膝骨關(guān)節(jié)炎精準(zhǔn)評估和治療：超聲可視化技術(shù)

林巧璇 劉晶 修忠標(biāo)

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎是骨科與運動康復(fù)領(lǐng)域的重大疾病。近年來興起的肌骨超聲技術(shù)憑借其對軟組織具有較好的分辨率、動態(tài)對比成像、無輻射等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎分級診斷（骨贅評估、軟骨分級診斷、滑膜分級診斷、肌肉韌帶功能評估）和可視化介入治療（關(guān)節(jié)注射、微創(chuàng)治療），大大提高了臨床治療的安全性和有效性。基于經(jīng)筋理論超聲可視化針刀技術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎可取得確切療效。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎;肌骨超聲;精準(zhǔn)診斷;分級;可視化治療;經(jīng)筋理論

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性異常為主要表現(xiàn)、關(guān)節(jié)軟骨退行性變?yōu)橹饕±硖卣鞯穆怨顷P(guān)節(jié)病[1]。膝關(guān)節(jié)作為人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其周圍肌肉、韌帶、半月板、滑膜和軟骨病變都有可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，從而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍疼痛和不同程度功能障礙[2]，盡早糾正膝關(guān)節(jié)病損對延緩KOA進(jìn)展具有重要意義。超聲對皮下脂肪、肌肉、韌帶、神經(jīng)、血管、骨等組織有較好的分辨力，且具有便于攜帶、無輻射、實時動態(tài)引導(dǎo)、廉價等優(yōu)勢，能夠評估經(jīng)筋病灶點“筋、脈、肉、皮、骨”的病變解剖層面，可視化引導(dǎo)針刀靶點松解，提高臨床療效[3-4]。因此，本文通過國內(nèi)外肌骨超聲精準(zhǔn)評估和可視化引導(dǎo)治療KOA等相關(guān)研究，并結(jié)合團隊基于經(jīng)筋理論對KOA的認(rèn)識，探析基于經(jīng)筋理論超聲可視化技術(shù)對KOA診療思路的影響，以期提高KOA臨床診治水平。

1 肌骨超聲分級診斷KOA——量化評估，精準(zhǔn)分級

明確KOA早期骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)病理改變特征，有助于提升早期KOA發(fā)現(xiàn)率和診斷率。臨床常用X線、MRI對KOA進(jìn)行分級診斷，X線能很好地顯示中晚期KOA關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)增生等病理改變，但對KOA早期骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)改變敏感度不高;MRI能清晰呈現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織形態(tài)變化、關(guān)節(jié)軟骨退變程度等結(jié)構(gòu)改變，但無法實時動態(tài)顯示，且費用昂貴。而肌骨超聲可彌補X線、MRI的不足，為KOA精準(zhǔn)分級診斷提供影像學(xué)依據(jù)。

1.1 骨贅評估 KOA慢性疼痛與骨贅形成密切相關(guān)[5]。骨贅形成與膝關(guān)節(jié)異常應(yīng)力相關(guān)，在骨贅形成早期多表現(xiàn)為異常應(yīng)力點的增生性改變，是一種代償性的病理產(chǎn)物[6]，肌骨超聲對骨贅探查有助于KOA診斷[7]。MORTADA等[8]根據(jù)KOA發(fā)病規(guī)律，對KOA股骨內(nèi)側(cè)骨贅制定了超聲分級評估量表，并通過對比X線Kellgren-Lawrence評估量表骨贅的檢出率，認(rèn)為超聲分級評估量表與Kellgren-Lawrence評估量表具有較好的一致性，且超聲對骨贅的敏感性高于X線。

