以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)的嗜鉻細胞瘤患者行體外膜肺氧合治療兩例報道

陳俊杰，沈家航，唐海雄，岑仲然，黃波

嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma，PHEO）是來源于交感和副交感神經(jīng)嵴細胞的腫瘤，發(fā)病時機體會間斷或持續(xù)分泌大量去甲腎上腺素、腎上腺素及多巴胺，進而引起嚴重的高血壓，可導致心、腦、腎等器官嚴重損傷［1］。但在臨床上，大部分PHEO患者缺乏典型的臨床癥狀和體征，進而容易誤診、漏診。PHEO患者分泌大量兒茶酚胺類物質(zhì)后可導致PHEO危象，嚴重者甚至引起急性左心衰竭或心腦血管意外［2］。臨床上PHEO導致的兒茶酚胺性心肌病并不罕見，但易被誤診為病毒性心肌炎、心肌梗死等。筆者所在醫(yī)院近期收治兩例以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)的PHEO患者，前期均誤診為病毒性心肌炎，經(jīng)過體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助治療后循環(huán)穩(wěn)定，后期采用藥物治療后心率、血壓得到控制，擇期行根治手術(shù)，預后良好，現(xiàn)將其主要診治經(jīng)過報道如下。

1 病例簡介

病例1，女，38歲，中學教師，主因“心悸、胸悶伴頭暈不適4 d”而于2020-10-23入住南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院?；颊? d前因心悸、胸悶伴頭暈不適而在當?shù)蒯t(yī)院就診，查心肌酶譜：肌酸激酶887 U/L，肌酸激酶同工酶36 U/L；肌鈣蛋白＞2 000 ng/L；心電圖檢查顯示前側(cè)壁Q波；心臟彩超檢查顯示左心室壁節(jié)段性運動異常，左心室收縮功能減低（左心室射血分數(shù)為31%）?？紤]為病毒性心肌炎、心源性休克，遂予以抗感染、抗病毒、強心、利尿等治療，但病情未見好轉(zhuǎn)，患者行氣管插管呼吸機輔助呼吸后轉(zhuǎn)入南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院?；颊咂剿伢w健、無基礎疾病，查體：體溫40 ℃，心率163次/min，血壓144/98 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸頻率23次/min，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，雙肺呼吸音稍粗，可聞及少量濕啰音。心律齊，心界無擴大，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。四肢無水腫，肢端末梢發(fā)紺。血氣分析結(jié)果：pH值7.42，乳酸2.8 mmol/L，剩余堿-1.3 mmol/L，動靜脈二氧化碳分壓差6.4 mm Hg，中心靜脈氧飽和度66%。實驗室檢查結(jié)果：白細胞計數(shù)15.46×109/L，中性粒細胞分數(shù)90.7%，血紅蛋白152 g/L，降鈣素原6.64 μg/L，血肌酐186 μmol/L，尿素氮16.17 mmol/L，總膽紅素12.8 μmol/L，直接膽紅素6.7 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶229 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶316 U/L，肌酸激酶944 U/L，肌酸激酶同工酶34.8 U/L，肌鈣蛋白T 3.69 μg/L，N末端腦鈉肽前體76 947 ng/L。心電圖檢查提示房性心動過速。心臟彩超檢查提示左心房擴大，左心室收縮運動普遍減弱，射血分數(shù)為35%。胸部X線檢查提示雙肺對稱性滲出，少量胸腔積液。初步診斷：（1）爆發(fā)性心肌炎；（2）心源性休克；（3）肺部感染；（4）急性腎損傷?；颊哂枰詸C械通氣、強化抗感染、抗病毒、控制體溫等處理?；颊哐?、肺泡灌洗液病原學基因高通量測序結(jié)果均為陰性，病毒核酸檢測、抗核抗體譜均為陰性。經(jīng)治療，患者病情未見緩解，心率120～180次/min，收縮壓80～140 mm Hg，采用冰毯機降低體溫，尿量減少，四肢末梢發(fā)紺加重，皮膚呈花斑樣改變。心臟彩超檢查提示左心室收縮功能未見好轉(zhuǎn)，左心室射血分數(shù)＜30%?；颊哂谌朐旱?天行靜脈-動脈體外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），之后其循環(huán)得到改善，肺水腫消退，但左心室收縮功能未見好轉(zhuǎn)?；颊哂谌朐旱?天行主動脈球囊反搏術(shù)（intra-aortic balloon pump，IABP）治療，于入院第11天檢測左心室射血分數(shù)為40%，滿足脫機條件，遂撤除ECMO及IABP。停用鎮(zhèn)靜藥物后患者意識狀態(tài)恢復，撤除呼吸機后轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科普通病房繼續(xù)進行透析治療，但其仍出現(xiàn)反復高熱、心率及血壓大幅度波動等情況。入院1個月后患者因再次呼吸衰竭而轉(zhuǎn)入ICU搶救，經(jīng)機械通氣、控制血壓及心率、CRRT等治療后其很快脫離呼吸機，但仍存在心悸、發(fā)熱、血壓波動、嘔吐等情況。間斷行CRRT 1個月后患者尿量逐漸恢復，但機體循環(huán)仍有波動，復查腎臟CT提示右側(cè)腎上腺區(qū)類圓形密度影，考慮源自腎上腺，見圖1，遂加用α-受體阻滯劑并調(diào)整β-受體阻滯劑用量，以控制患者心率、血壓。患者尿香草扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA）28.5 mg/24 h（參考范圍≤12.0 mg/24 h）；血甲氧基腎上腺素（metanephrine，MN）854 ng/L（參考范圍＜96.6 ng/L）、甲氧基去甲腎上腺素（normetanephrine，NMN）3 479 ng/L（參考范圍＜163 ng/L）、多巴胺916 ng/L（參考范圍＜20 ng/L）、腎上腺素24 779 ng/L（參考范圍：坐位＜240 ng/L，臥位＜200 ng/L）、去甲腎上腺素53 162 ng/L（參考范圍：坐位＜700 ng/L、臥位＜520 ng/L）。確診為PHEO后，患者口服α-受體阻滯劑及β-受體阻滯劑（鹽酸哌唑嗪片、鹽酸酚芐明片+普萘洛爾）聯(lián)合降壓藥物（苯磺酸氨氯地平）長達4周，以控制心率、血壓，同時采用超聲檢查定期評估左心室收縮功能直至左心室射血分數(shù)＞45%。最后，患者順利行腹腔鏡下右側(cè)腎上腺腫物切除術(shù)，術(shù)后病理檢查提示為PHEO。該患者住院3個月后痊愈出院，后續(xù)隨訪結(jié)局良好。

