經(jīng)皮微創(chuàng)入路與Wiltse椎旁肌入路治療單節(jié)段胸腰段骨折患者療效對(duì)比研究

楊海波，李亞龍

(安陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000)

單節(jié)段胸腰段骨折為臨床常見(jiàn)骨折類型，可導(dǎo)致骨折不穩(wěn)、脊髓受壓等[1]。經(jīng)皮微創(chuàng)入路、Wiltse椎旁肌入路是治療單節(jié)段胸腰段骨折患者的常用術(shù)式，經(jīng)皮微創(chuàng)入路可促進(jìn)患者脊柱生理曲度及高度的恢復(fù)，具有穩(wěn)定性好、手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，此外經(jīng)皮內(nèi)固定聯(lián)合間接復(fù)位可保留骨折血腫與成骨炎癥因子，減少腰背疼痛；但因其手術(shù)步驟繁瑣、學(xué)習(xí)成本高、術(shù)野不夠開(kāi)闊而存在住院費(fèi)用過(guò)高、恢復(fù)較慢等不足[2]。Wiltse椎旁肌入路經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間的自然間隙行椎弓根內(nèi)固定術(shù)，避免過(guò)度牽拉、損傷椎旁肌及其周?chē)M織，可促進(jìn)患者脊椎功能的恢復(fù)[3]。但目前有關(guān)經(jīng)皮微創(chuàng)入路與Wiltse椎旁肌入路治療單節(jié)段胸腰段骨折患者療效的對(duì)比研究較少見(jiàn)?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治隽吮驹菏罩蔚?2例單節(jié)段胸腰段骨折患者的臨床資料，旨在探討經(jīng)皮微創(chuàng)入路與Wiltse椎旁肌入路治療單節(jié)段胸腰段骨折患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2019年6月至2021年2月本院收治的82例單節(jié)段胸腰段骨折患者的臨床資料，按不同術(shù)式分為經(jīng)皮組(40例)和Wiltse組(42例)。經(jīng)皮組患者中男24例，女16例；年齡23～58歲，平均(42.19±5.83)歲；受傷原因:高處墜落傷17例，車(chē)禍傷19例，摔傷4例；就診時(shí)間1～7 d。平均(4.56±1.43)d。Wiltse組患者中男27例，女15例；年齡21～59歲，平均(42.52±5.59)歲；受傷原因:高處墜落傷18例，車(chē)禍傷17例，摔傷7例。就診時(shí)間1～8 d。平均(4.42±1.31)d。2組患者性別、年齡、受傷原因、就診時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)傷椎為T(mén)11～L2；(2)AO分型為B2、B3、A2、A3型；(3)椎管內(nèi)占位不超過(guò)1/3，椎體壓縮程度不超過(guò)50%；(4)同意參與本研究。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴脊髓、神經(jīng)損傷癥狀；(2)伴脊柱畸形；(3)具有手術(shù)禁忌證。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法

1.2.1.1經(jīng)皮組 全身麻醉后取其俯臥位，于腹部?jī)蓚?cè)、雙側(cè)肩前墊圓枕，保持腹部懸空狀態(tài)，行手法復(fù)位骨折。叮囑患者保持脊柱中立位，于術(shù)前經(jīng)X線機(jī)透視定位患者傷椎鄰近椎體、單側(cè)傷椎椎弓根的體表投影并做好標(biāo)記。無(wú)菌單經(jīng)消毒后鋪平，于患者體表投影處行1.5cm左右的縱向切口，經(jīng)穿刺椎于患者椎弓根外緣除，在X線機(jī)透視的指引下緩慢調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，取出?nèi)芯后置入導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)將空心套管緩慢撐開(kāi)軟組織，取出空心套管的內(nèi)側(cè)套管，經(jīng)中空絲椎將釘?shù)罃U(kuò)大后將其置入椎弓根螺釘。隨后經(jīng)置棒器的輔助將連接棒置入，體外將復(fù)位傷椎撐開(kāi)，經(jīng)X線機(jī)透視觀察傷椎復(fù)位效果，確認(rèn)復(fù)位優(yōu)良后將各螺帽鎖緊，輕柔沖洗切口，全層縫合。

