中醫(yī)適宜技術(shù)參與活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的ACR20評(píng)價(jià)

吳方真 吳方正 馬慧瀾 吳寬裕 黃麗紅 張卓依 郭燕芬 齊張旸 陳煜宇 趙鐘文

【摘 要】目的：觀察中醫(yī)適宜技術(shù)“經(jīng)絡(luò)刮療 + 關(guān)節(jié)操”對(duì)活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎ACR20的療效。方法：將66例活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組33例。對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)適宜技術(shù)“經(jīng)絡(luò)刮療 + 關(guān)節(jié)操”。2組均以3個(gè)月為1個(gè)療程。觀察2組的療效指標(biāo)ACR20，包括關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、休息痛（VAS1）、患者對(duì)疾病活動(dòng)程度的評(píng)價(jià)（VAS2）、醫(yī)生對(duì)疾病活動(dòng)程度的評(píng)價(jià)（VAS3）。結(jié)果：第4周ACR20達(dá)標(biāo)率，第4，8，12周的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、VAS1、VAS2、VAS3的改善情況，治療組均優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)論：對(duì)于活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，中醫(yī)適宜技術(shù)可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、生活質(zhì)量的優(yōu)化，使ACR20早期達(dá)標(biāo)，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;活動(dòng)期;中醫(yī)適宜技術(shù);經(jīng)絡(luò)刮療;關(guān)節(jié)操;ACR20

【ABSTRACT】Objective：To observe the curative effect of meridian curettage and joint exercise on active rheumatoid arthritis ACR20.Methods：Sixty-six patients with active rheumatoid arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，33 cases in each group.The control group was given routine medical treatment，and the treatment group was treated with meridian curettage and joint exercises based on the routine medical treatment.The course of treatment for both groups was 3 months.The curative effect indexes ACR20 of the two groups were observed，including the number of joint swelling，joint tenderness，rest pain（VAS1），patients'?evaluation of disease activity（VAS2）and doctors' evaluation of disease activity（VAS3）.Results：The compliance rate of ACR20 at the 4th week，the number of joint tenderness and the improvement of VAS1，VAS2 and VAS3 at the 4th，8th and 12th weeks in the treatment group were better than those in the control group（P < 0.05）.Conclusion：For patients with active rheumatoid arthritis，the appropriate technology of traditional Chinese medicine can promote the recovery of joint function，optimize the quality of life，and promote the early standard of ACR20，worthy of popularization and application.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;activity period;appropriate technology of traditional Chinese medicine;meridian curettage;joint exercises;ACR20

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是臨床中較多見(jiàn)且較難治的關(guān)節(jié)病之一，病情反復(fù)，致殘率高。藥物治療在活動(dòng)期RA中占據(jù)較主要的地位，但部分患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大，常難堅(jiān)持治療[1]。面對(duì)多元化的RA患者，發(fā)掘更多有效改善RA的非藥物外治療法，特別是簡(jiǎn)便效廉的中醫(yī)外治適宜技術(shù)，已被臨床所需要。在提高療效的同時(shí)，減少藥物使用劑量及種類，提高依從性，是今后發(fā)展趨勢(shì)之一[2]。筆者科室采用的RA非藥物中醫(yī)外治法中，中醫(yī)適宜技術(shù)“經(jīng)絡(luò)刮療+關(guān)節(jié)操”應(yīng)用多年，現(xiàn)對(duì)該適宜技術(shù)參與活動(dòng)期RA治療的ACR 20進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院風(fēng)濕內(nèi)分泌科就診的活動(dòng)期RA患者66例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組33例。2組患者在性別、年齡及病情資料等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具可比性。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2010年制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的活動(dòng)期患者;②知情自愿且既往未使用本方案治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①過(guò)敏體質(zhì)（包括藥物過(guò)敏）者;②有藥物濫用、酒精濫用史者;③備孕、妊娠、哺乳期婦女;④伴見(jiàn)其他風(fēng)濕病、精神病、感染、器官功能衰竭、惡病質(zhì)等者;⑤關(guān)節(jié)功能Ⅳ級(jí)、關(guān)節(jié)畸形、殘疾者;⑥入組前基線情況評(píng)估異常者;⑦入組前的治療方案不可調(diào)整者;⑧有降低入組可能性、增加入組復(fù)雜化及失訪率的其他情況者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 給予常規(guī)藥物治療。甲氨蝶呤（上海信誼制藥總廠，批號(hào)036180503，規(guī)格2.5 mg），初始劑量7.5 mg，每周1次，漸進(jìn)性加量，每周劑量最高可達(dá)15 mg，口服;羥氯喹（上海中西制藥有限公司，批號(hào)190263，規(guī)格0.1 g），每次0.2 g，每日2次，口服;雙氯芬酸鈉緩釋片（諾華制藥，批號(hào)X0710，規(guī)格75 mg），每次75 mg，每日1次，口服;葉酸片（天津力生制藥股份有限公司，批號(hào)1809056，規(guī)格5 mg），每次5 mg，每周1次，口服。3個(gè)月為1個(gè)療程。

