Goodpasture綜合征1例*

牛垚飛，陳偉霞，陳 寧，吳賀文△

(1.河南省人民醫(yī)院感染ICU，鄭州 450003；2.河南省中醫(yī)院腫瘤科，鄭州 450000)

Goodpasture 綜合征是一種影響腎和肺毛細(xì)血管床的小血管血管炎。它是針對(duì)腎小球和肺泡基底膜的自身抗體介導(dǎo)的自身免疫疾病，與快速進(jìn)行性腎小球腎炎和肺泡出血有關(guān)[1,2]。自1919 年Ernest Goodpasture 首次報(bào)道了1 例患者在流感后咯血、貧血而死亡的病例之后[3]，陸續(xù)有相關(guān)病例報(bào)道。河南省人民醫(yī)院感染ICU 于2019 年1 月27 日收治Goodpasture綜合征1例，現(xiàn)將該例患者的診治情況報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，48歲，油田工人，體重90 kg，身高175 cm。以“咳嗽、咳痰2月，咯血1個(gè)月，加重1 d”為代主訴于2019年1月27日急診入院。2個(gè)月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃白色痰，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以“上呼吸道感染”治療，癥狀較前減輕；1 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)痰中帶血，色鮮紅，未予重視治療，咯血逐漸增多，夜間間斷胸悶，伴雙下肢水腫，活動(dòng)后加重，休息后減輕，小便茶色，自覺活動(dòng)耐力下降；1 d前癥狀逐漸加重，查胸部CT 示：雙肺滲出性病變，考慮肺出血、肺水腫可能；雙側(cè)胸腔積液（圖1）。急診轉(zhuǎn)送至我院，以“（1）肺部感染、呼吸衰竭；（2）咯血查因；（3）2 型糖尿病”為診斷收入我科。既往2 型糖尿病病史10 年，空腹血糖最高17 mmol/L，平素口服“二甲雙胍、瑞格列奈”降糖，血糖控制可。

圖1 院外胸部CT表現(xiàn)

體格檢查：體溫37.2 ℃，脈搏107 次/min，呼吸32次/min，血壓21.1/13.7 kPa；查體：雙眼瞼水腫，呼吸急促，雙下肺呼吸音弱，局部聞及濕啰音；雙腎區(qū)叩擊痛（-），雙下肢輕至中度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯簆H 7.426，PaO27.41 kPa，PaCO24.14 kPa，SB 20 mmol/L，BE-3.8 mmol/L，Lac 0.96 mmol/L；急診血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞6.83×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.51×109/L，中性粒細(xì)胞百分比95.4%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.26×109/L，血紅蛋白71.0 g/L，血小板165×109/L，C-反應(yīng)蛋白130.16 mg/L；

尿常規(guī)：尿蛋白+++，隱血試驗(yàn)+++，尿糖++，白細(xì)胞計(jì)數(shù)101.50/μL，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)138.30/μL；血脂：甘油三酯3.06 mmol/L；腎功能：血尿素8.7 mmol/L，血清肌酐145 μmol/L。抗腎小球基底膜（GBM）抗體弱陽性，GBM抗體29.21 RU/mL。

腎活檢病理：腎小球：熒光染色I(xiàn)gG++，C1q+，彌漫分布，呈線狀沉積于血管袢，IgA+、IgM+、C3++，彌漫分布，呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及血管袢；腎小管：IgG小管基膜沉積；血管壁：C3、C1q間質(zhì)血管壁沉積；管型：陰性，見圖2。光鏡小結(jié)：（1）腎小球結(jié)節(jié)樣病變，電鏡下GBM 增厚。（2）腎小球新月體（7/29）形成，腎組織IgG 沿GBM 及少數(shù)TBM 多克隆沉積，抗GBM抗體低滴度陽性，建議隨訪觀察GBM滴度，必要時(shí)重復(fù)活檢。

圖2 腎穿刺活檢病理

診斷：（1）Goodpasture綜合征；（2）2型糖尿病、糖尿病腎?。唬?）肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭；（4）高血壓3級(jí)。

治療：（1）氣道管理：氣管插管、呼吸機(jī)輔助、口護(hù)、霧化、氣管鏡檢查及治療；（2）原發(fā)病控制：血漿置換14次，每次1 500 mL 普通冰凍血漿（A型，血庫血漿不足，故每次1 500 mL），并予丙種球蛋白20 g，1 次/d，靜滴，連用5 d，甲潑尼龍連續(xù)沖擊3 d(500 mg/d)，3 d（240 mg/d），3 d（120 mg/d），3 d（80 mg/d），之后繼續(xù)甲潑尼龍40 mg/d維持；（3）抗感染，容量管理，營(yíng)養(yǎng)支持，保肝、護(hù)胃等對(duì)癥處理。經(jīng)過上述治療后，生命體征平穩(wěn)，一般情況明顯改善，順利脫機(jī)拔管；2019年2月17日患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，立即抽取血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，均提示肺炎克雷伯菌，屬CRE（耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌），考慮反復(fù)留置尿管，尿路感染后入血，根據(jù)藥敏結(jié)果，更改為“復(fù)方磺胺甲噁唑片3片，3次/d,口服;替加環(huán)素100 mg,1次/12 h,靜滴；磷霉素4 g，1次/8 h,靜滴”抗感染治療，后患者體溫、炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，并間斷行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)均未見異常；2019年3月22日患者病情穩(wěn)定，復(fù)查GBM抗體1.34 RU/mL，復(fù)查胸部CT 提示雙肺感染性病變，較前明顯吸收（圖3），轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科繼續(xù)治療。

