雙腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)治療 嵌頓性腹股溝疝的臨床研究

朱向琥，齊 新

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院普外科，廣東中山 528415）

嵌頓性腹股溝疝是指腹腔臟器通過腹壁缺損部位進入疝囊后，因外環(huán)狹窄而不能自行復(fù)位停留在疝囊內(nèi)，繼而發(fā)生血液循環(huán)障礙的一種疾病，該病病情兇險，如若不能及時治療，往往可造成絞窄性腸梗阻、腸壞死等嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致死亡。臨床上主要通過人工修補腹壁缺損部位的腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）來治療嵌頓性腹股溝疝患者，該治療方法可及時解除疝環(huán)對疝內(nèi)容物的約束，同時修補腹壁缺損部位，對患者病情具有顯著的改善作用，但腹腔鏡TEP手術(shù)視野相對有限，操作空間狹小，部分病情復(fù)雜患者手術(shù)操作難度較大，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，且部分患者手術(shù)耐受性較差，長時間手術(shù)可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。近年來，雙腹腔鏡TEP逐步應(yīng)用于腹股溝疝的治療中，該方法能夠改善傳統(tǒng)腹腔鏡TEP對于腹腔內(nèi)探查不足的問題[2]?；诖耍狙芯繛檫M一步明確雙腹腔鏡TEP的應(yīng)用價值，旨在探討雙腹腔鏡TEP對嵌頓性腹股溝疝患者炎性因子水平的影響與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年6月南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院收治的100例嵌頓性腹股溝疝患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各50例。對照組患者中男性46例，女性4例；年齡41~69歲，平均（56.23±10.67）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19~30 kg/m2，平 均（24.63±3.81）kg/m2；嵌 頓 時 間 3~10 h，平均（6.84±2.27）h；疝分類：斜疝24例，直疝26例。試驗組患者中男性43例，女性7例；年齡40~71歲，平均（56.21±10.54）歲；BMI 19~29 kg/m2， 平均（24.70±3.89）kg/m2；嵌頓時間4~10 h，平均（7.01±2.26）h；疝分類：斜疝27例，直疝23例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》[3]中嵌頓性腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)腹部影像學(xué)檢查確診者；無手術(shù)禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腸壞死、腸穿孔及嚴(yán)重腹腔內(nèi)污染者；合并凝血功能障礙者；合并心、肺等重要臟器功能障礙者；對麻醉藥劑過敏者等。患者簽署知情同意書，且本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前20 min對患者腹部進行消毒處理，患者取仰臥位。對照組患者行傳統(tǒng)腹腔鏡TEP：待患者全麻后于臍下緣部位作一小切口，建立二氧化碳人工氣腹，壓力設(shè)置為10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入10 mm套管針后，置入腹腔鏡；在臍兩側(cè)的腹直肌外緣分別建立5 mm的操作孔，然后尋找疝環(huán)口，距離疝環(huán)邊緣位置（上緣為弓狀上緣2 cm、側(cè)緣為髂前上棘平面、下緣為腹膜瓣），采用電剪刀和電凝鉤緩慢分離并擴大腹膜前間隙，充分解剖和顯露恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合腱等局部病灶組織。嵌頓性腹股溝疝難以通過回拉恢復(fù)，可從疝環(huán)位置進行離斷，將遠(yuǎn)處的疝囊曠置，沿腹股溝方向進行手法復(fù)位。當(dāng)復(fù)位成功后，再通過腹腔鏡對疝內(nèi)容物的復(fù)位情況及是否對周邊組織造成影響進行判定，如若存在影響，則可及時采取相應(yīng)措施進行處理，修補腹壁缺損部位，最終關(guān)閉切口。如復(fù)位失敗，則于臍旁另作一小切口，在腹腔鏡輔助下使用無損傷抓鉗牽拉嵌頓內(nèi)容物。疝囊處理完畢后，進一步向下分離腹膜，充分顯露整個恥骨肌孔區(qū)域，置入補片并展平，在腹腔鏡直視下放氣。試驗組患者行雙腹腔鏡TEP：相比對照組，試驗組患者手術(shù)時于疝對側(cè)腹腔另置入一腹腔鏡作為輔助腹腔鏡，其余手術(shù)方法與對照組基本一致。輔助腹腔鏡操作方法為：平臍水平經(jīng)腹壁置入5 mm套管針作為輔助鏡戳孔，細(xì)致觀察腹腔內(nèi)疝囊與腹壁下動脈關(guān)系，有沒有合并復(fù)合疝或隱匿性疝等。再按常規(guī)TEP術(shù)戳孔方位打孔，以直接鏡推法建立腹膜外二氧化碳空間，在分離出腹膜前腔隙過程中，利用輔助鏡頭在腹腔內(nèi)觀察和引導(dǎo)分離，以防分離不當(dāng)造成腹膜損傷。輔助鏡頭在腹腔觀察分離的空間是否以疝囊口為中心，取補片，經(jīng)臍下放入套管針，展平覆蓋整個患側(cè)肌恥骨孔，補片不予以固定。檢查無明顯出血后釋放腹膜前間隙二氧化碳，利用腹腔內(nèi)鏡頭觀察補片是否完全覆蓋疝囊口，補片有無出現(xiàn)卷曲、折疊，若有卷曲或折疊當(dāng)即進行調(diào)整。同時觀察補片覆蓋區(qū)域是否有腹膜破損，若有破損需要即時進行修復(fù)，最后撤出氣腹。兩組患者手術(shù)結(jié)束前30 min和術(shù)后24 h內(nèi)均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后留置引流管，當(dāng)引流量少于20 mL時即予拔除，一般引流不超過72 h，鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，促進腸蠕動。兩組患者均于術(shù)后隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及住院時間。②炎性因子水平。分別于術(shù)前和術(shù)后12 h采集兩組患者肘靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測白細(xì)胞介素 -10（IL-10）、降鈣素原（PCT）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。③并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后陰囊腫脹、局部血腫、術(shù)后疼痛、腸梗阻的發(fā)生情況，并記錄隨訪期間復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 試驗組患者的術(shù)中出血量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者手術(shù)時間和住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL)住院時間(d)對照組 50 64.76±10.88 43.54±3.29 4.61±1.12試驗組 50 68.11±10.29 31.11±4.15 4.24±1.11 t值 1.582 16.596 1.659 P值 >0.05 <0.05 >0.05

