人體解剖學(xué)和臨床查體相結(jié)合的課程改革調(diào)查

李明夏，錢(qián) 軍*，魯 昕，馬 超，王乃利，張 迪

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科， 北京 100730；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院 人體解剖與組織胚胎學(xué)系， 北京 100005)

解剖學(xué)教學(xué)是一個(gè)不斷發(fā)展的領(lǐng)域。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，解剖學(xué)自身也在不斷革新以適應(yīng)其余學(xué)科的發(fā)展。這也要求現(xiàn)代的解剖學(xué)教學(xué)必須要能與臨床場(chǎng)景相結(jié)合，以最大程度地幫助醫(yī)學(xué)生橫向及縱向整合醫(yī)學(xué)知識(shí)[1]。但實(shí)際上，解剖學(xué)和臨床實(shí)踐的整合只是醫(yī)學(xué)教育的理想狀態(tài)，包括北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院在內(nèi)，這種融合在全世界范圍內(nèi)都很少見(jiàn)[2]。舉例而言，解剖學(xué)和臨床診斷學(xué)的查體部分在未來(lái)的臨床應(yīng)用中密切相關(guān)，但實(shí)際上卻被彼此獨(dú)立地講授，且間隔時(shí)間不短。例如對(duì)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生(八年制醫(yī)學(xué)生)而言，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段由解剖學(xué)教師教授解剖學(xué)課程，而間隔1年后的臨床理論階段由醫(yī)生教授臨床診斷學(xué)中的物理查體。在這種斷層之下，醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床前尚能記憶的解剖學(xué)知識(shí)并不多[3]。

查體技能作為臨床診斷學(xué)的一部分，其與解剖結(jié)構(gòu)緊密結(jié)合的特性使得其值得被首先嘗試引入到解剖學(xué)教學(xué)中。目前國(guó)外醫(yī)學(xué)院已有此類(lèi)嘗試，并取得了良好的成果，參加這類(lèi)混合課程的學(xué)生對(duì)解剖學(xué)知識(shí)的掌握更佳[4]。但學(xué)生的觀點(diǎn)可能與教師們不盡一致，學(xué)生對(duì)這種嘗試的態(tài)度仍屬未知。收集學(xué)生偏好，讓學(xué)生告訴教師如何教授，以優(yōu)化解剖課程是十分重要的[5]。本研究旨在了解北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制醫(yī)學(xué)生對(duì)當(dāng)前解剖課程認(rèn)同態(tài)度，對(duì)解剖學(xué)查體混合課程的想法，嘗試提出可行的改革方向。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2021年1月選取中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院在讀的四、五、六、七、八年級(jí)的八年制醫(yī)學(xué)生發(fā)放問(wèn)卷。

1.2 研究方法

應(yīng)用本研究自制調(diào)查問(wèn)卷，采用匿名填寫(xiě)的方法，由研究者詳述本研究的意義和填寫(xiě)要求，通過(guò)微信(WeChat)問(wèn)卷星(wenjuanxing,wjx; powered by www.wjx.cn)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，兩周后截止結(jié)算并回收問(wèn)卷。根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果評(píng)估學(xué)生對(duì)當(dāng)前學(xué)校解剖學(xué)課程設(shè)置的看法，提出初步改革措施。

調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)：

1)年級(jí)，性別；

2)對(duì)當(dāng)前解剖學(xué)課程的看法：重要性、存在問(wèn)題；

3)對(duì)在解剖學(xué)課程加入臨床查體內(nèi)容的看法：贊同度、理由、課程模式傾向。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)描述。當(dāng)滿足以下應(yīng)用條件采用卡方檢驗(yàn)，否則采用Fisher精確檢驗(yàn)：1)R×C表中理論數(shù)小于5的格子不能超過(guò)1/5； 2)不能有小于1的理論數(shù)。組間兩兩比較采用Z檢驗(yàn)，Bonferroni校正P值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