圖3 治療后胸部CT表現(xiàn)

2 討論

Goodpasture綜合征病因機(jī)制不明，以臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎穿刺活檢更有診斷學(xué)意義，多誘發(fā)呼吸衰竭、大咯血、急性腎衰竭等癥狀，后期可出現(xiàn)重癥感染、尿毒癥等，治療策略基本相同，遠(yuǎn)期預(yù)后差。

本文患者為中年男性，長(zhǎng)期油田工作，有吸入某些化學(xué)性物質(zhì)（揮發(fā)性烴化物），如汽油、油漆等吸入史，其發(fā)病時(shí)間在冬春流感高發(fā)季節(jié)[4]?；颊咭钥┭?、咳嗽、呼吸困難、乏力，并見雙下肢水腫，活動(dòng)后加重為臨床表現(xiàn)，院外影像資料提示兩肺可見斑片狀、片狀高密度影，由肺門向肺野散布，外帶未見受累，考慮肺出血、肺水腫；實(shí)驗(yàn)室檢查提示血尿、蛋白尿。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，需要警惕是否患有Goodpasture 綜合征，檢查時(shí)更有側(cè)重性，于是在患者入院第2 天查抗GBM 抗體弱陽性，后急查GBM抗體29.21 RU/mL；參考“肺出血+急性腎小球腎炎+抗GBM 抗體陽性和（或）腎臟活檢免疫熒光檢查所見的IgG 線性沉積作為Goodpasture 綜合征（GS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]”，早期給予明確診斷。在治療上給予行多次血漿置換，有效清除血中致病抗體緩解病情，配合應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素及人免疫球蛋白，以減少抗體生成及抑制肺、腎炎癥[3-6]；考慮患者炎癥指標(biāo)較高，未給予免疫抑制劑。經(jīng)過治療后，該患者的病情明顯緩解，GBM抗體持續(xù)轉(zhuǎn)陰。但患者免疫功能較差，易合并其他感染的產(chǎn)生，當(dāng)患者出現(xiàn)感染后，根據(jù)藥敏結(jié)果，及時(shí)采取措施，使患者逐漸度過危險(xiǎn)期。此外，患者容量管理極為重要，此類患者腎功能未能完全恢復(fù)，常出現(xiàn)蛋白尿、血尿，導(dǎo)致低蛋白血癥，引起組織水腫、器官缺血，通過補(bǔ)充白蛋白，血液透析，使液體負(fù)平衡是治療的重中之重。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，通過早期測(cè)定抗GBM 抗體有助于診斷Goodpasture 綜合征。腎或肺活檢是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，免疫熒光顯示以補(bǔ)體C3 與IgG 特征性的線性沉積于腎小球基底膜或肺泡壁[7-8]。致病抗原存在于肺泡壁，電鏡檢查可見肺泡間隔壞死斷裂，出現(xiàn)彌漫性肺泡出血，反復(fù)出血后出現(xiàn)肺間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致肺纖維化，發(fā)病初期多見痰中帶血，病情進(jìn)展后可出現(xiàn)大咯血，嚴(yán)重者窒息死亡；致病抗原存在于腎小球基底膜、腎小管基膜、腎小囊基膜，電鏡檢查常見GBM 斷裂，從而出現(xiàn)線狀免疫復(fù)合物性新月體腎炎[7-8]，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫及高血壓,多數(shù)患者遺有永久性腎損害。

Goodpasture 綜合征的治療方法主要推薦強(qiáng)化血漿置換或免疫吸附治療，以有效清除血中致病抗體，同時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍）聯(lián)合免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）抑制自身免疫反應(yīng)[9]。根據(jù)臨床病程的嚴(yán)重程度，一些患者將需要長(zhǎng)期使用免疫抑制劑治療長(zhǎng)達(dá)6～12個(gè)月。此外，治療重度和（或）難治性抗GBM病可加入利妥昔單抗[10]；對(duì)腎功能無法逆轉(zhuǎn)的患者，需長(zhǎng)期維持透析；腎移植應(yīng)在抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰，病情相對(duì)穩(wěn)定后半年進(jìn)行[11]。總之，早期診斷，強(qiáng)化血漿置換，關(guān)注患者并發(fā)癥，及時(shí)控制感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證容量負(fù)平衡，是改善預(yù)后，增加生存時(shí)間最有效的方法。