彈性超聲成像在三陰性乳腺癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

王凹弟，付佳興，梁 爽，溫亞軍，李 靜，王海玉

（河北省秦皇島市中醫(yī)院超聲科，秦皇島 066311）

三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）是指雌激素受體、人類表皮生長因子受體-2、孕激素受體均為陰性的一種特殊型乳腺癌[1]。在臨床實(shí)踐中，TNBC 多表現(xiàn)為分化低、組織學(xué)分級高、復(fù)發(fā)率高、總生存期短[2]。TNBC 最常見、最早的轉(zhuǎn)移途徑為腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其淋巴結(jié)狀態(tài)以及是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是判斷臨床分期、選擇治療方法和預(yù)后判定的主要依據(jù)。一直以來，無創(chuàng)性影像學(xué)檢查通常用于預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，其中超聲診斷腋淋巴結(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確率明顯高于鉬靶、CT、MR 及PET 等放射學(xué)方法[3]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，彈性超聲成像（elastic ultrasound imaging，UE）作為一種新興技術(shù)逐漸被重視和應(yīng)用，且在乳腺癌良惡性鑒別上有較高敏感性，但其TNBC 腋淋巴結(jié)性質(zhì)判定上的研究較少。本研究旨在探討常規(guī)超聲（ultrasonography，US）、UE及二者聯(lián)合評估TNBC腋淋巴結(jié)性質(zhì)，以進(jìn)一步提高超聲檢查TNBC 腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性，為其臨床治療及預(yù)后提供幫助。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取秦皇島市中醫(yī)院2017年3～12月收治的45例伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的TNBC 患者作為研究對象，共69 枚腋淋巴結(jié)，均為乳腺病變同側(cè)的腋淋巴結(jié)，所有患者均為女性，年齡25～60歲，平均（46.78±6.35）歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腋窩淋巴結(jié)深度＞3 cm；（2）淋巴結(jié)發(fā)生液化性壞死；（3）術(shù)前接受放化療治療；（4）伴有全身性感染和皮膚?。唬?）病理結(jié)果不明確。所有患者均于檢查后1周內(nèi)行淋巴結(jié)清掃術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

檢測設(shè)備為飛利浦生產(chǎn)的IU-Elite型彩色超聲診斷儀，預(yù)設(shè)乳腺檢查參數(shù)，頻率5～12 MHz。囑患者仰臥位，雙臂上抬外展，使兩側(cè)乳房與腋窩充分暴露，行US檢查，觀察腋窩淋巴結(jié)形態(tài)、淋巴門、皮質(zhì)厚度等情況。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上選取最大長軸切面啟用UE模式，同時(shí)顯示實(shí)時(shí)UE 圖。手持探頭垂直于淋巴結(jié)作連續(xù)手動壓縮，圖像的穩(wěn)定性以壓力指數(shù)3～4為宜，保存圖像并選擇感興趣區(qū)（ROI）。ROI應(yīng)調(diào)至≥病變面積2 倍，同時(shí)避開胸部肌肉和腋血管的影響[4]，將所檢的腋窩淋巴結(jié)逐一彈性評分和記錄。超聲圖像的采集和分析均由2位超聲工作經(jīng)驗(yàn)資深的醫(yī)師進(jìn)行，選擇最可疑的淋巴結(jié)并在對應(yīng)部位作相應(yīng)的體表標(biāo)記，確保為同一代表性樣本，與病理結(jié)果對比分析。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 US 以4 個(gè)常規(guī)特征評價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）短徑，＜0.7 cm 計(jì)0 分，≥0.7 cm 計(jì)1 分；（2）長徑/短徑，≥2 分計(jì)0 分，＜2 分計(jì)1 分；（3）皮質(zhì)厚度，＜0.3 cm計(jì)0分，≥0.3 cm計(jì)1分；（4）淋巴門，有計(jì)0分，缺失計(jì)1分。US評分診斷最佳臨界值為2分，US評分≥2分判定為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，＜2分則判定為反應(yīng)性淋巴結(jié)。