發(fā)出問(wèn)卷216份，回收216份，回收率100%，有效問(wèn)卷100%。在216份問(wèn)卷中，男生95人(44%)，女生121人(56%)。參與研究的四年級(jí)學(xué)生處于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段前期(剛完成解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)課程學(xué)習(xí)，開(kāi)始生理學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)課程學(xué)習(xí))，五年級(jí)學(xué)生處于臨床理論階段前期(剛完成臨床診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、影像學(xué)課程學(xué)習(xí))，六年級(jí)學(xué)生處于臨床見(jiàn)習(xí)期(分為3組在三類(lèi)科室輪轉(zhuǎn)，大外科、大內(nèi)科及婦產(chǎn)科、兒科、神經(jīng)內(nèi)科，已完成其中兩組)，七、八年級(jí)學(xué)生處于臨床實(shí)習(xí)期(分組同見(jiàn)習(xí)階段，正處于第一或二組)(表1)。

表1 學(xué)生基本情況Table 1 Baseline information of students

在216名被調(diào)查的學(xué)生中，對(duì)于當(dāng)年報(bào)考協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制的主要原因，137名(63.4%)學(xué)生表示是因?yàn)椤白约合雽W(xué)醫(yī)”，11名(5.1%)學(xué)生表示是因?yàn)椤凹胰讼胱屛覍W(xué)醫(yī)”，61名學(xué)生表示“沒(méi)有太多想法，但覺(jué)得八年制學(xué)醫(yī)一次性學(xué)習(xí)，且畢業(yè)后工作穩(wěn)定”。對(duì)于各個(gè)學(xué)段而言，學(xué)段越低，因?yàn)椤白约合雽W(xué)醫(yī)”報(bào)考協(xié)和八年制的學(xué)生越多，但這種趨勢(shì)的差別并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。

圖1 報(bào)考協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制的主要原因

對(duì)于畢業(yè)后傾向從事的職業(yè)，103名(47.7%)學(xué)生傾向從事外科(包括婦產(chǎn)、麻醉以及介入操作科室)，106名(49.1%)學(xué)生傾向就職于其他非手術(shù)科室，7名(3.2%)學(xué)生傾向從事非臨床工作。其中臨床理論階段和臨床實(shí)習(xí)階段學(xué)生的傾向存在顯著差異(P<0.01)(表2)。

表2 畢業(yè)后傾向從事的職業(yè)Table 2 Tendentious career choices after graduation

2.2 對(duì)當(dāng)前解剖課程的看法

在目前的學(xué)習(xí)階段回顧基礎(chǔ)階段的大體解剖課，分別有142名(65.7%)和65名(30.1%)學(xué)生認(rèn)為該課程非常重要或重要，7名(3.2%)、1名(0.5%)、1名(0.5%)學(xué)生認(rèn)為該課程重要性一般、不重要或非常不重要。即207名(95.8%)學(xué)生對(duì)大體解剖課的重要性抱積極評(píng)價(jià)。各學(xué)段學(xué)生評(píng)價(jià)無(wú)顯著差異(表3)。

表3 對(duì)大體解剖學(xué)課重要性評(píng)價(jià)Table 3 Retrospective evaluation of importance of human gross anatomy

談及目前大體解剖課存在的問(wèn)題時(shí)，48人(22.2%)認(rèn)為課程“內(nèi)容枯燥而且太細(xì)”，24人(11.1%)認(rèn)為“教學(xué)方式不夠生動(dòng)”， 149人(69%)認(rèn)為“后期缺乏隨時(shí)鞏固復(fù)習(xí)的途徑”，53人(24.5%)認(rèn)為“理論課與實(shí)踐課時(shí)間間隔太近，沒(méi)有時(shí)間消化”。各學(xué)段的學(xué)生對(duì)“內(nèi)容枯燥而且太細(xì)” “教學(xué)方式不夠生動(dòng)”“后期缺乏隨時(shí)鞏固復(fù)習(xí)的途徑”“理論課與實(shí)踐課時(shí)間間隔太近，沒(méi)有時(shí)間消化”這些問(wèn)題的看法無(wú)顯著差異。85人(39.4%)認(rèn)為“時(shí)間不夠”，87人(40.3%)認(rèn)為“教師授課水平不均一”，隨著學(xué)段升高，持這些觀點(diǎn)的學(xué)生的比例表現(xiàn)出顯著下降趨勢(shì)(分別P<0.01，P<0.001)。90人(41.7%)認(rèn)為 “與臨床脫節(jié)，重點(diǎn)不突出”，持該觀點(diǎn)的見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)學(xué)生比例顯著高于之前的學(xué)段(P<0.05)。143人(66.2%)認(rèn)為“課程銜接不好，見(jiàn)實(shí)習(xí)時(shí)許多都忘了”，持該觀點(diǎn)的臨床理論、見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)階段學(xué)生比例顯著高于基礎(chǔ)階段(P<0.01)(圖2)。

