常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)起搏器植入術(shù)后患者心律失常的診斷比較

齊艷波

摘要：目的 比較常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)起搏器植入術(shù)后患者心律失常的診斷價(jià)值。方法 選擇2018年9月～2020年12月在我院接受起搏器植入的患者78例，按起搏部位分為右心室間隔（RVS）起搏組40例和右心室心尖（RVA）起搏組38例，兩組在術(shù)中與術(shù)后均行常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖檢查與診斷，觀察起搏參數(shù)的變化與術(shù)后心律失常的發(fā)生情況。結(jié)果 所有患者起搏電極成功固定于RVA或RVS部位，兩組的R波幅度、阻抗、電流、起搏閾值等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后RVA組的S-D時(shí)限為（0.034±0.001）s，S-R時(shí)限為（0.098±0.013）s，QRSd為（0.142±0.012）s;而RVS組分別為（0.033±0.002）s、（0.077±0.005）s、（0.116±0.009）s，RVS組的S-R時(shí)限與QRSd值顯著少于RVA組（P<0.05）。動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)竇性停搏、室性早搏等心律失常檢出率要顯著高于常規(guī)心電圖（P<0.05）。以動(dòng)態(tài)心電圖作為金標(biāo)準(zhǔn)，RVS組術(shù)后心律失常與RVA組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 動(dòng)態(tài)心電圖能及時(shí)觀察到起搏器植入術(shù)后患者心律失常的發(fā)生，也能反映RVS與RVA部位起搏術(shù)中與術(shù)后的各項(xiàng)功能狀況，為臨床治療與預(yù)后提供參考。

關(guān)鍵詞：常規(guī)心電圖;動(dòng)態(tài)心電圖;起搏器植入術(shù);心律失常

[Abstract]Objective To compare the diagnostic value of routine ECG and dynamic ECG in patients with arrhythmia after pacemaker implantation. Methods 78 patients with pacemaker implantation in our hospital from September 2018 to December 2020 were selected and divided into right ventricular septum（RVs）pacing group（n = 40）and right ventricular apex（RVA）pacing group（n = 38）according to the pacing site. Routine ECG and Holter were performed in both groups during and after operation to observe the changes of pacing parameters and the occurrence of postoperative arrhythmia. Results all patients were successfully fixed to the RVA or RVs. There was no significant difference in R wave amplitude，impedance，current and pacing threshold between the two groups（P > 0.05）. The S-D time limit of RVA group was（0.034 ± 001）s，S-R time limit was（0. 098 0 ± 013）s，qrsd was（0. 142 0 ± 0.012）s;In RVs group，（0.033 ± 0.002）s、（0.077 ± 0.005）s、（0.116 ± 009）s. The S-R duration and qrsd value in RVs group were significantly less than those in RVA group（P < 0.05）. The detection rate of arrhythmias such as sinus arrest and ventricular premature beat in dynamic electrocardiogram was significantly higher than that in routine electrocardiogram（P < 0.05）. There was no significant difference between RVs group and RVA group（P > 0.05）. Conclusion Holter can timely observe the occurrence of arrhythmia in patients after pacemaker implantation，and can also reflect the functional status of RVs and RVA during and after pacemaker implantation，so as to provide reference for clinical treatment and prognosis.

[Key words]routine electrocardiogram;Dynamic ECG;Pacemaker implantation;Arrhythmia

隨著起搏器植入術(shù)的廣泛增多，起搏器植入后的不良反應(yīng)與負(fù)面效應(yīng)也正在被人們所認(rèn)識(shí)，特別是術(shù)后心律失常逐漸受到了關(guān)注[1-4]。術(shù)后心律失?？稍黾铀ㄈ退劳龅奈ｋU(xiǎn)性，為此早期發(fā)現(xiàn)心律失常對(duì)改善預(yù)后具有重要價(jià)值[5-7]。同時(shí)在臨床上只有準(zhǔn)確掌握起搏器的工作狀態(tài)，才能及時(shí)調(diào)節(jié)起搏器的參數(shù)，給予患者及時(shí)的救治[8-9]。本文為此對(duì)比了不同心電圖對(duì)起搏器植入術(shù)后患者心律失常的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選擇2018年9月～2020年12月在我院接受起搏器植入的患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：適應(yīng)進(jìn)行永久性起搏器植入術(shù);NYHA心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);既往均無心肌梗死、糖尿病、冠心病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病史;臨床資料與檢測(cè)資料完整;無器質(zhì)性心臟結(jié)構(gòu)改變;近期未口服影響心功能的藥物;知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肺臟疾病伴有肺功能不全;出現(xiàn)凝血功能障礙性疾病;充血性心臟衰竭，心臟病終末期;妊娠與哺乳期婦女。將患者按術(shù)中心室電極放置部位分為右心室間隔（RVS）起搏組40例和右心室心尖（RVA）起搏組38例。兩組患者NYHA心功能分級(jí)、合并疾病等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 植入方法

