閻小萍教授基于治未病理論從腎督虧虛論治強直性脊柱炎的經(jīng)驗

楊永生 劉瓊 王紅梅 丁超華 關(guān)金花 呂楊 白菊芳 王鳳春 孫娜娜 張樂 閻小萍

【摘 要】 治未病是中醫(yī)理論中的重要一環(huán)，其“預(yù)治療”的思想對現(xiàn)今臨床診療仍具有指導(dǎo)意義。閻小萍教授將強直性脊柱炎的基本病機概括為腎督虧虛，對治未病理論與強直性脊柱炎相關(guān)性進行了深入研究，針對性地提出了補腎強督法是強直性脊柱炎的基本治法。

【關(guān)鍵詞】 強直性脊柱炎;腎督虧虛;治未病;治療經(jīng)驗;閻小萍

閻小萍教授是中日友好醫(yī)院主任醫(yī)師，首批名老中醫(yī)焦樹德學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，第四、五、六批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，首都國醫(yī)名師。她致力于臨床、科研、教學(xué)工作近50余年，精于風(fēng)濕病的診治，對強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的治療提出了“治未病”“補腎強督”等理論。

AS為主要影響軸向骨骼關(guān)節(jié)、由免疫介導(dǎo)的炎性關(guān)節(jié)病，能夠致使患者活動能力降低，有導(dǎo)致殘疾的可能。疾病后期以強直征（即新骨形成）為主要表現(xiàn)，AS發(fā)病年齡一般在20～30歲，并伴有背部疼痛、僵硬[1]。我國AS的患病率約0.3%[2]，男性多見。中醫(yī)學(xué)并無AS病名，當(dāng)代名醫(yī)焦樹德將其歸屬于“大僂”范疇，并且受到同仁廣泛認同。

AS發(fā)病原因至今還未明確，西醫(yī)學(xué)認為，遺傳背景、免疫反應(yīng)、微生物感染和內(nèi)分泌異常等因素可能與AS的發(fā)生有關(guān)[3]。骶髂關(guān)節(jié)炎是AS特征性表現(xiàn)，附著點炎是典型病理改變，一旦病情加重，往往造成青年人勞動力喪失，因此，早期診斷、早期治療對控制癥狀、延緩病情進展、降低致殘率至關(guān)重要。

1 治未病理論從起源到成熟

“治未病”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·四氣調(diào)神大論篇》云：“不治已病治未病，不治已亂治未亂?！边M一步可分為以下3層含義，即“未病”之前有提前預(yù)防的意識，“既病”之后要注意轉(zhuǎn)變，“病后”防止復(fù)發(fā)，對待疾病切忌“渴而穿井，斗而鑄錐”，其主旨皆在“預(yù)防”二字，治未病理論的基礎(chǔ)框架由此形成。

歷代醫(yī)家在此框架上進行了完善。張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》記載：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾……見肝之病，不解實脾，惟治肝也?！边@是治未病理論在臨床上的首次應(yīng)用。唐·孫思邈提出醫(yī)者當(dāng)“消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無事之前”，并認為疾病包括“未病、欲病、已病”3個階段。治未病對于健康人而言，寓意著預(yù)防疾病的發(fā)生;對于患者而言，則是防止疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)變[4]。

治未病理論發(fā)展到明清逐漸成熟。張景岳對治未病提出了自己的見解：“禍?zhǔn)加谖?，危因于易，能預(yù)此者，謂之治未病，不能預(yù)此者，謂之治已病，知命者其謹于微而已矣?！闭f明治未病要著眼于細枝末節(jié)，洞察一切微小的改變。葉天士《溫?zé)嵴摗酚涊d：“先安未受邪之地?！边M一步闡述了在診療疾病時要提前采取措施，防止疾病進一步發(fā)展，并提出“逐邪務(wù)早，先證用藥，先安防變”的治療原則?！兜は姆ā诽岬剑骸芭c其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先……此圣人不治已病治未病之意也。”同樣體現(xiàn)了治未病的理念。