圖2 大體解剖課存在的問(wèn)題Fig 2 Existing problems of gross anatomy course

2.3 對(duì)在解剖課程加入臨床查體內(nèi)容的看法

分別有117人(54.2%)和79人(36.6%)，即90.7%的學(xué)生非常贊成或贊成在大體解剖課程中加入臨床查體與解剖相結(jié)合的內(nèi)容講解，而13人(6.0%)和7人(3.2%)贊成度一般或不贊成。各學(xué)段之間的態(tài)度無(wú)顯著差異(表4)。

表4 對(duì)于在大體解剖課程中加入臨床查體與解剖相結(jié)合的內(nèi)容講解的態(tài)度Table 4 Attitude to adding physical examination study into gross anatomy course

在非常贊成、贊成和贊成度一般的學(xué)生(209人，96.8%)中，84.7%的學(xué)生認(rèn)為這能“幫助更好地記憶與理解相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)”，87.6%的學(xué)生認(rèn)為“與臨床關(guān)聯(lián)性更好，重點(diǎn)突出”，不同學(xué)段的學(xué)生這些態(tài)度沒(méi)有顯著區(qū)別。但51.2%的學(xué)生認(rèn)為這能“增加對(duì)大體解剖課的學(xué)習(xí)興趣”，且基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床理論階段的學(xué)生比例顯著高于見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)階段(圖3)。

圖3 贊成在大體解剖課程中加入臨床查體與解剖相結(jié)合的內(nèi)容講解的理由Fig 3 Reasons for approval of adding physical examination study into gross anatomy course

而在贊成度一般和不贊成的學(xué)生(20人，6.3%)中，8人(40%)的學(xué)生認(rèn)為這些內(nèi)容“以后在診斷學(xué)和見(jiàn)實(shí)習(xí)時(shí)會(huì)學(xué)的”；12人(60%)認(rèn)為“額外花費(fèi)時(shí)間學(xué)習(xí)，增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)”，且見(jiàn)習(xí)階段持該想法的學(xué)生比例顯著低于其他學(xué)段(P<0.05)；13人(65%)認(rèn)為“現(xiàn)在學(xué)習(xí)內(nèi)容太深?yuàn)W而不容易理解”；8人(40%)“擔(dān)心教學(xué)效果不佳，與教學(xué)模式相關(guān)”(圖4)。

圖4 不贊成在大體解剖課程中加入臨床查體與解剖相結(jié)合的內(nèi)容講解的理由Fig 4 Reasons for disapproval of adding physical examination study into gross anatomy course

對(duì)于加入臨床查體與解剖結(jié)合的內(nèi)容(與考試無(wú)關(guān))，65人(30.1%)傾向于線上學(xué)習(xí)，151人(69.9%)傾向于線下學(xué)習(xí)(表5)。

表5 傾向的課程模式Table 5 Tendentious choice of courses form

對(duì)于選擇了線上學(xué)習(xí)的學(xué)生(65人，30.1%)，58人(89.2%)認(rèn)為這種模式“學(xué)習(xí)時(shí)間靈活”，57人(87.7%)認(rèn)為“可針對(duì)部分不容易理解內(nèi)容反復(fù)學(xué)習(xí)，容易掌握的可快速略過(guò)”，41人(63.1%)認(rèn)為“學(xué)習(xí)地點(diǎn)靈活”，28人(43.1%)認(rèn)為“觀察更清晰”。不同學(xué)段學(xué)生的觀點(diǎn)無(wú)顯著差異(圖5)。

圖5 選擇線上慕課模式的理由Fig 5 Reasons for massive open online course(MOOC)