1.2 軟骨分級診斷 膝關(guān)節(jié)間隙狹窄間接反映了關(guān)節(jié)軟骨磨損情況。肌骨超聲通過回聲高低變化顯示膝關(guān)節(jié)軟骨的完整性和厚薄程度，精準(zhǔn)定位KOA關(guān)節(jié)軟骨病變位置[3]，定量評估各個區(qū)域關(guān)節(jié)軟骨邊緣光滑情況、軟骨層厚度，從而反映KOA的病變程度[9-10]。Nishitani等[11]通過比較X線、超聲和MRI 3種影像檢測方法對不同種屬的早期KOA關(guān)節(jié)軟骨樣本的檢出率，認(rèn)為超聲可以檢測到微觀軟骨退化，在軟骨分級診斷方面具有一定的價值。然而，肌骨超聲技術(shù)正處于發(fā)展階段，對關(guān)節(jié)軟骨分區(qū)檢測的操作流程尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范，可能存在一定的誤差。因此，通過借助肌骨超聲定量評估骨關(guān)節(jié)損傷情況有助于降低不同超聲醫(yī)師對KOA分級診斷的影響，提高對KOA分級評估的客觀性，讓臨床醫(yī)師個體化選擇治療方案。

1.3 滑膜分級診斷 KOA急性期膝痛與滑膜病變相關(guān)，膝關(guān)節(jié)外力平衡失調(diào)引起關(guān)節(jié)軟骨退行性變，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，周圍軟組織發(fā)生代償性纖維化、增生等改變，刺激滑膜細(xì)胞分泌炎癥介質(zhì)，致使中樞敏化，疼痛閾值降低[12]。KIJOWSKI等[13]系統(tǒng)性回顧2018年KOA的影像診斷相關(guān)研究，肯定了超聲在KOA診斷中的應(yīng)用價值，認(rèn)為超聲能夠早期提示KOA的病理性改變，并且認(rèn)為以局部滲出、滑膜肥大和多普勒陽性信號為主的KOA超聲征象與膝關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)。在KOA急性期（滑膜炎期），超聲造影技術(shù)通過觀察滑膜組織周圍血液循環(huán)和代謝能力等微循環(huán)改變量化KOA滑膜炎癥水平[4，14]。ABBASI等[14-15]認(rèn)為，滑膜病變特征——髕上囊內(nèi)積液深度、滑膜厚度及滑膜旁膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)血流阻力指數(shù)與西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分呈正相關(guān)，可為KOA的診斷及滑膜病情提供敏感可靠的信息。

1.4 肌肉韌帶功能評估 KOA早期癥狀的出現(xiàn)往往先于骨性結(jié)構(gòu)等影像學(xué)方面的改變，且患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織形態(tài)改變往往處于量變階段，此時關(guān)節(jié)軟骨病變尚屬于可逆階段[16]，因此，KOA肌肉韌帶功能的評估具有重要意義。肌骨超聲運用高頻探頭能清晰顯示膝關(guān)節(jié)肌腱、肌肉、滑囊等周圍軟組織情況，同時關(guān)節(jié)外軟組織的形態(tài)特征可反映肌肉、肌腱、筋膜等情況。本團隊前期利用肌骨超聲觀察針刀干預(yù)KOA兔股直肌治療前后的變化，認(rèn)為肌骨超聲下測量局部肌肉橫截面積、肌肉厚度、羽狀角、彈性應(yīng)變率、達(dá)峰時間及渡越時間等在一定程度上能反映“筋病”程度[17]，明確經(jīng)筋病灶點的位置和力學(xué)失衡模式，從而實現(xiàn)KOA關(guān)節(jié)外周圍軟組織損傷情況的精準(zhǔn)評估。陳柏彤[18]通過超聲觀察肌腱肌纖維回聲改變，認(rèn)為肌腱、韌帶、肌肉等周圍軟組織纖維化與KOA患者病情呈正相關(guān)。同時，肌骨超聲除了能夠測量股四頭肌腱、髕腱異常等形態(tài)學(xué)改變特征，預(yù)估肌肉韌帶等軟組織病理改變，還能夠動態(tài)觀察關(guān)節(jié)屈伸活動以發(fā)現(xiàn)筋強、筋粗、筋結(jié)、筋縮等“筋病”的特征性改變，從而實現(xiàn)經(jīng)筋理論的現(xiàn)代化解讀，有助于提升局部辨證的準(zhǔn)確性，避免虛實錯雜等因素影響，辨證論治以個體化選擇中醫(yī)特色診療方案等方式維護關(guān)節(jié)內(nèi)外力學(xué)平衡，從“筋”治骨，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變。

