 2015-2016 and 2017-2018， there was statistically significant difference in treatment effects （P < 0.05）. The total effective rate of 1059 patients in this study was 96.13%.

Conclusion In recent 6 years， diuretics are still the main drugs for treating chronic systolic heart failure， and the use of β-blockers has increased significantly. The total effective rate of treatment for inpatients with chronic systolic heart failure is higher.

【Key words】 chronic systolic heart failure; inpatients; complications; drug treatment; retrospective analysis

慢性收縮性心力衰竭（chronic systolic heart failure，CSHF）是各種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，明顯降低患者的生活質(zhì)量[1]。2014年美國心臟病學(xué)會(huì)的研究數(shù)據(jù)表明，預(yù)計(jì)到2030年心力衰竭人數(shù)將超過800萬[2]。亞洲流行病學(xué)報(bào)道，普通人群中心力衰竭的發(fā)病率從1.26%上升至6.7%[3]。同時(shí)，在2017年中國心血管疾病報(bào)告顯示，中國心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)約為2.9億，其中心力衰竭有450萬[4]。盡管近年來心血管疾病的防治工作取得較好的進(jìn)展，但心力衰竭的病死率仍在不斷攀升。因此，心力衰竭的防治尤為重要。本研究旨在分析我院2013～2018年收治的1059例CSHF住院患者情況，為CSHF的預(yù)防和治療提供一定的幫助與指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2013年1月1日～2018年12月31日收治住院的慢性收縮性心力衰竭患者，入選標(biāo)準(zhǔn)滿足2007年中國慢性心力衰竭治療指南。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）出院診斷為慢性收縮性心力衰竭且心功能為NYHAⅡ～Ⅳ級(jí);（2）病歷資料完整，若患者在一年內(nèi)多次住院，選取首次病例;（3）年齡大于或等于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎所致的病程不足1個(gè)月的慢性收縮性心力衰竭患者;（2）肝腎疾病所致的慢性收縮性心力衰竭或合并有重癥感染、惡性腫瘤的患者;（3）入院不足1小時(shí)出院或死亡;（4）入院1天內(nèi)就自動(dòng)出院而未行相關(guān)檢查者;（5）病歷資料不完整。

1.2 研究方法

采用病例回顧性分析的方法，查閱右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病歷庫資料、HIS病歷系統(tǒng)，收集2013～2018年住院并按照2007年中國慢性心力衰竭治療指南且心功能為NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)的CSHF患者的病歷資料。以2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3個(gè)不同時(shí)期分為三組，對(duì)住院患者進(jìn)行回顧性分析比較。

1.3 調(diào)查內(nèi)容及指標(biāo)

1.3.1 一般臨床資料

性別、年齡、民族、籍貫、住院天數(shù)等。

1.3.2 心功能參照標(biāo)準(zhǔn)

按NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)指一般活動(dòng)不引起心力衰竭癥狀;Ⅱ級(jí)指一般活動(dòng)下可出現(xiàn)癥狀;Ⅲ級(jí)指低于平時(shí)一般活動(dòng)即可出現(xiàn)癥狀;Ⅳ級(jí)指患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存在心力衰竭癥狀，活動(dòng)后加重。

1.3.3 合并癥

除了原發(fā)疾?。ㄖ饕∫颍?，心力衰竭合并的其他疾病稱為合并癥，如糖尿病、高脂血癥、心律失常、肺部感染均按照患者病例中出院診斷的并列診斷錄入。

1.3.4 治療藥物情況

是指住院期間使用以心力衰竭為治療目標(biāo)的藥物，包括長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。主要有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converse enzyme inhibitor， ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker， ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃制劑等。

1.3.5 治療效果評(píng)定

（1）明顯改善：心功能分級(jí)上調(diào)大于1級(jí)，癥狀基本消失;（2）好轉(zhuǎn)：心功能分級(jí)上調(diào)大于1級(jí)，癥狀明顯改善;（3）未愈：心功能分級(jí)無變化或癥狀無改善;（4）惡化：心功能分級(jí)下調(diào)1級(jí)或癥狀惡化;（5）死亡?？傆行?（明顯改善+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，應(yīng)用Excel作圖。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果

2.1 一般臨床資料

本研究共納入1059例患者，平均年齡（60.66±13.09）歲，平均住院天數(shù)（9.86±6.57）天，男性751例（70.92%），女性308例（29.08%），男∶女為2.44∶1，壯族765例（72.24%），漢族267例（25.21%），瑤族24例（2.27%），其他民族3例（0.28%）。

2.2 心功能分級(jí)情況

NYHAⅢ級(jí)633例（59.77%），所占比例最高，NYHAⅡ級(jí)238例（22.47%），NYHA Ⅳ級(jí)188 例（17.76%）。在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3個(gè)不同時(shí)期，心功能分級(jí)構(gòu)成比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 合并癥情況