1.2.1.2Wiltse組 全身麻醉取其俯臥位，于腹部?jī)蓚?cè)、雙側(cè)肩前墊圓枕，保持腹部懸空狀態(tài)，行手法復(fù)位骨折。經(jīng)X線機(jī)透視引導(dǎo)下明確傷椎，于腰椎后行正中切口，逐層切開(kāi)患者皮膚、皮下組織后，于棘突兩側(cè)旁行約2.0 cm縱行切口以切開(kāi)腰背筋膜，充分暴露椎旁豎脊肌群，沿多裂肌間與最長(zhǎng)肌的肌間隙行鈍性分離，觸摸到小關(guān)節(jié)突與橫突后暴露關(guān)節(jié)突以明確椎弓根的進(jìn)針點(diǎn)，分別于傷椎椎體單側(cè)椎弓根、傷椎臨近兩節(jié)椎體的雙側(cè)椎弓根處置入椎弓根螺釘置入，其中傷椎處的椎弓根螺釘置入長(zhǎng)度較短，共置入椎弓根螺釘5枚，經(jīng)X線機(jī)透視確認(rèn)椎弓根螺釘?shù)木唧w位置后，安置連接棒并撐開(kāi)、復(fù)位、固定椎弓根螺釘。經(jīng)X線機(jī)透視確認(rèn)椎體復(fù)位效果，復(fù)位效果可沖洗切口后置管引流，閉合切口。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1手術(shù)情況 觀察2組患者手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、住院費(fèi)用等。

1.2.2.2疼痛程度 采用視覺(jué)模擬疼痛量表(VAS)評(píng)估2組患者術(shù)前、術(shù)后1周疼痛程度，分值與疼痛程度呈負(fù)相關(guān)。

1.2.2.3脊椎功能 術(shù)前、術(shù)后1周檢查2組患者胸腰段側(cè)位X線片測(cè)量傷椎前緣高度(傷椎椎體前緣高度)，數(shù)值與脊椎功能呈正相關(guān)。檢查2組患者胸腰段側(cè)位X線片測(cè)量傷椎上下終板夾角(傷椎Cobb′s角)，數(shù)值與脊椎功能呈負(fù)相關(guān)。

2 結(jié) 果

2.12組患者手術(shù)情況比較 經(jīng)皮組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量均明顯低于Wiltse組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、住院費(fèi)用均明顯高于于Wiltse組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

2.22組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 2組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1周VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，且經(jīng)皮組患者術(shù)后1周VAS評(píng)分明顯低于Wiltse組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較分)

2.32組患者手術(shù)前后脊椎功能比較 2組患者術(shù)前傷椎前緣高度、傷椎Cobb′s角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1周傷椎前緣高度均較術(shù)前明顯升高，但經(jīng)皮組患者術(shù)后1周傷椎前緣高度明顯低于Wiltse組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后1周傷椎Cobb′s角均較術(shù)前明顯降低，但經(jīng)皮組患者術(shù)后1周傷椎Cobb′s角明顯高于Wiltse組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后脊椎功能比較

3 討 論

后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)為治療單節(jié)段胸腰段骨折患者的常規(guī)復(fù)位方案，可重建脊柱穩(wěn)定、糾正脊柱后凸、減少脊髓神經(jīng)損傷，促進(jìn)患者早日開(kāi)展功能康復(fù)訓(xùn)練[4]。經(jīng)皮微創(chuàng)入路與Wiltse椎旁肌入路為治療單節(jié)段胸腰段骨折患者的2種復(fù)位方案，采取脊柱微創(chuàng)的治療策略可最大限度地降低醫(yī)源性創(chuàng)傷，較傳統(tǒng)開(kāi)放復(fù)位手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量低、手術(shù)時(shí)間短、患者脊椎功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]，但目前經(jīng)皮微創(chuàng)入路與Wiltse椎旁肌入路2種脊柱微創(chuàng)的術(shù)式相關(guān)的對(duì)比研究較少見(jiàn)。