起搏器選擇St-Jude公司的Medtronie雙腔起搏器或單腔心室起搏器，心房電極為翼狀電極，心室電極導(dǎo)線為螺旋電極。（1）RVS組：局麻，在右鎖骨下靜脈穿刺，送入螺旋電極導(dǎo)線，電極頭部緊靠間隔，電極導(dǎo)線通過三尖瓣環(huán)送至右室心腔內(nèi)并固定于心肌，起搏測(cè)試儀測(cè)試確保電極固定于RVS。（2）RVA組：在右鎖骨下靜脈穿刺，送入螺旋電極導(dǎo)線，電極頭部緊靠間隔，電極導(dǎo)線通過三尖瓣環(huán)送至右室心腔內(nèi)并且電極頭部到達(dá)RVA處，起搏測(cè)試儀測(cè)試確保電極固定于RVA。

1.3 診斷方法

（1）常規(guī)12導(dǎo)心電圖診斷：取仰臥位，靜息狀態(tài)，采用日本光電常規(guī)12導(dǎo)心電圖記錄儀進(jìn)行記錄，增益10 mm/mv，紙速25 mm/s。（2）動(dòng)態(tài)心電圖診斷：采用美高儀12導(dǎo)聯(lián)24 h 動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀對(duì)患者進(jìn)行24 h 連續(xù)監(jiān)測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩種心電圖檢查方法的心律失常檢出率，記錄的起搏參數(shù)包括起搏閾值（電壓）、電流、阻抗、R波幅度等指標(biāo);同時(shí)測(cè)量QRS波時(shí)限（QRSd）、起搏信號(hào)至心室除極開始時(shí)限S-D、起博信號(hào)至心室除極達(dá)峰時(shí)限S-R，均取12導(dǎo)聯(lián)中QRs波最寬的導(dǎo)聯(lián)中，連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組植入術(shù)中心室電極起搏參數(shù)比較

所有患者起搏電極成功固定于RVA或RVS部位，兩組的R波幅度、阻抗、電流、起搏閾值等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組植入術(shù)后起搏ECG時(shí)限比較

術(shù)后RVA組的S-D時(shí)限為（0.034±0.001）s，S-R時(shí)限為（0.098±0.013）s，QRSd為（0.142±0.012）s;而RVS組分別為（0.033±0.002）s、（0.077±0.005）s、（0.116±0.009）s，RVS組的S-R時(shí)限與QRSd值顯著少于RVA組（P<0.05）。