圖1 病例1腎臟CT檢查結(jié)果Figure 1 CT findings of kidney in case 1

病例2，女，30歲，工人，平素體健、無基礎疾病。主因“干咳、咽痛伴胸悶、胸痛、氣促3 d”而于2021-01-06入住南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院?；颊咴蚴軟龊蟪霈F(xiàn)干咳、咽痛不適而就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮為上呼吸道感染，予以對癥治療后無緩解，且胸悶、胸痛、氣促不適等癥狀呈進行性加重。心肌酶譜：肌酸激酶75 U/L，肌酸激酶同工酶21 U/L，肌鈣蛋白1 410 ng/L。心電圖檢查提示竇性心動過速；CT檢查提示雙肺斑片狀磨玻璃影；心臟彩超檢查提示全心收縮功能下降，左心室射血分數(shù)20%，考慮為病毒性心肌炎、心源性休克?；颊哂枰詺夤懿骞?、呼吸機輔助呼吸、IABP、抗感染、抗病毒等治療，但病情未見緩解，仍需要使用大劑量去甲腎上腺素、多巴胺維持血壓。經(jīng)院際會診，患者行VA-ECMO循環(huán)輔助后轉(zhuǎn)入南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院。入院查體：體溫36.9 ℃，心率130次/min，血壓80/72 mm Hg，呼吸頻率20次/min?；颊呷朐旱?天撤除ECMO，第5天撤除IABP，復查腎臟CT提示左側(cè)腎上腺區(qū)腫物，見圖2。尿VMA 67.3 mg/24 h；血MN 316 ng/L、NMN 2 139 ng/L、多巴胺916 ng/L、腎上腺素17 426 ng/L、去甲腎上腺素43 452 ng/L?；颊哂枰驭?受體阻滯劑、β-受體阻滯劑（鹽酸酚芐明片+普萘洛爾）治療，以控制心率，3周后順利行腹腔鏡下左腎上腺腫物切除術(shù)，術(shù)后病理檢查結(jié)果為PHEO?；颊咝g(shù)后心率、血壓均穩(wěn)定，住院1個月后痊愈出院，隨訪至今無異常。