2.1.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)適宜技術(shù)“經(jīng)絡(luò)刮療 + 關(guān)節(jié)操”。3個(gè)月為1個(gè)療程。

經(jīng)絡(luò)刮療由患者進(jìn)行操作。首先經(jīng)數(shù)次培訓(xùn)考核，操作熟練，可獨(dú)立完成。每日清晨用牛角板（邊緣光滑圓鈍）操作1次。操作手法：手持刮板，在四肢內(nèi)外側(cè)經(jīng)絡(luò)線皮部（上肢肘腕之間、下肢膝踝之間），按3次·s-1的頻率，每經(jīng)順經(jīng)快速輕刮20次;持刮板行刮療時(shí)，需以面狀接觸皮膚，接觸面皮膚不紅、不痛，不外涂佐劑且不能刮出痧，患者僅覺(jué)微痛或微熱感，即為最佳力度。

關(guān)節(jié)操由患者進(jìn)行操作。首先，經(jīng)數(shù)次培訓(xùn)考核，操作熟練，可獨(dú)立完成。每日清晨操作1次。操作手法：①上下擺手法。第1步，雙手前伸，掌心朝下，用手腕關(guān)節(jié)作為中心軸，帶動(dòng)手掌上抬，并超過(guò)腕關(guān)節(jié)平面;第2步，仍用手腕關(guān)節(jié)作中心軸，帶動(dòng)手掌下垂，并低于腕關(guān)節(jié)平面。②左右擺手法。第1步，雙前臂置于胸前，垂直水平面，手背朝向患者本人，以桌面為肘關(guān)節(jié)的支撐面，取腕關(guān)節(jié)為關(guān)節(jié)活動(dòng)的中心軸，雙手朝小指方向歪斜;第2步，雙手緩慢擺正，仍取腕關(guān)節(jié)為關(guān)節(jié)活動(dòng)的中心軸，朝大拇指方向歪斜。③逐一對(duì)指法。分別用示指、中指、環(huán)指、小指的指腹，逐個(gè)觸摸拇指指腹。④握拳平展法。第1步，雙手手指屈曲，呈拳頭狀;第2步，雙手手指伸直，呈放射狀。分別執(zhí)行上述每個(gè)手法，動(dòng)作均需緩慢，可保持6 s后放松，再進(jìn)行下一手法。鍛煉次數(shù)依據(jù)患者個(gè)人情況而定，但每次鍛煉應(yīng)盡量做到最大擺幅，讓肢體關(guān)節(jié)感覺(jué)被牽拉。

2.2 藥物常見(jiàn)不良事件處理及安全性評(píng)估 每月進(jìn)行1次藥物安全性評(píng)估（查血常規(guī)及肝腎功能，觀察用藥后異常癥狀）。若出現(xiàn)輕微可承受的癥狀，可予對(duì)癥處理。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 主要療效指標(biāo) 采用ACR20進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。①關(guān)節(jié)壓痛數(shù)：對(duì)28個(gè)關(guān)節(jié)（近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕肘肩膝關(guān)節(jié)）進(jìn)行查體后計(jì)數(shù)。②關(guān)節(jié)腫脹數(shù)：對(duì)28個(gè)關(guān)節(jié)查體后進(jìn)行計(jì)數(shù)（同上）。③休息痛（VAS1）：記錄視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[4]評(píng)分結(jié)果。④患者對(duì)疾病活動(dòng)程度的評(píng)價(jià)（VAS2）：方法同上。⑤醫(yī)生對(duì)疾病活動(dòng)程度的評(píng)價(jià)（VAS3）：方法同上。⑥日常生活能力的評(píng)價(jià)：運(yùn)用健康評(píng)價(jià)量表（HAQ）記錄分值。⑦炎癥指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率（ESR），C反應(yīng)蛋白（CRP）。

