腦卒中后吞咽障礙評(píng)估方法的研究進(jìn)展

唐子涵 ，郭志偉 ，母其文

腦卒中累及的任一層面的神經(jīng)損傷均可能導(dǎo)致口咽期吞咽障礙，發(fā)病率高達(dá)70%［1］，是腦卒中后常見的功能障礙之一。多數(shù)腦卒中患者的安全吞咽功能可在48 h內(nèi)恢復(fù)，2周內(nèi)未能恢復(fù)的患者通常需70 d以上的恢復(fù)期，其中約11%的患者在腦卒中后6個(gè)月仍有持續(xù)性吞咽障礙［2］。吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎等［3］。研究表明，吞咽障礙與腦卒中相關(guān)，故腦卒中患者在接受食物、液體或口服藥物前均應(yīng)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估［4］。目前用于腦卒中后吞咽功能評(píng)估的方法較多，但各有利弊。本文就腦卒中后吞咽障礙的重要評(píng)估方法進(jìn)行綜述，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 電視透視吞咽功能檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）在吞咽障礙中的應(yīng)用

VFSS是目前臨床評(píng)估口咽期吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5］，有助于分析、觀察患者結(jié)構(gòu)性或功能性異常的病因及其部位、程度及代償情況、有無(wú)吸入等，也是臨床選擇治療措施（進(jìn)食姿態(tài)及體位）和觀察療效的依據(jù)。鄒衛(wèi)露［6］分別采用洼田飲水試驗(yàn)（Water Swallowing Test，WST）、VFSS對(duì)112例腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于WST，VFSS對(duì)患者誤吸及隱匿性誤吸檢出率均較高。近年隨著VFSS技術(shù)的逐漸成熟，利用吞咽造影對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行定量評(píng)估成為趨勢(shì)。Rosenbek滲透/誤吸量表［7］是基于VFSS對(duì)患者吞咽過(guò)程中滲漏、誤吸情況進(jìn)行評(píng)分的分級(jí)量表，具體內(nèi)容見表1，該量表可較簡(jiǎn)潔、有效地反映患者有無(wú)誤吸并量化誤吸程度，可為吞咽功能評(píng)估提供可靠的量化指標(biāo)［8］。

表1 Rosenbek滲透/誤吸量表Table 1 Rosenbek Penetration-Aspiration Scale

竇祖林等［9］分別于治療前后采用吞咽功能影像數(shù)字化采集與分析系統(tǒng)測(cè)量、計(jì)算得到吞咽的啟動(dòng)點(diǎn)、舌骨的最大位移、上食管括約肌最大開放幅度等參數(shù)，從而評(píng)估患者吞咽功能變化情況。賀媛等［10］研究表明，VFSS評(píng)分、吞咽通過(guò)時(shí)間、環(huán)咽肌開放幅度等參數(shù)也可作為評(píng)估吞咽障礙的參考指標(biāo)，其中VFSS可定量分析腦卒中后吞咽障礙患者療效及吞咽功能。綜上可見，VFSS可量化分析腦卒中后吞咽障礙程度。但VFSS是一種放射性檢查，會(huì)產(chǎn)生不可避免的電離輻射，而如何減少電離輻射帶來(lái)的不良影響也是臨床一直關(guān)注和考慮的安全問(wèn)題。LAYLY等［11］研究發(fā)現(xiàn)，不同圖像幀數(shù)對(duì)兒科疾病診斷結(jié)果的影響不大，但該研究是針對(duì)兒童進(jìn)行的，或許也能在成年人中加以運(yùn)用。此外，ARAI等［12］采用基于脈沖低劑量透視技術(shù)的多維吞咽分析方法，通過(guò)連續(xù)拍攝圖像，對(duì)攝入團(tuán)塊的大小、位置和時(shí)間輪廓進(jìn)行分析，用較低的劑量達(dá)到了評(píng)估吞咽功能的目的。因此，優(yōu)化照射方式也可減少VFSS中的輻射劑量。

2 纖維內(nèi)鏡吞咽檢查（flexible endoscopic examination of swallowing，F(xiàn)EES）在吞咽障礙中的應(yīng)用

在吞咽障礙的相關(guān)研究中，吞咽功能評(píng)估至關(guān)重要，其中FEES是臨床評(píng)估吞咽功能的重要方式，其與VFSS均被認(rèn)為是臨床評(píng)估吞咽功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”［13］，二者在評(píng)估喉部滲透、吸入及吞咽后殘留等方面具有高度一致性。FEES無(wú)法顯示食物在口腔及食管中的狀態(tài)，但可較好地查看咽喉部情況及分泌物潴留情況，且與VFSS相比，F(xiàn)EES對(duì)殘留物的檢出率具有較高的靈敏度［14］。此外，F(xiàn)EES還可作為生物反饋工具進(jìn)行吞咽治療［15］。