2 治未病與AS

閻小萍教授根據(jù)AS臨床癥狀并結(jié)合焦樹德治療大僂經(jīng)驗率先提出“欲僂”的概念，即要發(fā)展成為大僂的疾病階段，“欲僂”的提出體現(xiàn)了治未病的學(xué)術(shù)思想。研究報道顯示，AS從出現(xiàn)慢性癥狀到X線改變大約經(jīng)過5～10年[5]，可見AS的形成并不是一蹴而就，而是有一個發(fā)展期。AS一旦病情加重，往往造成青年人勞動力喪失，因此，早期診斷、早期治療對控制癥狀、延緩病情進展、降低致殘率至關(guān)重要。西醫(yī)學(xué)證實，人類白細胞抗原-B27（HLA-B27）與AS的發(fā)病高度相關(guān)[6]，提示先天稟賦異常與AS的發(fā)病直接關(guān)聯(lián);因此，可以通過實驗室檢查對其進行篩查，告知易感人群有針對性地改變生活方式，做到防患于未然，這是治未病在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)中的體現(xiàn)。AS處于活躍期時，積極采取治療可防止病情進一步發(fā)展;AS患者病情平穩(wěn)時，進行一些功能性鍛煉以保持關(guān)節(jié)功能的正常[7]。AS復(fù)發(fā)率高、治愈難，目前臨床上使用的西藥對肝、腎均有損害。中醫(yī)藥在這方面有獨特優(yōu)勢，AS后期多以肝腎、氣血虧虛為主，可給予補肝腎、益氣血的中藥調(diào)理，以控制病情反復(fù)[8]。總之，治未病理論在AS發(fā)病前、發(fā)病中、發(fā)病后對治療都具有一定指導(dǎo)意義。

3 腎督虧虛與AS

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出：“腎虛者，其督脈必虛，是以腰痛。”說明督脈的充盈依賴于腎的供養(yǎng)，而督脈在背部與腎相通，提示AS、腎、督脈三者之間存在關(guān)聯(lián)性。AS早期以腰部酸軟無力、疼痛為主要表現(xiàn)，隨著年齡、病情進展及其他因素，腎氣逐漸虧虛，癥狀加重，脊柱骨化，最終致殘。研究發(fā)現(xiàn)，隨著AS病情進展，疾病越嚴(yán)重患者骨密度越低[9]，這個結(jié)果契合中醫(yī)“腎主骨”理論。AS病在骨，腎具有主持骨骼化生骨髓的作用，與督脈關(guān)系密切[10]。督脈由會陰而出，沿脊柱上行，掌管全身陽氣。若督脈虧虛，則陽氣不足，腰失溫養(yǎng)、寒濕之邪侵襲，腰脊出現(xiàn)病變[11]，即“督之為病，脊強而厥”。因此，提前顧護腎督之虛可起到預(yù)防或減緩AS發(fā)生、發(fā)展的作用，體現(xiàn)了治未病理論中“未病先防”的思想。臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用補腎強督法治療AS，患者癥狀（如腰痛、僵硬等）得到了明顯的緩解[12]。閻小萍教授根據(jù)前人經(jīng)驗并結(jié)合臨床，創(chuàng)新性地提出了“綜合強化序貫法”與“五連環(huán)法”，并應(yīng)用到AS的臨床治療中，取得了良好的治療效果[13]。因此，立足于腎、督之虛治療AS是一種行之有效的辦法。

4 治未病在AS中的運用

AS病因復(fù)雜，容易出現(xiàn)失治、誤治的現(xiàn)象;因此，捕捉早期AS之征，及早干預(yù)，阻斷病情進展極其重要。焦樹德認為，AS的病因病機為腎督虧虛、陽氣不足致督失充養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕邪入侵而發(fā)病;因此，腎虛督寒是AS的根本病機，補腎強督是基本治法[14]，也是治未病理論治療AS具體體現(xiàn)。婁多峰在治療AS時亦受到治未病理論影響[15]。