1.3.2 UE 以4 分評分法，標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）淋巴結(jié)內(nèi)全是綠色或僅少見藍(lán)色，計(jì)1 分；（2）淋巴結(jié)內(nèi)散在分布藍(lán)色，且范圍比例＜45%整個(gè)區(qū)域，計(jì)2分；（3）淋巴結(jié)內(nèi)藍(lán)色范圍≥45%整個(gè)區(qū)域，計(jì)2分；（4）淋巴結(jié)內(nèi)全是藍(lán)色，邊緣有或無綠色，計(jì)4 分。UE 評分診斷最佳臨界值為3 分，US 評分≥3 分判定為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，＜3分則判定為反應(yīng)性淋巴結(jié)。

1.3.3 聯(lián)合診斷 US、UE 中任何1 項(xiàng)評分超過該方法中最佳臨界值時(shí)則判定為陽性（轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)），二者評分均在最佳臨界點(diǎn)之下判定為陰性（反應(yīng)性淋巴結(jié)）。

1.4 觀察指標(biāo)

將臨床病理學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，與US、UE以及二者聯(lián)合診斷結(jié)果比較，計(jì)算靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，并繪制US、UE 以及二者聯(lián)合診斷的受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積并進(jìn)行兩兩比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示的采用t檢驗(yàn)。采用Fisher確切概率檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)以百分比（%）表示的計(jì)數(shù)資料。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC 曲線，計(jì)算US、UE以及二者聯(lián)合診斷腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度。采用Kappa檢驗(yàn)比較不同檢查方法的敏感度、特異度。采用Z檢驗(yàn)比較不同檢查方法ROC曲線下面積的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷效能

以不同最佳截點(diǎn)診斷乳腺癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，結(jié)果顯示US聯(lián)合UE參數(shù)聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值顯著高于US及UE檢查組，見表1。

表1 不同檢查方法的診斷效能比較%

2.2 US聯(lián)合UE診斷結(jié)果與病理結(jié)果的比較

US聯(lián)合UE診斷TNBC腋淋巴結(jié)性質(zhì)敏感性和特異性為91.67%和86.00%，與病理結(jié)果比較，Kappa系數(shù)為0.649，Kappa值的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.092，Z=5.399，P＜0.01，認(rèn)為US聯(lián)合UE與病理診斷具有極強(qiáng)一致性，見表2。

表2 US聯(lián)合UE診斷與病理診斷結(jié)果對照n

2.3 ROC曲線

ROC 曲線下面積兩兩比較，US 判斷TNBC 淋巴結(jié)性質(zhì)ROC 曲線下面積為0.718，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.062，P＜0.01；UE ROC 曲線下面積為0.807，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.049，P＜0.01；US 聯(lián)合UE ROC 曲線下面積為0.925，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.032，P＜0.01。ROC 曲線下面積由大到小順序?yàn)閁S 聯(lián)合UE＞UE＞US。進(jìn)一步Z檢驗(yàn)比較，US聯(lián)合UE的曲線下面積顯著高于US檢查組和UE 檢查組[US（Z=2.27，P＜0.05）、UE（Z=2.15，P＜0.05）]，US 與UE ROC 曲線下面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.78，P＞0.05），見圖1。

圖1 US、UE 及二者聯(lián)合診斷TNBC 腋淋巴結(jié)性質(zhì)的ROC曲線

3 討論

乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤之一，由于乳腺癌高度的異質(zhì)性，臨床治療方法亦存在著不同。其中，TNBC約占乳腺癌15%～20%[7]，其侵襲性高、預(yù)后較其他類型乳腺癌差，僅對新輔助療法較為敏感。淋巴結(jié)的狀態(tài)是影響乳腺癌預(yù)后的重要因素之一[8]，研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率較無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者降低40%左右。目前腋淋巴結(jié)清掃術(shù)是判斷是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的有效方法，然而針對可疑腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移TNBC 者行常規(guī)腋淋巴結(jié)清掃術(shù)，不僅容易并發(fā)疼痛、感染、淋巴水腫等并發(fā)癥，還能引起腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。伴隨超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，與腋淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，超聲影像學(xué)因具有簡便、無創(chuàng)、廉價(jià)等優(yōu)勢已成為預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的優(yōu)選方法。US 能夠?qū)崟r(shí)、多角度觀察淋巴結(jié)形態(tài)、結(jié)構(gòu)，并有效判斷其是否發(fā)生癌性轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)典型表現(xiàn)為體積增大近似圓形，皮、髓質(zhì)分界不清，淋巴門消失，呈周圍型或混合型血流等[9]。但部分轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、反應(yīng)增生性淋巴結(jié)和非淋巴結(jié)病變的聲像圖表現(xiàn)存在重疊，且診斷腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性存在較大差異，敏感性為48%～87%。本研究將病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)US 診斷TNBC腋淋巴結(jié)性質(zhì)敏感性與特異性，結(jié)果顯示，US 敏感性為69.44%，特異性為74.00%。本研究中US 的診斷敏感性還有待提高，分析原因可能與納入對象時(shí)排除了存在壞死、液化的腋淋巴結(jié)有關(guān)?？梢?，US鑒別腋淋巴結(jié)性質(zhì)仍有一定局限性，其敏感性和特異性仍有待提高。

