磷酸肌酸鈉治療兒童心肌炎臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)△

王亞洲，張篤飛，李一凡

［1.海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心（海南省兒童醫(yī)院）兒童心血管內(nèi)科，海口 570000；2.廣東省心血管病研究所心兒科廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510080］

心肌炎是臨床常見的心血管疾病之一，患者往往表現(xiàn)為胸痛、心悸、心臟衰竭等癥狀，給患者帶來(lái)極大危害。目前大部分研究表明，小兒心肌炎主要是由病毒感染引起，導(dǎo)致心肌呈彌漫性或局灶性病變，從而引起間質(zhì)性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌壞死，最終引發(fā)各種臨床癥狀，尤其是小兒容易發(fā)生心肌炎，危害患兒生長(zhǎng)發(fā)育和身體健康［1］。磷酸肌酸鈉是高能磷酸化合物，在治療心血管疾病中起到重要作用［2］。本文收集了心肌炎患兒應(yīng)用磷酸肌酸鈉治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行meta 分析，綜合評(píng)估磷酸肌酸鈉對(duì)心肌炎患兒的治療效果，進(jìn)一步為臨床治療心肌炎患兒提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

采用主題詞+自由詞的方式在PubMed、Embase、Cochrane library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，中文檢索詞為：“磷酸肌酸鈉、兒童、心肌炎”等，英文檢索詞為：“creatine phosphate sodium、children、myocarditis”等。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020 年6 月。檢索語(yǔ)言為中文和英文。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從上述數(shù)據(jù)庫(kù)公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或提及隨機(jī)字樣的臨床對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，語(yǔ)言僅限于中文和英文；（2）能明確診斷兒童心肌炎并以磷酸肌酸鈉治療有效率為結(jié)局的文獻(xiàn)，且文獻(xiàn)中包括有治療有效率的判定標(biāo)準(zhǔn)；（3）治療措施至少包含檢索詞中提到的1 項(xiàng)治療措施，包括磷酸肌酸鈉、維生素C 等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；（3）綜述、病例報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn)。

1.3 資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究員對(duì)同一篇文獻(xiàn)按照Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及改良Jadad 量表評(píng)估納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，當(dāng)兩名研究員出現(xiàn)分歧時(shí)，由第三名研究員進(jìn)行裁決。提取所有納入文獻(xiàn)的一般資料和基本信息。改良Jadad 量表評(píng)分包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法以及撤出與退出，1～3 分視為低質(zhì)量，4～7 分視為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Stata軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Cochran′sQ檢驗(yàn)對(duì)納入文獻(xiàn)的結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性大小通過統(tǒng)計(jì)量I2表示。若I2＞50%或P＜0.05，表明文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；否則采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。計(jì)量資料合并效應(yīng)量時(shí)采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及95%置信區(qū)間（95% CI）表示，計(jì)數(shù)資料合并效應(yīng)量采用RR作為綜合效應(yīng)，95%CI 用于區(qū)間評(píng)估。采用漏斗圖和Egger′s檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征

最初檢索到相關(guān)文獻(xiàn)后，通過查重、閱讀題目、摘要和全文，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，共選取21 篇文獻(xiàn)，其中英文3 條，中文18 條。剔重后英文3 條，中文12 條。進(jìn)行初步閱讀后剔除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、綜述、病例報(bào)告等，最終篩得9 篇文獻(xiàn)［3-11］，其中英文0 條，中文9 條。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。9 篇文獻(xiàn)共納入患者990例，其中觀察組496例，對(duì)照組494例。共涉及磷酸肌酸鈉、磷酸肌酸鈉+維生素C 等多種治療方法。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 Meta 分析結(jié)果

共9 篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了磷酸肌酸鈉對(duì)心肌炎患兒的治療效果，meta 分析顯示，各研究間不存在臨床異質(zhì)性和統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0%，P=1.00），選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。觀察組治療總有效率（OR=6.26，95%CI：3.82～10.25，P＜0.00001），見圖2。

圖2 磷酸肌酸鈉對(duì)心肌炎患兒治療效果的森林圖

2.3 發(fā)表偏倚

采用漏斗圖和Egger′s檢驗(yàn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，以治療總有效率為效應(yīng)指標(biāo)的9 篇文獻(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示無(wú)發(fā)表偏倚，見圖3。

圖3 磷酸肌酸鈉對(duì)心肌炎患兒治療效果的漏斗圖

3 討論

心肌炎是兒童階段好發(fā)疾病，該病主要由病毒感染引起，多數(shù)患兒由于感冒時(shí)期免疫力低下，對(duì)病毒抵抗力較弱從而患?。?］。既往臨床通常采用營(yíng)養(yǎng)支持、抗病毒治療等常規(guī)方法治療，但小兒免疫系統(tǒng)功能不足，治療難度較高，對(duì)患兒心理、生理造成較大影響，治療效果并不理想［12］。近年來(lái)研究顯示，磷酸肌酸鈉在治療心肌炎上有較好效果［13］。磷酸肌酸是人體內(nèi)源性活性物質(zhì)，主要分布于高耗能組織中，心肌分布含量高。由于氧化代謝減慢導(dǎo)致心肌功能不足時(shí)心肌損傷的主要原因，而磷酸肌酸能促進(jìn)能量代謝，為三磷酸腺苷（ATP）合成及水解提供能量，因此磷酸肌酸被稱為治療心肌損傷的較好藥物［14］。本文對(duì)近年來(lái)采用磷酸肌酸鈉治療心肌炎患兒的文獻(xiàn)進(jìn)行meta 分析，進(jìn)一步探討磷酸肌酸鈉治療心肌炎患兒的臨床效果。

本次meta 分析顯示，通過磷酸肌酸鈉的治療，心肌炎患兒治療總有效率的合并效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總有效率提高15%以上，說明采用磷酸肌酸鈉治療明顯優(yōu)于常規(guī)治療效果，這與國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者研究結(jié)果基本一致。因此，磷酸肌酸鈉治療心肌炎患兒可在臨床上推廣應(yīng)用。

本研究綜合了磷酸肌酸鈉治療心肌炎患兒的應(yīng)用研究，具有一定臨床參考價(jià)值，但也存在一定局限性。本研究中所納入文獻(xiàn)的治療方式存在一定差異，且納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，可能對(duì)文章結(jié)果造成一定影響。因此，需要進(jìn)一步加強(qiáng)納入文獻(xiàn)的文章質(zhì)量，來(lái)表明磷酸肌酸鈉對(duì)心肌炎患兒的治療效果。