2 肌骨超聲可視化引導(dǎo)KOA治療——精準(zhǔn)穿刺、靶點治療

目前，肌骨超聲精準(zhǔn)評估在關(guān)節(jié)軟骨、肌肉、韌帶等膝關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)損傷的診斷方面具有一定的價值，且與MRI診斷結(jié)果一致，能夠早期發(fā)現(xiàn)KOA的微小病變，有助于提升KOA早期確診率，降低疾病負(fù)擔(dān)和遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)置換率。多模式下的肌骨超聲不僅能夠發(fā)現(xiàn)KOA早期的病理改變，還能夠?qū)Σ∽儾课贿M(jìn)行“點-線-面-體”的定位評估，提升辨病辨位的評估能力，實現(xiàn)KOA治療的精準(zhǔn)化、精細(xì)化，促使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)體系的發(fā)展。

2.1 關(guān)節(jié)注射 關(guān)節(jié)注射療法是臨床中常用的治療方式，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式下如何精準(zhǔn)選擇治療點和減少不良反應(yīng)的發(fā)生也逐漸被更多的人關(guān)注。肌骨超聲除了能夠清晰地顯示膝關(guān)節(jié)周圍軟組織結(jié)構(gòu)，還能夠運用多種計算機模式對病變部位進(jìn)行定位評估;而肌骨超聲如何實時監(jiān)測、引導(dǎo)精準(zhǔn)定位這一問題是本團隊前期關(guān)注的要點。初步研究結(jié)果顯示，多模態(tài)下肌骨超聲在骨與關(guān)節(jié)疾病中具有一定的應(yīng)用價值，能夠定位和定性評價經(jīng)筋病灶點，具體包括位置、范圍以及性質(zhì)[19]。超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)松解經(jīng)筋病灶點能夠提高臨床療效。王晶等[20]也認(rèn)為，超聲可視化下能實時、動態(tài)觀察病變組織異常，利用超聲多模態(tài)技術(shù)對病變層次定位，不僅彌補了傳統(tǒng)辨別周圍軟組織損傷的方法存在的局限性，還可以利用超聲引導(dǎo)技術(shù)規(guī)避關(guān)節(jié)注射入路的風(fēng)險，以最小的損傷方式使得藥達(dá)病所。一項隨機對照試驗研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穿刺、關(guān)節(jié)注射，不良事件發(fā)生率較前明顯下降;同時認(rèn)為，KOA患者疼痛、陽性體征、超聲征象之間可能存在某種關(guān)聯(lián)[21]。李文波等[22]通過比較C臂透視指引和超聲引導(dǎo)下對膝關(guān)節(jié)積液抽吸的情況，認(rèn)為超聲引導(dǎo)下抽吸治療能夠提高穿刺的有效性和安全性，減少反復(fù)穿刺給患者帶來的不適感。

2.2 微創(chuàng)治療 KOA的微創(chuàng)治療多采取針刀療法、射頻療法、經(jīng)筋微創(chuàng)療法、關(guān)節(jié)鏡等治療方式。針刀療法、經(jīng)筋微創(chuàng)療法可以對膝關(guān)節(jié)病變區(qū)域減張減壓、松解粘連軟組織和修復(fù)周圍軟組織功能，但盲視下進(jìn)行治療可能會出現(xiàn)誤傷神經(jīng)血管等不良事件[19]，影響療效評估。丁宇等[23]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下治療關(guān)節(jié)病更有價值，能夠精準(zhǔn)定位膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限的病變位置，針對性松解痙攣或粘連的軟組織，提高治療的有效率和安全性。本團隊前期對KOA常見病灶點超聲特征進(jìn)行了一定的描述，認(rèn)為細(xì)化進(jìn)針角度、深度，不僅能夠提升針刀治療的安全性，還能夠規(guī)范引導(dǎo)性治療的操作標(biāo)準(zhǔn)，推廣臨床應(yīng)用。在臨床中部分頑固性疼痛的KOA患者，多以膝神經(jīng)脈沖射頻、射頻消融治療病變神經(jīng)，降低異常神經(jīng)遞質(zhì)釋放，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)屈伸功能[24]。因此，該技術(shù)對判斷神經(jīng)病變位置的精準(zhǔn)性有一定的要求。臨床工作者可利用肌骨超聲可視化精準(zhǔn)定位病變位置，降低其他技術(shù)引導(dǎo)穿刺的誤差和輻射積累量，以微小創(chuàng)傷達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。