閻小萍教授強調(diào)在辨治“大僂”時，莫待“疾已成僂”方治之，而是要抓住“疾欲成僂”的時間窗及早治療。臨床要善于捕捉“欲僂”，詢問患者有無腰痛、背痛、足跟痛，有無下肢為主的骨關(guān)節(jié)腫痛，有無頸項、肩關(guān)節(jié)的疼痛，有無遇寒諸癥加重的情況，家族中有無脊柱關(guān)節(jié)炎病史等。在治療過程中，補腎強督治療貫穿疾病始終。臨床上，對于青年男性出現(xiàn)3個月以上的腰背部疼痛、僵硬，活動改善、休息無改善，應(yīng)高度懷疑AS。另外，積極關(guān)注肌腱附著點炎、葡萄膜炎、趾炎、銀屑病、結(jié)腸炎等，及時完善相關(guān)檢查，盡早明確診斷，早期治療。根據(jù)“既病防變”原則，閻小萍教授指出，若疾已成僂時，要加強“補腎強督、壯骨榮筋、活絡(luò)利節(jié)”治療，以防止、減緩骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)損傷、功能障礙，改善“僂”的程度。許多研究已證實，補腎強督法可改善AS患者臨床癥狀、體征，升高血清Dickkopf-1水平，可能促進AS患者筋骨恢復(fù)正常生長發(fā)育[16];補腎強督方在臨床應(yīng)用上已被證實可調(diào)節(jié)免疫、抗骨質(zhì)疏松，顯著降低AS活動期患者基質(zhì)金屬蛋白酶-9和基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-1的產(chǎn)生，降低外周血白細胞介素-18、γ干擾素、白細胞介素-4 mRNA表達水平，調(diào)節(jié)骨髓間充質(zhì)干細胞成骨分化中Wnt通路，可能具有抑制AS骨化的作用[17-20]。

5 病案舉例

患者，女，24歲，2018年1月4日初診。以交替性臀部疼痛1個月余為主訴?；颊?017年12月中旬無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)臀部疼痛，勞累后加重，隨后出現(xiàn)左側(cè)臀部疼痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查HLA-B27陽性，抗核抗體譜均陰性，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）0.234 mg·dL-1，紅細胞沉降率（ESR）28 mm·h-1，肝腎功能均無異常，骶髂關(guān)節(jié)X線提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，髖關(guān)節(jié)MRI示兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的髂骨面、骶骨面骨質(zhì)信號異常。診斷為AS，予以藥物治療（具體藥物不詳），病情無明顯改善，遂就診于閻小萍教授門診?？淘\：患者平素畏寒，怕冷，易汗出，口干、眼干，口腔潰瘍，舌淡紅略暗，苔白，脈沉滑略弦。查體：脊柱活動度良好，雙側(cè)“4”字試驗陰性。西醫(yī)診斷：脊柱關(guān)節(jié)?。◤娭毙约怪自缙冢Ｖ嗅t(yī)診斷：大僂（腎虛督寒證）。治宜補腎強督，散寒除濕，活血通絡(luò)。處方：狗脊30 g、川續(xù)斷25 g、桑寄生25 g、桂枝10 g、赤芍10 g、防風(fēng)15 g、片姜黃12 g、桑枝25 g、制延胡索25 g、鹿角霜10 g、伸筋草25 g、葛根25 g、青風(fēng)藤25 g、秦艽25 g、羌活15 g、獨活12 g、澤蘭25 g、郁金15 g、豨薟草15 g、徐長卿15 g。15劑，水煎，每日1劑，早、晚2次溫服。并囑患者進行無負重下的陸上體育鍛煉。閻小萍教授考慮患者尚屬AS早期，故未予以西藥治療。

2018年1月25日二診，患者訴近期偶有腹股溝處疼痛，偶有背痛，余無特殊不適，舌淡紅略暗，苔白，脈沉略弦滑。中藥繼上方加量至川續(xù)斷30 g、桑寄生30 g、桑枝30 g、伸筋草30 g、葛根30 g、秦艽30 g、獨活15 g。15劑，煎服方法同前。