而在選擇線下模式的學(xué)生(151人，69.9%)中，133人(88.1%)認(rèn)為線下模式“比線上學(xué)習(xí)更直觀”且118人(78.1%)認(rèn)為“可以更好地與老師互動(dòng)”，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床理論階段的學(xué)生比見(jiàn)實(shí)習(xí)階段更傾向持這兩種觀點(diǎn)(均為P<0.05)。此外，89人(58.9%)認(rèn)為“方便同學(xué)間交流與討論”，89人(58.9%)認(rèn)為“對(duì)學(xué)習(xí)有一定的強(qiáng)制督促”，61人(40.4%)“掌握和理解細(xì)節(jié)”，93人(61.6%)認(rèn)為“可通過(guò)相互查體等方式體會(huì)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)及功能”，28人(18.5%)認(rèn)為“短時(shí)間更系統(tǒng)學(xué)習(xí)”(圖6)。

圖6 選擇線下模式的理由Fig 6 Reasons for traditional offline courses

3 討論

對(duì)解剖學(xué)、生理學(xué)的深入了解是在臨床實(shí)踐中進(jìn)行有效診斷的前提。而深刻的解剖學(xué)知識(shí)是現(xiàn)代外科手術(shù)需求的基礎(chǔ)[6]。但是，解剖學(xué)教學(xué)并不總是與臨床相結(jié)合[7]。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制的教學(xué)中同樣存在類(lèi)似問(wèn)題。本研究中，與剛完成解剖課學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段學(xué)生相比，更多比例的已進(jìn)入臨床實(shí)踐階段學(xué)生認(rèn)為當(dāng)前的解剖課程與臨床脫節(jié)，重點(diǎn)不突出，見(jiàn)實(shí)習(xí)時(shí)許多都忘了。因此可以初步認(rèn)為，當(dāng)前的解剖課程設(shè)置似乎不能滿足八年制學(xué)生順利進(jìn)入臨床階段的需求，可嘗試引入有助于課程銜接的內(nèi)容。

作為臨床診斷學(xué)的一部分，與解剖結(jié)構(gòu)緊密結(jié)合的查體技能很適合被嘗試引入到解剖教學(xué)中。一些贊同該方案的學(xué)生認(rèn)為這可以增加學(xué)生對(duì)解剖學(xué)的興趣， 但持該看法的學(xué)生比例是隨學(xué)段的升高逐漸降低的，因此在基礎(chǔ)學(xué)段的解剖學(xué)中引入查體內(nèi)容最為適宜。值得注意的是，仍有6.3%的學(xué)生反對(duì)引入。對(duì)學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)及教學(xué)效果的擔(dān)憂是其主要考量。因此應(yīng)選擇最為精煉的內(nèi)容引入，幫助學(xué)生記憶相關(guān)解剖知識(shí)。

對(duì)于引入內(nèi)容的教學(xué)形式，大部分學(xué)生仍然傾向于傳統(tǒng)的線下授課，特別是基礎(chǔ)階段學(xué)生。也有相當(dāng)比例的學(xué)生選擇了線上，其比例隨學(xué)段升高而升高?；旌夏Ｊ娇赡軙?huì)符合學(xué)生的需求——既滿足了基礎(chǔ)階段學(xué)生直觀、互動(dòng)的需求，又能為其在后續(xù)升學(xué)提供靈活利用時(shí)間重新學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。有研究顯示，在技術(shù)、設(shè)備到位的情況下，在線或混合學(xué)習(xí)解剖學(xué)也能取得良好甚至更好的教學(xué)效果[8-9]。就線上教學(xué)的形式而言，視頻早已被應(yīng)用于解剖學(xué)教學(xué)中[10]。并且大量成熟的MOOC平臺(tái)也為線上課程的開(kāi)展打好了基礎(chǔ)[11-12]。

綜上所述，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制的解剖學(xué)課程存在著一些與臨床階段的銜接問(wèn)題，并且學(xué)生贊成適當(dāng)引入相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)改革，而物理查體內(nèi)容的引入將被作為改革的第一步。本團(tuán)隊(duì)將首先選擇解剖學(xué)課程中的部分章節(jié)作為試點(diǎn)，錄制相應(yīng)教學(xué)視頻上傳MOOC平臺(tái)，并開(kāi)展相應(yīng)教學(xué)活動(dòng)。而改革對(duì)學(xué)生解剖學(xué)內(nèi)容掌握程度、知識(shí)留存及臨床銜接等問(wèn)題的影響有待后續(xù)研究探索。