2.3 不同心電圖對(duì)于心律失常的檢出率比較

在78例患者中，動(dòng)態(tài)心電圖檢出室性早搏29例，房室傳導(dǎo)阻滯23例，房早、短陣房速20例，竇性停搏14例，二度竇房傳導(dǎo)阻滯2例。常規(guī)心電圖檢出房室傳導(dǎo)阻滯14例，室性早搏5例，房早、短陣房速2例，二度竇房傳導(dǎo)阻滯1例，竇性停搏0例。動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)竇性停搏、室性早搏等心律失常檢出率要顯著高于常規(guī)心電圖（P<0.05）。以動(dòng)態(tài)心電圖作為金標(biāo)準(zhǔn)，RVS組術(shù)后心律失常與RVA組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，起搏器植入術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，起搏功能更加完善，已廣泛應(yīng)用于治療心血管疾病，極大的提高了患者的生存率與生活質(zhì)量。起搏器植入術(shù)是指采用微電子技術(shù)，用低能量電脈沖刺激心臟，幫助心臟恢復(fù)跳動(dòng)的方法，其在組成上包括脈沖發(fā)生器（起搏器）、電極導(dǎo)線和植入手術(shù)等，是治療相關(guān)心血管疾病最確切的方法之一[10]。正常的心室激動(dòng)由希-浦系統(tǒng)傳導(dǎo)，呈現(xiàn)出球形的向心性運(yùn)動(dòng)方式，發(fā)揮了正常心臟泵血功能，保障了正常的血流動(dòng)力學(xué)。在植入部位中，傳統(tǒng)的RVA起搏改變了心室正常的激動(dòng)順序，對(duì)心功能及血流動(dòng)力學(xué)均有一定的不良反應(yīng)[11-13]。本研究顯示所有患者起搏電極成功固定于RVA或RVS部位，兩組的R波幅度、阻抗、電流、起搏閾值等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），也表明了RVS起搏的有效性與可行性。

常規(guī)心電圖雖然可以快速記錄快速房性心律失常等狀況，但是心電圖的改變無法與冠脈狹窄引起的心肌缺血相鑒別，為此需要通過其他途徑進(jìn)行診斷。目前24 h動(dòng)態(tài)心電圖（dynamic electrocardiogram，DCG）已經(jīng)成為起搏器隨訪與病情監(jiān)測(cè)的首選方法，能詳細(xì)記錄患者的動(dòng)態(tài)心電圖變化情況，且能輕易識(shí)別起搏器工作狀態(tài)，為術(shù)后觀察隨訪提供重要的信息。在當(dāng)前起搏器植入術(shù)中，為了使心室激動(dòng)更為同步，我們應(yīng)更多采取間隔起搏，更大程度地實(shí)現(xiàn)生理性起搏[14]。傳統(tǒng)的RVA起搏引起激動(dòng)沿心室肌緩慢擴(kuò)布，傳導(dǎo)顯著減慢，左、右心室收縮不同步，室內(nèi)嚴(yán)重差異性傳導(dǎo)，容易導(dǎo)致心臟收縮能受損[15-16]。本研究顯示術(shù)后RVS組的S-R時(shí)限與QRSd值顯著少于RVA組，意味著RVS起搏較RVA起搏心室等容收縮時(shí)間顯著縮短，無顯著瓣膜反流與室內(nèi)分流，能松弛心室肌，保障心室舒張功能，不過兩者在心室除極的后期，激動(dòng)的傳導(dǎo)無差異，也證實(shí)間隔起搏的大部分激動(dòng)均傳入心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。

但是起搏器植入術(shù)與普通的外科手術(shù)不同，在術(shù)后存在一定的并發(fā)癥。其中起搏器植入術(shù)后胸悶、憋氣、心悸在臨床上較常見，特別是右心室起搏依賴的患者并發(fā)心肌缺血的發(fā)生率也逐漸增加[17]。心電圖雖然具有無創(chuàng)傷、費(fèi)用少、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，不過由于起搏器植入后心電圖的一系列改變，使心電圖診斷冠脈狹窄引起的心肌缺血較困難。而動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)能準(zhǔn)確定量起搏器間歇性、一過性起搏等起搏器有關(guān)的心律失常的發(fā)生，具有更好的安全性和更高的可行性。本研究顯示動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)竇性停搏、室性早搏等心律失常檢出率要顯著高于常規(guī)心電圖，說明動(dòng)態(tài)心電圖檢查在竇性停搏、室性早搏等嚴(yán)重心律失常的檢出上有重要意義。

在臨床工作中，有相當(dāng)比例的心律失常患者無心悸、頭暈等癥狀，因其具有隱匿性，有更大的臨床危害[18]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，右心室起搏部位便成為決定起搏治療效果的重要因素。RVA起搏除了造成心室激動(dòng)傳導(dǎo)減慢外，還會(huì)紊亂心室激動(dòng)運(yùn)動(dòng)順序，使得室內(nèi)的差異性傳導(dǎo)變得顯著，失調(diào)心室復(fù)極。不過我們以動(dòng)態(tài)心電圖作為金標(biāo)準(zhǔn)，RVS組術(shù)后心律失常與RVA組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），也表明不同部位的起搏方式對(duì)心功能的影響沒有顯著差異，需要在以后的研究中進(jìn)行深入分析。

總之，動(dòng)態(tài)心電圖能及時(shí)觀察到起搏器植入術(shù)后患者心律失常的發(fā)生，也能反映RVS與RVA部位起搏術(shù)中與術(shù)后的各項(xiàng)功能狀況，為臨床治療與預(yù)后提供參考。

參考文獻(xiàn)：

[1]閆建萍. 永久心臟起搏器程控隨訪的臨床研究與應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（2）：236-237.