2018年2月8日三診，患者訴右側(cè)腹股溝處已無疼痛，但出現(xiàn)左側(cè)肩胛骨處、后背部疼痛，伴晨僵，余關(guān)節(jié)無特殊不適，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅略暗，苔白，脈沉略弦滑。上方制延胡索加至30 g、片姜黃加至15 g、澤蘭加至30 g、赤芍加至12 g、獨活減至12 g，去徐長卿，加炒枳殼15 g、生薏苡仁30 g、陳皮15 g。15劑，煎服方法同前。

2018年3月15日四診，患者訴2周前因所穿鞋底較薄，出現(xiàn)雙足跟處疼痛，休息后緩解，右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛同前，雙側(cè)肩胛骨、后背疼痛亦同前，余無特殊不適，納差，胃脘部痞滿不舒，寐可，二便調(diào)，舌淡紅略暗，苔白，脈沉略弦滑。上方中獨活加至15 g、制延胡索減至25 g、赤芍加至15 g、生薏苡仁加至35 g，去陳皮，加砂仁10 g、熟地黃10 g、肉蓯蓉15 g。15劑，煎服方法同前。

2018年4月19日五診，患者訴雙肩關(guān)節(jié)偶有酸脹，余關(guān)節(jié)未訴不適，無畏寒、汗出，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅略暗，苔白，脈沉略弦滑。上方中川續(xù)斷減至25 g、澤蘭減至25 g、生薏苡仁減至30 g，去砂仁、肉蓯蓉，加澤瀉15 g、茯苓30 g。患者堅持隨診服藥半年后，病情好轉(zhuǎn)，無明顯髖關(guān)節(jié)疼痛，勞累及受涼后偶有腰背部不適，無夜間痛醒，無翻身受限，無明顯晨僵，余關(guān)節(jié)無特殊不適，飲食睡眠良好，二便正常。

2018年7月10日復(fù)查ESR 6 mm·h-1，hs-CRP?0.01 mg·L-1，囑患者按上方繼續(xù)服用以維持并鞏固療效。

半年后電話回訪，患者病情平穩(wěn)，無髖關(guān)節(jié)疼痛，無腰背部不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查ESR、hs-CRP均正常，囑患者慎避風(fēng)邪，不妄勞作，不適隨診。

按語：本例患者為大僂之腎虛督寒輕證，屬于“欲僂未僂”階段之脊柱關(guān)節(jié)炎。患者雖病程短，但骶髂關(guān)節(jié)X線提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，骶髂關(guān)節(jié)MRI提示炎性改變（骨髓水腫為主），臨床癥狀明顯，提示病情處于活動期?；颊邽榍嗄昱?，腎虛為本，寒濕易從陽化熱，故方中采用狗脊、川續(xù)斷、桑寄生、鹿角霜等填補腎精之品;桂枝、赤芍調(diào)和營衛(wèi)，使正氣存內(nèi)、邪不可干;葛根、伸筋草、青風(fēng)藤、豨薟草、桑枝、秦艽、羌活、獨活、徐長卿、防風(fēng)祛風(fēng)濕止痛;患者以臀部深處疼痛為主要臨床表現(xiàn)，臀部深處為肝、膽經(jīng)所循之處，故在初診時，閻小萍教授即用澤蘭活血化瘀兼利水消腫，主治關(guān)節(jié)肢體之腫脹疼痛;在入肝（膽）經(jīng)之郁金、片姜黃、延胡索諸藥引入下，祛除臀深處之疼痛，效佳。三診時于二診方基礎(chǔ)上加用炒枳殼，合片姜黃達推氣散之功，合陳皮顧護脾胃。四診時患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀大部分已消，但出現(xiàn)胃脘部痞悶不舒，故加砂仁行氣調(diào)中，和胃醒脾;“腎為胃之關(guān)”，加用熟地黃、肉蓯蓉加強補腎之功防胃氣上逆。此后再據(jù)癥狀、寒熱偏盛等隨癥加減，治療后諸癥緩解，后期鞏固治療。整個過程以補腎強督為立足點，“治未病”作為指導(dǎo)思想，明辨寒熱與虛實，多角度抑制病情進展，扼制未發(fā)之癥，終未發(fā)展為大僂。

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收稿日期：2021-05-08;修回日期：2021-06-20