由于FEES常見的并發(fā)癥包括鼻出血、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)及喉痙攣，人們?cè)鴮?duì)FEES的安全性提出質(zhì)疑。NACCI等［16］在2016年評(píng)估了2 820例患者在接受FEES時(shí)出現(xiàn)的并發(fā)癥，除2例（0.07%）潛在肌萎縮側(cè)索硬化癥（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）患者發(fā)生喉痙攣外，僅3例（0.10%）出現(xiàn)前鼻出血，1例（0.04%）出現(xiàn)后鼻出血，3例（0.10%）出現(xiàn)血管迷走性暈厥，表明FEES具有一定的安全性。與VFSS類似，臨床逐漸確定了一些以FEES為基礎(chǔ)的吞咽功能評(píng)估量表，包括分泌物潴留量表、咽喉部分泌物評(píng)定量表、Rosenbek滲漏/誤吸量表、耶魯咽部殘留程度評(píng)定量表（Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale，YPR-SRS）等［15］，均可對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行量化分級(jí)，有助于臨床準(zhǔn)確評(píng)估患者的吞咽功能。

目前隨著計(jì)算機(jī)軟件的發(fā)展，許多測(cè)量和評(píng)分系統(tǒng)將有可能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，更有利于使用FEES來(lái)評(píng)價(jià)吞咽障礙患者咽喉部分泌物殘留量。同時(shí)，VFSS、FEES的信息融合研究工作也在進(jìn)行，隨著相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)的不斷完善，F(xiàn)EES也將發(fā)揮更大的應(yīng)用價(jià)值［17］。

3 表面肌電圖（surface electromyogram，sEMG）檢查在吞咽障礙中的應(yīng)用

sEMG檢查是將表面皮膚電極放置在目標(biāo)肌肉表面，記錄單塊或一組、多組肌肉集合性肌電活動(dòng)，采集肌肉活動(dòng)的肌電信號(hào)，從而對(duì)神經(jīng)肌肉功能做定量和定性分析，同時(shí)還可以推測(cè)神經(jīng)肌肉的病變特性。

目前臨床已證實(shí)sEMG對(duì)吞咽活動(dòng)引起的肌電信號(hào)具有有效檢測(cè)能力。MONACO等［18］對(duì)自然吞咽過(guò)程中不同咬合接觸情況健康人群進(jìn)行sEMG檢查發(fā)現(xiàn)，未發(fā)生咬合接觸與發(fā)生咬合接觸的健康人群吞咽過(guò)程中口咽肌表面肌電信號(hào)的激活存在較大差異。此外，對(duì)健康人群吞咽活動(dòng)時(shí)進(jìn)行sEMG檢查發(fā)現(xiàn)，不同健康人群的吞咽時(shí)限、平均波幅及峰值具有極高的一致性、穩(wěn)定性［19］。為進(jìn)一步探索sEMG在腦卒中后吞咽障礙中的應(yīng)用價(jià)值，莊任等［20］研究發(fā)現(xiàn)，在干咽、吞水及吞糊狀態(tài)下，腦卒中患者頦下肌群及舌骨下肌群的肌電活動(dòng)時(shí)間有所延長(zhǎng)及平均振幅有所增高。王慧靈等［21采用sEMG檢查并記錄環(huán)咽肌失遲緩的腦卒中患者的頦下肌群及舌骨下肌群在靜息、空吞咽、吞咽水、吞咽濃流質(zhì)、吞咽糊狀食物時(shí)的肌電均方根值（root mean square，RMS），結(jié)果發(fā)現(xiàn)各肌群RMS與VFSS評(píng)分呈正相關(guān)。綜上可見，sEMG的相關(guān)參數(shù)可以用于評(píng)價(jià)腦卒中患者環(huán)咽肌收縮力，輔助評(píng)估腦卒中后吞咽障礙。

4 超聲檢查在吞咽障礙中的應(yīng)用

盡管VFSS及FEES是臨床上最常用的吞咽障礙評(píng)估方法，但VFSS存在電離輻射，通常不能頻繁使用；而FEES作為一種內(nèi)鏡檢查，也會(huì)給患者帶來(lái)不適的體驗(yàn)感［22］。因此，許多學(xué)者開始應(yīng)用超聲研究人體吞咽過(guò)程［23］，設(shè)計(jì)出能進(jìn)行吞咽功能評(píng)估的超聲探頭并應(yīng)用于研究，如通過(guò)B+M型超聲對(duì)舌、舌骨、喉軟骨結(jié)構(gòu)、聲帶及聲門等解剖結(jié)構(gòu)的活動(dòng)進(jìn)行觀察，開拓了超聲在吞咽過(guò)程中的應(yīng)用。

CHOI等［22］開發(fā)了一套基于超聲多普勒傳感器的吞咽監(jiān)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)（ Swallowing Monitoring and Assessment System，SMAS），可以分析吞咽超聲信號(hào)的峰值振幅、PP時(shí)間間隔、持續(xù)時(shí)間、能量、峰值數(shù)量等定量信息，建立SMAS篩選吞咽困難的統(tǒng)計(jì)模型。此外，超聲能夠測(cè)量吞咽障礙患者的舌運(yùn)動(dòng)幅度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間［24］及梨狀窩、會(huì)厭谷、咽部殘留物［25］等指標(biāo)，其測(cè)量的舌肌、頦舌骨肌的厚度和面積［26］也具有較高的可靠性和有效性。BLYTH等［27］認(rèn)為，超聲檢查還可在功能任務(wù)中觀察舌頭的運(yùn)動(dòng)，從而對(duì)舌頭運(yùn)動(dòng)進(jìn)行必要的調(diào)整，以改善口腔對(duì)丸劑的控制。超聲檢查的深入研究提供了更多的量化分析參數(shù)，為吞咽結(jié)構(gòu)的觀察、吞咽動(dòng)作相關(guān)肌群的評(píng)估及預(yù)測(cè)模型的建立提供了依據(jù)。