2.3.2 觀察方法 治療前及治療后第4，8，12周分別記錄2組關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、VAS1、VAS2、VAS3、HAQ、ESR、CRP，評(píng)估ACR20，同時(shí)檢測(cè)血常規(guī)及肝腎功能。

2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 患者28個(gè)關(guān)節(jié)中，壓痛數(shù)、腫脹數(shù)的好轉(zhuǎn)度≥20%，并且下列5項(xiàng)中≥3項(xiàng)達(dá)到20%好轉(zhuǎn)：VAS1、VAS2、VAS3、HAQ、ESR或CRP。ACR20達(dá)標(biāo)率越高，提示臨床療效越佳[5]。

2.5 樣本量估算 對(duì)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院風(fēng)濕內(nèi)分泌科的前期臨床觀察及對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上，估算樣本量每組33例，2組共需病例數(shù)至少66例。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用事后LSD-t檢驗(yàn);不滿足正態(tài)分布和方差齊性以四分位數(shù)[M（Q25～Q75）]表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者治療前后關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)比較 關(guān)節(jié)壓痛數(shù)，組間、時(shí)間點(diǎn)以及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;關(guān)節(jié)腫脹數(shù)，除時(shí)間點(diǎn)外，組間以及交互作用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;除治療前外，其余3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2、表3。

3.2 2組患者治療前后VAS1、VAS2、VAS3評(píng)分比較 VAS1、VAS2、VAS3評(píng)分，組間、時(shí)間點(diǎn)以及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;除治療前外，其余3個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS1、VAS2、VAS3評(píng)分組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4、表5、表6。

3.3 2組患者治療前后ACR20比較 治療4周，對(duì)照組有30.30%達(dá)到ACR20，治療組有72.73%達(dá)到ACR20，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;其余時(shí)間點(diǎn)組間ACR20達(dá)標(biāo)率比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表7。

3.4 不良反應(yīng)情況 66例患者每月進(jìn)行1次藥物安全性評(píng)估，均未見(jiàn)明顯異常。

4 討 論

4.1 “經(jīng)絡(luò)刮療+關(guān)節(jié)操”的歷史沿革 “經(jīng)絡(luò)刮療”是福建中醫(yī)藥大學(xué)吳強(qiáng)改良的外治法，該法源于李定忠“經(jīng)絡(luò)皮部按摩梳理法”[8]。筆者觀察“經(jīng)絡(luò)刮療”治療活動(dòng)期RA的臨床療效，提示經(jīng)絡(luò)刮療可改善活動(dòng)期RA患者晨僵癥狀及關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量[9];同時(shí)觀察“關(guān)節(jié)操”在RA治療中的臨床療效，提示聯(lián)合關(guān)節(jié)操在改善炎性指標(biāo)方面起效快[10]。

因經(jīng)絡(luò)刮療及關(guān)節(jié)操均分別在筆者科室RA非藥物治療中應(yīng)用多年，效果良好，無(wú)明顯不良反應(yīng)，科室于2017年申請(qǐng)這兩項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，并作為中醫(yī)適宜技術(shù)在福建省推廣應(yīng)用。

4.2 “經(jīng)絡(luò)刮療+關(guān)節(jié)操”可改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量 活動(dòng)期RA關(guān)節(jié)炎癥表現(xiàn)常為關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、活動(dòng)不利等，可伴見(jiàn)全身癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，病機(jī)常與邪氣痹阻經(jīng)脈有關(guān)，不通則痛，發(fā)生上述諸癥。

人體因經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)而成為一個(gè)整體，經(jīng)絡(luò)作為運(yùn)行氣血的通道，有調(diào)控作用，可通可調(diào)，借經(jīng)氣之運(yùn)行，調(diào)人體諸臟腑功能，使氣血得暢，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，從而促進(jìn)功能恢復(fù)、疾病緩解[8]。