3 基于經(jīng)筋理論超聲精準(zhǔn)可視化針刀治療KOA的應(yīng)用

筆者所在團隊前期梳理經(jīng)筋理論，總結(jié)KOA“橫絡(luò)痹阻、氣血失和、筋骨失衡”的核心病機，主張“解結(jié)橫絡(luò)、調(diào)和氣血、調(diào)衡筋骨”的治療策略[24]，指導(dǎo)針刀循膝周經(jīng)筋病灶點治療KOA取得確切療效[25]。薛立功等[26-28]認(rèn)為，治療KOA的關(guān)鍵在于明確經(jīng)筋損害的病位，臨床研究結(jié)果顯示，明確KOA病變位置、隨證治之均取得良好的療效。然而，目前確定經(jīng)筋反復(fù)損害的病位多以觸診為主要依據(jù)，對病變位置、病理形態(tài)尚不清楚。因此，本團隊?wèi){借肌骨超聲對關(guān)節(jié)病顯影的清晰度和操作的便捷性，基于文獻(xiàn)整理[29-30]歸納的KOA常見經(jīng)筋病灶點“鶴頂次”“髕外下”“髕內(nèi)下”“陰陵上”解剖定位上進(jìn)行超聲探查，分析病灶的病變特點和好發(fā)解剖層次，科學(xué)化、可視化明確經(jīng)筋病灶點解剖層次、超聲征象[17]。并利用肌骨超聲觀察KOA患者股直肌羽狀角、肌肉厚度、橫截面積與WOMAC評分各項指標(biāo)之間的相關(guān)性，認(rèn)為股直肌形態(tài)特征改變與膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙密切相關(guān)，恢復(fù)股直肌形態(tài)可能是“解結(jié)法”治療KOA的關(guān)鍵。通過超聲多模態(tài)技術(shù)觀察針刀“解結(jié)法”治療KOA兔股直肌前后變化，發(fā)現(xiàn)兔股直肌局部的經(jīng)筋病灶點超聲征象（局部肌肉厚度減小、橫截面積縮小、羽狀角變小、組織硬度增加、肌纖維回聲增加）與KOA患者表現(xiàn)一致[31];利用超聲多模態(tài)技術(shù)定位經(jīng)筋病灶點的解剖層次（皮下-脂肪-筋膜-肌肉-韌帶-骨膜-骨）和病變范圍，運用超聲可視化技術(shù)規(guī)范針刀松解入路，對經(jīng)筋病灶點進(jìn)行靶向松解，修復(fù)股直肌肌纖維恢復(fù)正常形態(tài)、功能。

4 小結(jié)和展望

盡管超聲在KOA診斷及治療方面的價值已逐漸被認(rèn)可，但仍處于初級階段，還存在以下幾個問題。①如何精準(zhǔn)評估KOA病灶點：誘發(fā)KOA疼痛的病因是多方面的，超聲能夠觀察到膝關(guān)節(jié)周圍軟組織和骨組織的病變，通過超聲評估量表量化KOA嚴(yán)重程度，但無法根據(jù)量表精準(zhǔn)定位引起疼痛的病灶點。據(jù)此，可以在超聲評估過程中利用不同動作誘發(fā)原痛點以明確病灶點位置及范圍。②如何實時引導(dǎo)治療：盡管超聲實時引導(dǎo)治療能夠在可視化下精準(zhǔn)松解病灶點，但仍存在一定的難度，不僅要求操作者具有熟練的手眼操作能力，還對穿刺針的粗細(xì)及材質(zhì)具有一定的要求。據(jù)此，可以通過超聲明確病灶點的位置及范圍，進(jìn)一步細(xì)化穿刺治療的角度、深度及操作范圍，便于操作及推廣，形成行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，提升肌骨超聲在臨床診療和評估的應(yīng)用質(zhì)量。

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收稿日期：2021-04-15;修回日期：2021-05-21