5 臨床量表評(píng)估在吞咽障礙中的應(yīng)用

以上幾種評(píng)估方法均是依托設(shè)備來(lái)評(píng)估吞咽功能，除此之外，臨床上還常采用一些簡(jiǎn)單易行的觀察性實(shí)驗(yàn)或量表對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，如WST、功能性攝食量表（Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS）、多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)（Toronto Bedside Swallowing Screening Test，TOR-BSST） 及 Gugging吞咽功能評(píng)估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）。WST是日本學(xué)者洼田俊夫提出的評(píng)定吞咽障礙的實(shí)驗(yàn)方法，其分級(jí)明確，操作簡(jiǎn)單，具體內(nèi)容見表2［28］。武文娟等［29］研究證實(shí)，WST診斷腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生誤吸的結(jié)果不一定可靠，但其仍是臨床診斷吞咽障礙的可靠的檢查方法。對(duì)于長(zhǎng)期臥床、認(rèn)知障礙、不能完全配合的急性腦卒中患者，可利用WST早期診斷吞咽障礙、預(yù)測(cè)誤吸風(fēng)險(xiǎn)，以早期采用正確的進(jìn)食姿勢(shì)，制定合理的飲食調(diào)整策略，降低腦卒中患者早期吸入性肺炎發(fā)生率，促進(jìn)患者功能恢復(fù)［30］。因此，WST對(duì)床旁初步快速測(cè)評(píng)患者吞咽功能仍具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

表2 洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Grading standard of Water Swallowing Test

TOR-BSST是以WST為主的一種具有一級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的吞咽障礙篩查量表［31］。王如蜜等［32］將TOR-BSST應(yīng)用于急性期腦卒中后吞咽障礙，結(jié)果顯示，TOR-BSST對(duì)患者吞咽障礙的診斷靈敏度及特異度低于預(yù)期，其漏診率較高可能與患者疾病處于急性期有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)TOR-BSST的使用還有待進(jìn)一步研究。FOIS是反映吞咽障礙患者功能性口服攝入量的序數(shù)量表。有研究表明，F(xiàn)OIS適合作為腦卒中相關(guān)吞咽困難患者功能性口服攝入量的獨(dú)立衡量標(biāo)準(zhǔn)［33］。與功能性經(jīng)口攝食量表（Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS）、食物攝入量水平量表（Food Intake Level Scale，F(xiàn)ILS）和吞咽障礙的結(jié)局和嚴(yán)重程度量表（Dysphagia Outcome and Severity Scale，DOSS）相比，F(xiàn)OIS是一種簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確的針對(duì)損傷的量表［34］。目前FOIS已被證實(shí)是評(píng)估吞咽困難患者功能性口服攝入量和監(jiān)測(cè)康復(fù)情況的較實(shí)用的一種工具，具體內(nèi)容見表3。GUSS是2007年由奧地利語(yǔ)言治療師TRAPL等通過(guò)對(duì)50例急性腦卒中患者進(jìn)行臨床觀察和評(píng)估而制定的一項(xiàng)新型的簡(jiǎn)單而安全的階梯式床旁篩查工具［35］，分為吞咽試驗(yàn)與直接吞咽試驗(yàn)兩部分共4個(gè)測(cè)試，每個(gè)測(cè)試評(píng)分最高為5分，任何一項(xiàng)沒(méi)達(dá)到5分即停止試驗(yàn)，總分未達(dá)到20分則建議行VFSS或FEES檢查，其可將測(cè)試過(guò)程中的誤吸風(fēng)險(xiǎn)降到最低，并且對(duì)不同性狀的食物類型做出明顯區(qū)分，不僅可以作為檢測(cè)急性腦卒中誤吸風(fēng)險(xiǎn)的快速篩查工具，還能指導(dǎo)飲食。

表3 功能性經(jīng)口攝食量表分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Table 3 Grading standard of Functional Oral Intake Scale

6 小結(jié)

目前，VFSS與FEES均是診斷腦卒中后吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但各有利弊，而超聲在吞咽功能評(píng)估中彌補(bǔ)了VFSS、FEES的部分缺陷。sEMG不僅能篩查吞咽障礙，還可為患者的康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)。WST、TOR-BSST及FOIS等量表在初步評(píng)估患者吞咽功能、康復(fù)情況及飲食指導(dǎo)上具有重要作用。因此，在臨床工作中需充分發(fā)揮各檢查方式的優(yōu)勢(shì)，以減少腦卒中后吞咽障礙引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：唐子涵進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)/資料的收集、整理；唐子涵、郭志偉撰寫及修訂論文；母其文負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。