十二經(jīng)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主體，因四肢皮部的十二經(jīng)脈便于RA患者自行操作，故在該部位進(jìn)行操作，并將四肢皮部的操作部位局限在肘膝關(guān)節(jié)以下、腕踝關(guān)節(jié)以上;當(dāng)經(jīng)絡(luò)刮療聯(lián)合循序漸進(jìn)的手關(guān)節(jié)操鍛煉后，會(huì)使局部關(guān)節(jié)被動(dòng)進(jìn)行有效的活動(dòng)鍛煉、皮膚經(jīng)絡(luò)展開由外達(dá)內(nèi)的有效刺激。李定忠等[8-9]指出，外加有效刺激可激發(fā)經(jīng)絡(luò)的微觀調(diào)控作用，激發(fā)這一調(diào)控的基礎(chǔ)是人體的能量信息流，主要包括電磁與化學(xué)振蕩。經(jīng)絡(luò)由外達(dá)內(nèi)的調(diào)控作用，將氣血周流全身，激發(fā)機(jī)體正氣而助祛邪，內(nèi)病外治而助通痹，通則不痛，關(guān)節(jié)功能得以改善，患者生活質(zhì)量方可優(yōu)化提升[10]。

ACR關(guān)于RA的治療推薦（2008年）指出[11]，RA的治療包含物理治療和職業(yè)治療，“經(jīng)絡(luò)刮療”屬于物理治療范疇，“關(guān)節(jié)操”功能鍛煉屬于職業(yè)治療范疇。無(wú)論職業(yè)治療，或是物理治療，目標(biāo)是使患者能夠最大程度上恢復(fù)關(guān)節(jié)原有的功能。本研究結(jié)果顯示，治療組在第4，8，12周VAS1、VAS2、VAS3評(píng)分均比對(duì)照組更優(yōu)（P < 0.05）。推測(cè)通過(guò)經(jīng)絡(luò)刮療及關(guān)節(jié)操可能起到有效刺激，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)整體協(xié)調(diào)之力被激發(fā)，幫助緩解病情，可能促使關(guān)節(jié)周圍的毛細(xì)血管網(wǎng)血液循環(huán)，松解關(guān)節(jié)粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)靈活度，保持患者較高質(zhì)量的生活狀態(tài)。

4.3 “經(jīng)絡(luò)刮療+關(guān)節(jié)操”可促進(jìn)患者ACR20早期達(dá)標(biāo) 有效的外加刺激可促使經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)揮整體宏觀協(xié)調(diào)作用，調(diào)控后的整體系統(tǒng)進(jìn)行連動(dòng)需要神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）作為關(guān)鍵樞紐[9-10]。推測(cè)“經(jīng)絡(luò)刮療+關(guān)節(jié)操”可能激發(fā)了上述協(xié)調(diào)連動(dòng)過(guò)程，促使皮膚HPA軸被激活，產(chǎn)生皮質(zhì)醇，促進(jìn)RA相關(guān)細(xì)胞因子被抑制[9-10，12]，使得內(nèi)病可從外而治;皮部的小絡(luò)脈被活化后，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的宏觀調(diào)控、整體連動(dòng)作用，從而促使RA活動(dòng)度得到控制和緩解，促進(jìn)患者ACR20的早期達(dá)標(biāo)。

綜上所述，活動(dòng)期RA基礎(chǔ)藥物配合有效的中醫(yī)外治方案，可促進(jìn)活動(dòng)期RA患者ACR20達(dá)標(biāo)，推進(jìn)臨床癥狀緩解的進(jìn)程，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的自我修復(fù)[13]。本研究的中醫(yī)適宜技術(shù)“經(jīng)絡(luò)刮療 + 關(guān)節(jié)操”，技術(shù)較為成熟，操作簡(jiǎn)便，不受場(chǎng)地限制，舒適無(wú)痛，依從性高，可持續(xù)性好，在RA治療早期，可促進(jìn)患者ACR20達(dá)標(biāo);在長(zhǎng)期治療中，可加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量;作為簡(jiǎn)便效廉的中醫(yī)外治法，值得深入推廣，并能持續(xù)應(yīng)用于活動(dòng)期RA患者的全程治療中。

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收稿日期：2021-05-28;修回日期：2021-06-25