合并癥比例從高到低依次為：肺部感染591例（55.81%），心律失常412例（38.90%），高脂血癥193例（18.22%），糖尿病94例（8.88%）。在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3個(gè)不同時(shí)期，高脂血癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），肺部感染、心律失常、糖尿病發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 治療藥物整體情況

利尿劑占93.20%，ACEI/ARB占77.43%，ACEI占71.77%，ARB占10.67%，β受體阻滯劑占34.66%，醛固酮受體拮抗劑占91.03%，ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑三種藥物聯(lián)合使用占27.57%，洋地黃類占56.66%，非洋地黃類正性肌力藥占41.64%，新型藥物占6.42%。見表3，圖1。

2.5 治療藥物逐年變化情況

2013～2018年，ACEI/ARB使用比例逐年變化如下：83.82%、83.25%、78.50%、80.26%、72.31%、71.76%;β受體阻滯劑使用比例逐年變化如下：30.88%、31.10%、26.00%、32.24%、37.69%、48.24%;醛固酮受體拮抗劑使用比例逐年變化如下：86.76%、90.91%、91.50%、88.16%、91.92%、93.53%。見圖2。

2.6 治療藥物在不同時(shí)期的使用情況比較

在2013～2014年、2015～2016年、2017-2018年3個(gè)不同時(shí)期，利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、ACEI/ARB聯(lián)合醛固酮受體拮抗劑使用比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），ACEI/ARB、ACEI使用比例下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），ARB、β受體阻滯劑、ACEI/ARB與β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑聯(lián)合、ACEI/ARB與β受體阻滯劑聯(lián)合、β受體阻滯劑與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)合、洋地黃藥物、非洋地黃類正性肌力藥使用比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.7 治療效果分析

本研究的1059例患者，治療總有效率為96.13%。在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3個(gè)不同時(shí)期，治療效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表5。

3 討 ?論

心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病患者死亡的主要原因，發(fā)病率居高不下，男女性發(fā)病率也有差異。有研究表明，65歲以上人群心力衰竭的發(fā)病率為1.3%[5]。本研究的1059例CSHF患者平均年齡為（60.66±13.09）歲。近些年來，心力衰竭患者中的性別差異也越來越多受到人們的關(guān)注，女性的心臟形態(tài)、雌激素的生理變化、血管的解剖結(jié)構(gòu)和男性相比都有各自的特征。性別不同，其發(fā)病的病因、病理生理、治療效果以及預(yù)后是存在差異的[6]。本研究男∶女為2.44∶1，男性患者明顯多于女性。各個(gè)民族的飲食習(xí)慣、生活方式、風(fēng)俗習(xí)慣有所差異，這些因素對(duì)心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展都有不同的影響，本研究壯族患者比例明顯高于其他民族。在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3個(gè)不同時(shí)期，心功能分級(jí)構(gòu)成比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以NYHAⅢ級(jí)所占比例最多，有633例（59.77%），大部分患者在就診時(shí)，病情相對(duì)比較重，考慮原因有：患者對(duì)疾病本身缺乏認(rèn)識(shí)，治療依從性較差，沒能做到將藥物治療和家庭控制綜合起來，使得心力衰竭的癥狀控制效果不佳，病情惡化后才就醫(yī)，從而增加了臨床診療的難度。本研究合并癥比例從高到低依次為：肺部感染、心律失常、高脂血癥、糖尿病。肺部感染是心力衰竭最常見的合發(fā)癥，也是其最常見的誘因，本調(diào)查結(jié)果與之相符。通過本次研究，對(duì)如何有效控制心力衰竭的進(jìn)展同時(shí)兼顧合并癥的防治有一定指導(dǎo)作用。

美國心力衰竭協(xié)會(huì)指南中強(qiáng)調(diào)ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑以及β受體阻滯劑這三類藥物在治療心力衰竭中的基石地位[7～8]。同時(shí)，我國的心力衰竭治療指南指出，在使用ACEI和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥聯(lián)合稱之為“金三角”，是心力衰竭的基本治療方案[9]。本研究ACEI/ARB使用率均較高，達(dá)到70%～80%。1059例患者中，使用ACEI/ARB 820例（77.43%），高于我國心力衰竭注冊(cè)中心結(jié)果（67.5%）[10]，但與發(fā)達(dá)國家相比仍存在較大的差距，德國EVITA-HF研究表明心力衰竭患者出院時(shí)ACEI/ARB的使用率達(dá)89.6%[11]。本研究中，在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3個(gè)不同時(shí)期，ACEI/ARB、ACEI使用比例下降，可能與人口老齡化以及心力衰竭患者的合并癥增多影響藥物使用有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。對(duì)于那些住院期間未使用ACEI/ARB的患者，考慮原因有：藥物的副作用如血鉀升高、血管神經(jīng)性水腫、腎功能惡化等限制了藥物的使用。本研究逐年分析了β受體阻滯劑的使用情況：使用率為30%～48%，低于我國心力衰竭注冊(cè)中心結(jié)果（700%）[10]以及德國EVITA-HF研究出院患者的使用率（90.0%）[11]，使用率明顯偏低。但值得欣慰的是，在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3個(gè)不同時(shí)期，β受體阻滯劑的使用比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且β受體阻滯劑的使用率從2015～2018年有明顯上升趨勢(shì)，從26.00%上升至4824%，這與β受體阻滯劑在心力衰竭治療指南中的地位不斷提升有關(guān)。對(duì)于住院期間未用β受體阻滯劑的患者，最常見原因?yàn)樾穆事⒀獕旱?。此外，?yán)重心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘等均為β受體阻滯劑使用的禁忌證。本研究分析了醛固酮受體拮抗劑的使用情況，使用率為9103%，并且這6年使用率均在86%以上，高于我國心力衰竭注冊(cè)中心結(jié)果（74.1%）[10]以及意大利基于ARNO數(shù)據(jù)庫的研究結(jié)果（42.1%）[12]。在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3個(gè)不同時(shí)期，醛固酮受體拮抗劑的使用比例差異不大。由此可以看出，不同時(shí)期醛固酮受體拮抗劑的使用比例均較高，是心力衰竭治療的基本藥物。