經(jīng)皮微創(chuàng)入路為治療單節(jié)段胸腰段骨折患者的有效術(shù)式，此微創(chuàng)技術(shù)可達(dá)到開(kāi)放性器械骨折復(fù)位的穩(wěn)定度，且可明顯減少術(shù)中出血量，減輕椎旁軟組織損傷，減少椎旁軟組織分泌促炎性細(xì)胞因子，緩解腰背部疼痛；但術(shù)中操作較為繁瑣，每植入1枚螺釘均需重復(fù)植入導(dǎo)絲、擴(kuò)張通道、攻絲等步驟，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)；此外此術(shù)式所用螺釘均為價(jià)格高昂的空心釘，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重[6]。Wiltse椎旁肌入路手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，明確多裂肌與最長(zhǎng)肌間的肌肉自然間隙后便可進(jìn)行手指鈍性分離以顯露橫突結(jié)構(gòu)及小關(guān)節(jié)突，便于植入螺釘，具有手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，此外Wiltse椎旁肌入路術(shù)野開(kāi)闊，便于施行椎間撐開(kāi)、加壓等操作，促進(jìn)椎體高度的恢復(fù)；但因其需要于棘突旁行2.0 cm左右的縱向開(kāi)口，術(shù)中出血量較多，對(duì)軟組織損傷較大，易誘導(dǎo)促炎性細(xì)胞因子的分泌，腰背部疼痛消除較慢[7]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量均明顯低于Wiltse組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、住院費(fèi)用均明顯高于于Wiltse組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明經(jīng)皮微創(chuàng)入路較Wiltse椎旁肌入路手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量低，但術(shù)中透視次數(shù)較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，住院費(fèi)用較高。究其原因?yàn)榻?jīng)皮微創(chuàng)入路的切口較小，可減少軟組織損傷，降低術(shù)中出血量，且術(shù)后無(wú)需放置引流管；但因其術(shù)野不開(kāi)闊，術(shù)中需經(jīng)多次透視明確傷椎位置，且手術(shù)步驟較為繁瑣，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，所用螺釘為價(jià)格昂貴的空心釘，故增加了手術(shù)費(fèi)用[8]。

VAS評(píng)分為評(píng)價(jià)患者疼痛程度的指標(biāo)，分值與患者疼痛程度呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后1周VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，且經(jīng)皮組患者術(shù)后1周VAS評(píng)分明顯低于Wiltse組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明經(jīng)皮微創(chuàng)入路較Wiltse椎旁肌入路患者疼痛低。究其原因?yàn)榻?jīng)皮微創(chuàng)入路所行切口較小，可最大限度地減少傷椎周?chē)窠?jīng)、血管等軟組織損傷，抑制促炎性細(xì)胞因子的釋放，緩解患者疼痛[9]。

傷椎前緣高度、傷椎Cobb′s角均為評(píng)價(jià)患者脊椎功能恢復(fù)的指標(biāo)，傷椎前緣高度與脊椎功能呈正相關(guān)，傷椎Cobb′s角與脊椎功能呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后1周傷椎前緣高度均較術(shù)前明顯升高，但經(jīng)皮組患者術(shù)后1周傷椎前緣高度明顯低于Wiltse組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后1周傷椎Cobb′s角均較術(shù)前明顯降低，但經(jīng)皮組術(shù)后1周傷椎Cobb′s角明顯高于Wiltse組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明Wiltse椎旁肌入路較經(jīng)皮微創(chuàng)入路傷椎矯正恢復(fù)好。究其原因?yàn)閃iltse椎旁肌入路術(shù)野開(kāi)闊，便于施行椎間撐開(kāi)、加壓等操作，促進(jìn)椎體高度恢復(fù)；而經(jīng)皮微創(chuàng)入路因術(shù)野局限可誘導(dǎo)傷椎周?chē)幍钠つw、肌肉等軟組織牽拉、粘連，影響了骨折復(fù)位，從而影響了脊椎功能的恢復(fù)[10-12]。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)和Wiltse椎旁肌入路治療單節(jié)段胸腰段骨折患者療效均較佳。經(jīng)皮微創(chuàng)入路具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量低、無(wú)需術(shù)后引流、患者疼痛低等優(yōu)點(diǎn)，Wiltse椎旁肌入路具有術(shù)中透視少、手術(shù)時(shí)間短、住院費(fèi)用低、傷椎矯正恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，更適宜臨床推廣應(yīng)用。