圖2 病例2腎臟CT檢查結(jié)果Figure 2 CT findings of kidney in case 2

2 討論

PHEO是一種兒茶酚胺分泌性腫瘤，多來自腎上腺嗜鉻細胞，臨床上并不罕見，但其臨床表現(xiàn)個體差異較大，以間歇性或持續(xù)性高血壓為特征性表現(xiàn)，常伴有心悸、多汗、胸悶、嘔吐等不適［3］，且無特異性臨床表現(xiàn)，因此容易漏診和誤診。PHEO惡性發(fā)作者甚至可以導致心力衰竭、腦出血及多器官損傷，病死率極高。國外一項多中心研究結(jié)果顯示，PHEO危象患者死亡率高達13%［4］。既往研究表明，PHEO患者兒茶酚胺短時間內(nèi)大量釋放入血后會導致心肌細胞鈣超載、細胞膜通透性增加及兒茶酚胺氧化代謝，進而直接或間接損傷心功能［5］；PHEO患者心電圖可表現(xiàn)出缺血樣改變，心臟超聲表現(xiàn)出左心室功能下降甚至節(jié)段性收縮異常，伴有心肌酶譜、肌鈣蛋白明顯升高，且發(fā)病人群又以中青年多見，因此容易被誤診為病毒性心肌炎及心肌梗死［6］。姚陽等［7］研究表明，通過檢測血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物水平診斷PHEO的靈敏度及特異度均較高，但檢驗周期較長，且臨床醫(yī)生對PHEO的認識不足。影像學診斷PHEO多依賴CT檢查，但PHEO導致心源性休克常起病迅猛，早期難以行CT等影像學檢查，故較難發(fā)現(xiàn)病灶。王蓓等［8］研究表明，約90%的PHEO來源于腎上腺髓質(zhì)，故床旁超聲可在危重癥PHEO患者的定位診斷中起重要作用。綜上，在臨床工作中接診不明原因或疑似病毒性心肌炎所致心源性休克患者時需提高警惕，注意鑒別診斷，同時可以采用床旁超聲篩查PHEO。

PHEO患者出現(xiàn)急性左心衰竭甚至心源性休克等致命表現(xiàn)時，常救治難度極大。目前，ECMO是心源性休克的一線治療方案［9］，其輔助用于循環(huán)衰竭患者尤其是心肌炎、心肌梗死所致心源性休克患者的救治效果尤為明顯［10］。由于PHEO所致心肌抑制具有可逆性，早期干預效果較佳，手術(shù)治療可根治［11］，因此在急性期穩(wěn)定其血流動力學可為后續(xù)手術(shù)治療爭取時間。目前有研究報道，PHEO合并嚴重心源性休克患者采用VA-ECMO輔助治療可降低其死亡率［12-13］。本研究中兩例PHEO患者均為青年女性，無基礎疾病。病例1前期通過ECMO輔助治療后循環(huán)相對穩(wěn)定，但未確診為PHEO，導致后續(xù)再次搶救；病例2前期行VA-ECMO循環(huán)輔助治療，在短時間內(nèi)完善相關(guān)檢查并明確診斷為PHEO，進而為后期治療爭取了時間，提示ECMO在上述兩例患者的成功救治中具有不可或缺的作用。

綜上所述，盡管PHEO并不罕見，但其臨床表現(xiàn)可能類似急性病毒性心肌炎、膿毒性心肌病或急性心肌梗死，因此對其診斷需高度警惕。ECMO作為治療PHEO致心源性休克的一線選擇，特別是當患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定時，不僅可以挽救患者生命，還能為臨床醫(yī)師爭取更多時間以進行診斷和后續(xù)治療。

作者貢獻：陳俊杰進行文章的構(gòu)思與設計，撰寫及修訂論文；岑仲然進行文章的可行性分析；沈家航、唐海雄進行文獻/資料收集；黃波對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。