本研究“金三角”藥物聯(lián)合使用比例為27.57%，高于HUANG等人[13]基于2014年全國保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫研究結(jié)果（22.87%）。在2017～2018年“金三角”藥物聯(lián)合使用比例明顯高于2013～2014年、2015～2016年這兩個(gè)時(shí)期，這也體現(xiàn)了隨著醫(yī)療水平的提高，“金三角”藥物聯(lián)合使用在指南中的基石地位得到進(jìn)一步鞏固。利尿劑是治療心力衰竭的主要藥物之一，其可以迅速緩解患者的癥狀。2013年波蘭的第二次全國調(diào)查結(jié)果顯示，有85.9%的心力衰竭患者使用了利尿劑[14]，本研究使用利尿劑為987例（93.20%），且這6年的使用率均在90%左右，使用率較高，高于該項(xiàng)研究結(jié)果。在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3個(gè)不同時(shí)期利尿劑的使用比例差異不顯著。這與國內(nèi)外的指南強(qiáng)烈推薦相符，利尿劑是唯一能迅速改善心力衰竭患者液體負(fù)荷過重的基石藥物[15]。本研究還分析了洋地黃類強(qiáng)心藥、非洋地黃類正性肌力藥以及一些新型藥物的應(yīng)用情況。使用洋地黃類藥物600例，占56.66%;非洋地黃類正性肌力藥物441例，占41.64%;新型藥物68例，占6.42%，其中左西孟旦66例，占6.23%，奈西立肽2例，占0.19%。從本次研究中發(fā)現(xiàn)，洋地黃類藥物仍處于心力衰竭患者治療的一線用藥的地位。臨床已有部分患者使用左西孟旦、奈西立肽治療，但使用率偏低，可能的原因有：新藥上市及應(yīng)用時(shí)間較短，目前尚缺乏對(duì)其遠(yuǎn)期療效及安全性等的大量臨床研究數(shù)據(jù);臨床醫(yī)生對(duì)藥物的使用情況了解不夠深入;心力衰竭患者反復(fù)住院，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重不能承受新藥的昂貴價(jià)格;以上這些因素均限制了新藥的推廣。這需要我們更深入地掌握疾病的診療規(guī)范、熟知新型藥物的作用，才能使心力衰竭患者從這些新型藥物中獲益。

在2013～2014年、2015～2016年、2017～2018年3個(gè)不同時(shí)期的治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮與不同時(shí)期患者情況、心功能分級(jí)、合并癥、治療方案、醫(yī)療條件、依從性等多因素相關(guān)。本研究1059例患者的治療總有效率為96.13%，所占比例最高。在一定程度上表明，隨著社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)療水平的進(jìn)步，慢性收縮性心力衰竭患者的癥狀得到明顯的改善，療效得到肯定，大部分患者獲得有效的治療。

本研究結(jié)果存在一定局限性。首先，本研究為回顧性研究，很多混雜因素難以控制，部分患者資料不完整而未納入本研究，有待進(jìn)行前瞻性研究。其次，本研究的藥物使用情況均來自于醫(yī)囑單，并不代表患者真實(shí)使用情況，仍需加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行宣教，使其遵醫(yī)囑、規(guī)范服用藥物并繼續(xù)進(jìn)行隨訪，減少患者自行停藥。

綜上所述，通過規(guī)范治療，慢性收縮性心力衰竭的治療總有效率較高。同時(shí)，慢性收縮性心力衰竭臨床診療基本符合指南要求，但部分新型藥物的使用比例仍較低。我們需加強(qiáng)對(duì)心力衰竭診療指南的學(xué)習(xí)，才能制訂出更加合理化、區(qū)域化、個(gè)體化的治療措施，從根本上提高患者的生活質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-05-31 修回日期：2021-07-10）

（編輯：潘明志）