2.2 炎性因子水平 與術(shù)前比，術(shù)后12 h兩組患者血清IL-10、PCT、CRP水平均顯著升高，而試驗組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較（±s）

表2 兩組患者炎性因子水平比較（±s）

注：與術(shù)前比，*P<0.05。IL-10：白細(xì)胞介素 -10；PCT：降鈣素原；CRP：C- 反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù)IL-10(μg/L) PCT(ng/L) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)前 術(shù)后12 h 對照組 50 24.56±3.58 47.25±9.46* 613.24±5.80 778.25±44.32* 14.68±0.29 21.11±1.39*試驗組 50 24.32±3.98 36.40±8.28* 612.34±6.24 710.24±33.98* 14.73±0.30 17.40±1.46*t值 0.317 6.103 0.747 8.611 0.847 13.014 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率 試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較[ 例(%)]

3 討論

嵌頓性腹股溝疝是普外科常見疾病，臨床中主要通過手術(shù)進行治療。經(jīng)腹膜前補片植入術(shù)（TAPP）和TEP是兩種較為常見的手術(shù)方式，前者在腹腔內(nèi)進行操作，操作空間大，能夠在直視下協(xié)助腹腔內(nèi)容物的回納，且能夠探查隱匿性疝，但需大范圍切開腹膜，而后者在腹膜外的潛在間隙內(nèi)進行操作，能夠避免對腹腔的干擾，但操作空間狹小，手術(shù)視野差，對技術(shù)要求極高，無法探查隱匿性疝，治療效果有限。傳統(tǒng)TEP腹腔鏡手術(shù)因操作視野較差而導(dǎo)致部分病情復(fù)雜或臟器病變嚴(yán)重的患者手術(shù)時間延長，特別是嵌頓性腹股溝疝患者，因腹股溝區(qū)的神經(jīng)分布相對復(fù)雜，在視野較差的情況下很難快速進行手術(shù)操作，在手術(shù)時難免對臨近組織造成損傷，延長患者術(shù)后恢復(fù)時間，且無法觀察術(shù)中腹膜有無損傷、補片是否卷曲、位置是否正確等問題，若上述問題發(fā)生可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4-5]。

雙腹腔鏡TEP集中了TEP和TAPP的優(yōu)點，其在傳統(tǒng)腹腔鏡TEP的基礎(chǔ)上，另外置入一腹腔鏡作輔助腹腔鏡，能夠幫助操作者獲取更好的手術(shù)視野，有助于觀察腹腔內(nèi)臟器、組織的動態(tài)變化，判斷疝環(huán)與腹壁下動脈的相對位置關(guān)系，有無對側(cè)隱匿疝等，并且能夠更好地置入補片，減少因補片位置放置不當(dāng)而造成術(shù)后疝的復(fù)發(fā)[6]。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，但兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明相比于傳統(tǒng)TEP腹腔鏡手術(shù)，雙腹腔鏡TEP能夠減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且復(fù)發(fā)率較低。

雖然腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，但仍屬于創(chuàng)傷性操作，會不可避免地引發(fā)機體創(chuàng)傷，從而導(dǎo)致炎癥和應(yīng)激反應(yīng)。IL-10是抗炎因子，免疫應(yīng)答的重要調(diào)節(jié)劑，能夠抑制促炎細(xì)胞因子、趨化因子的表達，從而降低炎性因子水平，改善機體免疫狀態(tài)；PCT是一種急性時相蛋白，當(dāng)機體發(fā)生感染、創(chuàng)傷時，其水平迅速升高，是反映手術(shù)對機體創(chuàng)傷程度的理想標(biāo)志物；CRP是由肝細(xì)胞合成的急性蛋白，可激活補體，加強吞噬細(xì)胞的吞噬作用，當(dāng)機體受到感染或組織損傷時，其水平迅速上升[7]。雙腹腔鏡TEP加開了輔助腔，同時置入了腹腔鏡，可充分探查腹腔，更好地辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)分離腹膜前間隙、疝囊，手術(shù)精確性更好，可減少手術(shù)過程中對局部臨近組織造成不必要損傷，從而減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)[8]。本研究中，術(shù)后12 h試驗組患者血清IL-10、PCT、CRP水平均顯著低于對照組，表明相比于傳統(tǒng)TEP腹腔鏡手術(shù)，雙腹腔鏡TEP能夠減少炎性因子的產(chǎn)生，促進病情恢復(fù)。

綜上，相比傳統(tǒng)腹腔鏡TEP，嵌頓性腹股溝疝患者使用雙腹腔鏡TEP進行治療，能夠減少術(shù)中出血量和炎性因子的產(chǎn)生，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且復(fù)發(fā)率低，安全性較高。但本研究樣本量較少，未來仍需進行大樣本研究以進一步論證雙腹腔鏡TEP治療嵌頓性腹股溝疝患者的有效性與安全性。