基于APP線上自主學(xué)習(xí)模式的關(guān)節(jié)超聲診斷的精準(zhǔn)教學(xué)探索

王 銘，趙辰陽，韋 瑤，桂 陽，趙瑞娜，王若蛟，楊 萌

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)文字、圖像、音頻和視頻的同步傳輸，為醫(yī)療工作者提供大量信息資料，同時(shí)也為探索線上自主學(xué)習(xí)模式以及開展全球化、跨領(lǐng)域合作交流提供了有力平臺(tái)，目前已被應(yīng)用在內(nèi)科、外科、急診科和耳鼻喉科等的教學(xué)中[1-5]。新型冠狀病毒肺炎疫情下網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)已成為一種常態(tài)化的教學(xué)、培訓(xùn)模式廣泛融入在臨床醫(yī)學(xué)教育中，但是對(duì)于如何實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)從泛化向精準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)有研究報(bào)道尚少。

肌骨超聲(musculoskeletal ultrasound, MSKUS) 在北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科處于薄弱專業(yè)，亟待發(fā)展，同時(shí)由于關(guān)節(jié)超聲診斷專業(yè)性較強(qiáng)，除系統(tǒng)理論教學(xué)、操作實(shí)踐教學(xué)外，超聲醫(yī)師合理利用碎片時(shí)間進(jìn)行自主學(xué)習(xí)也是極為重要的學(xué)習(xí)途徑。基于以上需求，本研究探索建立基于應(yīng)用程序(手機(jī)軟件)(application, APP)的關(guān)節(jié)超聲教考結(jié)合平臺(tái)，采取學(xué)員線上自主學(xué)習(xí)模式進(jìn)行關(guān)節(jié)超聲診斷培訓(xùn)及考核，通過分析考核結(jié)果及學(xué)員教學(xué)反饋建議，探索優(yōu)化改進(jìn)教學(xué)方法，為實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)超聲診斷的精準(zhǔn)教學(xué)提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法：

1.1 研究對(duì)象

12名北京協(xié)和醫(yī)院超聲科醫(yī)師參與本項(xiàng)研究，其中4人從事超聲工作≥10年(3人關(guān)節(jié)超聲操作經(jīng)歷>50人次，1人關(guān)節(jié)超聲操作經(jīng)歷30～50人次)， 4人從事超聲工作5～7年(關(guān)節(jié)超聲操作經(jīng)歷30～50人次)，4人從事超聲工作≤3年(2人關(guān)節(jié)超聲操作經(jīng)歷<30人次，2人既往無關(guān)節(jié)超聲操作經(jīng)歷)。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)模式的開展:所有受訓(xùn)者均參加關(guān)節(jié)超聲診斷兩個(gè)階段的培訓(xùn)，第一階段通過APP電子培訓(xùn)課程自主學(xué)習(xí)“關(guān)節(jié)超聲相關(guān)理論知識(shí)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”；第二階段進(jìn)入APP電子考核平臺(tái)，以選擇題形式對(duì)關(guān)節(jié)超聲圖像進(jìn)行自主評(píng)分，最后對(duì)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行匯總分析。

1.2.1.1 APP電子培訓(xùn)課程：由3部分構(gòu)成：1)EULAR-OMERAC(Outcome Measures in Rheumatology)組織發(fā)布的關(guān)節(jié)病變超聲表現(xiàn)國際共識(shí)，以及相應(yīng)的超聲圖片，包括滑囊積液、滑膜增生、骨侵蝕、腱鞘炎/腱周炎；2)Szkudlarek Scoring關(guān)節(jié)超聲評(píng)分[6]，包括滑膜灰階超聲(Grayscale Ultrasound, GSUS)評(píng)分0～3分、腱鞘炎/腱周炎有無(1/0分)、骨侵蝕有無(1/0分)，滑膜炎性區(qū)域血流能量多普勒超聲(Power Doppler Ultrasound, PDUS)評(píng)分0～3分；同時(shí)示例腕關(guān)節(jié)(wrist) GSUS 0～3分超聲圖片，第2遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(second proximal interphalangeal, PIP2) PDUS 0～3分超聲圖片；3)選取第二部分“關(guān)節(jié)超聲評(píng)分測(cè)試APP試題庫”中滑膜增生GSUS 0～3分，PDUS 0～3分各1例代表性關(guān)節(jié)圖像，進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)。

滑膜炎GSUS評(píng)估：0分，無增厚；1分，輕度增厚；2分，滑膜增厚，凸出于關(guān)節(jié)周圍骨骼線，不沿骨干延伸；3分，滑膜增厚，凸出于關(guān)節(jié)周圍骨骼線，并向骨表面延伸。