[2]蔡遲，華偉，楊新瑋，等. 功能性二尖瓣反流與心臟再同步治療心力衰竭患者遠(yuǎn)期臨床預(yù)后的相關(guān)性分析[J].中華心律失常學(xué)雜志，2015，19（4）：271-274.

[3]戴國明，朱宗成. 起搏器植入術(shù)后非急性期起搏閾值異常患者相關(guān)因素分析[J]. 嶺南心血管病雜志，2016，22（1）：42-44.

[4]Scobioala S，Ernst I，Moustakis C，et al. A case of radiotherapy for an advanced bronchial carcinoma patient with implanted cardiac rhythm machines as well as heart assist device[J]. Radiat Oncol，2015，7（10）：78-81.

[5]Berruezo A，Penela D，Burgos F，et al. Optimized pacing mode for hypertrophic cardiomyopathy：Impact of ECG fusion during pacing[J]. Heart Rhythm，2015，12（5）：909-916.

[6]呂佳仁. 動(dòng)態(tài)心電圖在心律失常患者中的臨床診斷價(jià)值研討[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（2）：55-57.

[7]郭琳. 遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)診斷心律失常及心肌缺血的臨床價(jià)值[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊，2015，20（11）：35-36.

[8]Biernawska J，Kaczmarczyk M，Kotfis K，et al. Electrophysiological，hemodynamic，and metabolic response to open procedure or endovascular repair of infrarenal aortic aneurysms[J]. Ann Vasc Surg，2014，28（7）：1659-1664.

[9]成美英，卜凡文. 長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)診斷起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥的臨床應(yīng)用[J]. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015，32（4）：475-476.

[10]Jackson BL，Adin DB，Lehmkuhl LB. Effect of atenolol on heart rate，arrhythmias，blood pressure，and dynamic left ventricular outflow tract obstruction in cats with subclinical hypertrophic cardiomyopathy[J]. J Vet Cardiol，2015，17（Suppl 1）：296-305.

[11]Bilen Y，Cankaya E，Simsek Z，et al. Relationship between left atrial functions，P-terminal force and interatrial block in chronic haemodialysis patients[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015，19（5）：767-771.

[12]高春恒，鄒大中，易桂斌，等. 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖對(duì)右心室間隔起搏導(dǎo)線定位的評(píng)價(jià)[J].中華心律失常學(xué)雜志，2015，19（22）：41-44.

[13]張新才，邱立彬. 應(yīng)用3830起搏電極室間隔起搏對(duì)左心室功能的影響[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2015，17（6）：649-650.

[14]Elgendi M，Eskofier B，Abbott D. Fast T wave detection calibrated by clinical knowledge with annotation of P and T waves[J]. Sensors（Basel），2015，15（7）：17693-17714.

[15]Mugnai G，Vassanelli F，Pasqualin G，et al. Dynamic changes of repolarization abnormalities in takotsubo cardiomyopathy[J]. Acta Cardiol，2015，70（2）：225-232.

[16]王麗娜，馬娜. 永久性人工心臟起搏器植入術(shù)后抑郁及危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015，7（2）：240-241.

[17]張雪梅，馮晶，湯喜紅. 傳導(dǎo)阻滯與竇房結(jié)功能不良患者雙腔起搏器置入后動(dòng)態(tài)心電圖的表現(xiàn)及其意義[J]. 中國醫(yī)藥，2016，11（1）：22-25.

[18]陳慧，藍(lán)榮芳，徐偉. 左心室多部位起搏在心臟再同步治療中的應(yīng)用[J]. 中華心律失常學(xué)雜志，2015，19（4）：309-311.

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