UE 以通過病灶內(nèi)組織硬度的評估來診斷病變的性質(zhì)，是目前乳腺、甲狀腺、肝臟、宮頸及淺表淋巴結(jié)等疾病診斷的較成熟的方法，亦是US 一個(gè)強(qiáng)有力的補(bǔ)充。有研究表明，UE 敏感性變化范圍較小（0.78～0.86），并認(rèn)為該方法診斷穩(wěn)定性較好，是鑒別診斷乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性較理想的手段[10]。本研究結(jié)果顯示，UE診斷TNBC腋淋巴結(jié)性質(zhì)敏感性和特異性為69.44%和78.00%，其特異性高于US的74.00%，與Tsai 等[11]報(bào)道結(jié)果一致。病理結(jié)果表明，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)質(zhì)地較硬，與腫瘤細(xì)胞先在皮質(zhì)淋巴竇中分裂增殖，逐漸蔓延，向內(nèi)侵犯使整個(gè)淋巴結(jié)被腫瘤細(xì)胞取代，在UE檢測中呈藍(lán)色為主，而非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)則不具有這種改變，故UE 診斷腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性較高，可以用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中[12]。值得注意的是，本研究中另11例UE陰性者，病理結(jié)果為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，分析評分偏低的原因是：7例腋淋巴結(jié)離腋血管太近，超聲圖像受血管搏動影響，使相應(yīng)淋巴結(jié)產(chǎn)生的形變偏大，造成評分偏低[13]，從而出現(xiàn)假陰性；4 例則是淋巴結(jié)早期、小范圍的轉(zhuǎn)移，硬度增大不明顯[14]。UE是半定量檢測技術(shù)，且為手動壓縮，存在主觀因素的影響。圖像的藍(lán)色區(qū)域范圍評定缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可能得出不同的結(jié)果。UE檢查時(shí)壓力指數(shù)應(yīng)以3～4 指數(shù)為準(zhǔn)，ROI 大小調(diào)節(jié)至病灶大小面積2 倍以上，同時(shí)避開周圍肌肉和血管[15]，因其干擾性較大。測量時(shí)盡可能多次測量，以求獲得穩(wěn)定的彈性圖像，以動態(tài)圖像進(jìn)行臨床評估。US聯(lián)合UE敏感性和特異性分別為91.67%和86.00%，這些參數(shù)較單獨(dú)使用US、UE診斷要高，表明二者聯(lián)合診斷有助于提高TNBC 腋淋巴結(jié)的診斷效能，與鄭曉芳等[16]研究結(jié)果相一致。進(jìn)一步采用ROC 曲線分析各檢查方法的敏感性和特異性綜合評價(jià)：US、UE及二者聯(lián)合診斷TNBC 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ROC 曲線下面積分別為0.718、0.807、0.925，均＞0.7，提示上述方法對TNBC腋淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷均具有一定臨床價(jià)值。US聯(lián)合UE 的ROC 曲線下面積最大，表明二者聯(lián)合能夠顯著提高TNBC 腋淋巴結(jié)性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確性，與許東峰等[17]報(bào)道相一致。總之，US、UE 在儀器設(shè)置、結(jié)果判定等方面均有待進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范和完善。

綜上，UE 提供準(zhǔn)確的淋巴結(jié)組織硬度信息，可初步判斷TNBC 腋淋巴結(jié)性質(zhì)，但其受主客觀的影響因素較多，與常規(guī)US 聯(lián)合能更進(jìn)一步提高判斷腋淋巴結(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確性，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。