滑膜炎PDUS評(píng)估：0分，無血流信號(hào)；1分，滑膜內(nèi)可探及1～2處點(diǎn)狀血流信號(hào)；2分，可探及線狀血流信號(hào)，>3條血管，但未超過滑膜面積的50%；3分，豐富血流信號(hào)，超過滑膜面積的50%。

腱鞘炎/腱周炎定義為指腱鞘內(nèi)或周圍可見低或無回聲增厚組織，有/無積液；骨侵蝕定義為在兩個(gè)相互垂直平面均可見骨表面連續(xù)性中斷。

1.2.1.2 APP關(guān)節(jié)超聲評(píng)分考核系統(tǒng)：由2位從事超聲診斷4年、關(guān)節(jié)超聲操作經(jīng)歷>2年的超聲醫(yī)師對(duì)10例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者臨床受累側(cè)(腫脹/疼痛側(cè))手部小關(guān)節(jié)根據(jù)EULAR指南進(jìn)行超聲檢查，包括腕關(guān)節(jié)、第2/3掌指關(guān)節(jié)(second and third metacarpophalangeal, MCP2/3)、第2/3遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(second and third proximal interphalangeal, PIP2/3)。操作者通過初步圖像質(zhì)控后留存wrist背側(cè)正中，MCP2/3背側(cè)，以及PIP2/3關(guān)節(jié)背側(cè)GSUS及PDUS各一張代表性的靜態(tài)、縱切面圖像構(gòu)建“APP關(guān)節(jié)超聲評(píng)分考核系統(tǒng)試題庫”。

質(zhì)控后，APP試題庫包括MCP2關(guān)節(jié)10例，MCP3、PIP2、PIP3及腕關(guān)節(jié)各9例病例，總計(jì)GSUS、PDUS、腱鞘炎及骨侵蝕評(píng)分共計(jì)140題。所有超聲圖像均由上述2位超聲醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分判定，當(dāng)圖像評(píng)分不一致時(shí)，由另一位從事超聲診斷10年的超聲醫(yī)師再次評(píng)分，經(jīng)討論統(tǒng)一意見后判定最終答案。

1.2.2 考核結(jié)果分析：將12位醫(yī)師按超聲診斷年資不同分為3組(≥10年，5～7年，≤3年)，每組4人，采用診斷符合率及觀察者間一致性(intraclass correlation coefficients, ICC)對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行分析(%/ICC)。當(dāng)ICC>0.8 時(shí)認(rèn)為可信度顯著，可被接受。超聲診斷符合率定義為觀察到的正確結(jié)果所占百分比，其中≥70%定義為診斷符合率較好[7]。

1.2.3 教學(xué)效果反饋：考核結(jié)束后，APP平臺(tái)會(huì)自動(dòng)推送“成績單”顯示試題正確率，并對(duì)錯(cuò)誤試題給予答案解析。同時(shí)利用APP平臺(tái)對(duì)受訓(xùn)者推送本研究調(diào)查問卷，了解受訓(xùn)者對(duì)該教學(xué)方式是否能接受及滿意度情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS 19.0軟件。 ICC值<0.20認(rèn)為一致性差，0.21～0.40一致性一般，0.41～0.60一致性中等，0.61～0.80良好，0.81～1.0極好[8]。

2 結(jié)果

12位超聲醫(yī)師在關(guān)節(jié)病變?cè)u(píng)估中 ICC呈中等～極好水平(0.52～0.97)，除滑膜炎GSUS診斷符合率較低外，其余病變?cè)\斷符合率均較好。3組不同年資超聲醫(yī)師間診斷一致性較好(65.2%～67.7%/均≥0.8)，其中滑膜炎PDUS(n=45)評(píng)分及腱鞘炎(n=4)有無判斷考核結(jié)果最好，但在滑膜炎GSUS評(píng)分上診斷符合率較低(n=46, 45.10%～47.80%/0.58～0.74)，骨侵蝕判斷上，不同組間ICC均較低(n=45, 66.70%～77.80%/0.44～0.58)(表1)。

表1 不同年資組超聲診斷醫(yī)師的評(píng)估一致性分析Table 1 Interobserver agreement among the different diagnostic ultrasound experience groups

3組超聲醫(yī)師對(duì)于MCP2整體超聲診斷符合率要高于MCP3(70%～71.70% vs. 61.1%～71.3%)。對(duì)于wrist關(guān)節(jié)，3組超聲醫(yī)生診斷符合率差異較大(64%～80%)。而PIP2/3整體培訓(xùn)效果較差，各組醫(yī)師間ICC不穩(wěn)定且診斷符合率較低(57.4%～63.9%/0.33～0.69)(表2)。

表2 不同年資超聲診斷醫(yī)師對(duì)不同部位關(guān)節(jié)超聲波檢查術(shù)評(píng)估一致性分析Table 2 Interobserver agreement among the different experience sonographers in ultrasonography of the all joints

受訓(xùn)學(xué)員普遍喜歡這一新型教學(xué)方法，認(rèn)為APP培訓(xùn)方式提高了學(xué)習(xí)效率及學(xué)習(xí)興趣，測(cè)試結(jié)果反饋有助于個(gè)人業(yè)務(wù)水平提高，但仍存在超聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)闡述不夠明確，考核圖片不夠清晰，缺少動(dòng)態(tài)視頻教學(xué)的不足之處。對(duì)于關(guān)節(jié)超聲考核部分，受訓(xùn)學(xué)員普遍認(rèn)為滑膜增生GSUS分級(jí)及腱鞘炎有無判斷評(píng)估較為困難(均為50%)，其次為滑膜增生PDUS評(píng)分及骨侵蝕有無判斷(均為33.3%)。而對(duì)于超聲評(píng)估較為困難的關(guān)節(jié)依次為腕關(guān)節(jié)(75%)， MCP2/3(均為25%)，及PIP2/3(均為16.6%)(表3)。

表3 受訓(xùn)者對(duì)線上培訓(xùn)平臺(tái)(教學(xué)方法)的反饋意見Table 3 Questionnaire of identification of online training platform(teaching process) (%, n=12)

3 討論

本研究中受訓(xùn)者對(duì)于手部類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎超聲診斷分級(jí)評(píng)估水平近似甚至優(yōu)于既往研究中關(guān)節(jié)影像經(jīng)驗(yàn)豐富者(Kappa 0.29～0.57，超聲診斷符合率56.9%～79.9%)[9]。此外，不同年資組超聲醫(yī)師診斷水平可信度高且符合率相似，提示基于APP的自主學(xué)習(xí)模式對(duì)關(guān)節(jié)超聲初學(xué)者具有較好的適用性，可降低臨床操作經(jīng)驗(yàn)的影響，使受訓(xùn)者在相同訓(xùn)練背景下，達(dá)到較好的培訓(xùn)效果。

通過對(duì)受訓(xùn)者關(guān)節(jié)病變超聲考核結(jié)果分析，有助于發(fā)現(xiàn)APP教考結(jié)合平臺(tái)中存在的不足之處。本研究中滑膜炎GSUS分級(jí)及骨侵蝕判斷上考核效果較差，可能與APP中考核圖像質(zhì)量不規(guī)范導(dǎo)致受訓(xùn)者誤判，以及受訓(xùn)者對(duì)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)存在意見分歧有關(guān)。而部分受訓(xùn)者也認(rèn)為應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)考核圖片質(zhì)量及細(xì)化超聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。高質(zhì)量的圖像、標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)及讀圖有助于獲得較高的觀察者間重復(fù)性，因此建議未來培訓(xùn)中加強(qiáng)圖像質(zhì)控管理，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)超聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更加詳細(xì)化、具體化的描述定義，適當(dāng)增加動(dòng)態(tài)超聲示例圖，從而實(shí)現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。

而通過綜合分析受訓(xùn)者學(xué)員考核結(jié)果與教學(xué)反饋意見， 有助于了解學(xué)員在關(guān)節(jié)超聲診斷中真正的“難點(diǎn)”。本研究中腕關(guān)節(jié)超聲診斷符合率差異較大，同時(shí)學(xué)員普遍認(rèn)為該關(guān)節(jié)診斷困難，這可能與腕部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜有關(guān)[10]，建議未來培訓(xùn)中增加相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)講解。此外，本研究中MCP3整體超聲診斷符合率要略低于MCP2，分析可能是與MCP3解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，圖像獲取較困難有關(guān)[11]，未來可考慮將MCP3可作為考核重點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，進(jìn)而簡化培訓(xùn)流程。值得注意的是，PIP關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)簡單，但是本研究中PIP2/3考核結(jié)果較差，可能是由于PIP關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)比較小，靜態(tài)超聲圖像下對(duì)于滑膜分級(jí)評(píng)估存在困難，因此在未來培訓(xùn)中擬建議采用動(dòng)態(tài)超聲視頻與靜態(tài)圖像結(jié)合的方式進(jìn)行培訓(xùn)，從而進(jìn)一步驗(yàn)證是否有助于提高超聲診斷效果。

綜上所述，基于APP的線上關(guān)節(jié)超聲診斷自主學(xué)習(xí)及即時(shí)考核的模式可作為關(guān)節(jié)超聲學(xué)習(xí)的有效培訓(xùn)手段，在精細(xì)分析考核結(jié)果基礎(chǔ)上同時(shí)結(jié)合學(xué)員教學(xué)反饋意見有助于對(duì)整體教學(xué)方法的改進(jìn)與優(yōu)化，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)超聲診斷的精準(zhǔn)教學(xué)。