新產(chǎn)程共識下非藥物性分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用及研究進展

曾恩雯

【摘要】自然分娩是一個自然健康的生理過程，但是卻伴隨著強烈的分娩疼痛，因此導(dǎo)致我國無指征剖宮產(chǎn)率居高不下。新產(chǎn)程的提出正是為了在產(chǎn)程中減少人為干預(yù)，促進自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。近年來，該領(lǐng)域?qū)＜覀優(yōu)榱烁纳飘a(chǎn)婦的分娩感受，有效減輕疼痛而致力于分娩鎮(zhèn)痛方面的研究。非藥物性分娩鎮(zhèn)痛符合新產(chǎn)程提出的要求，對降低產(chǎn)婦無指征剖宮產(chǎn)率有重要的意義?，F(xiàn)對其相關(guān)研究進行整理綜述，以便明確該領(lǐng)域的研究進展，促進臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】新產(chǎn)程共識;非藥物性;分娩鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R714.3?【文獻標識碼】A?【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.252

自然分娩是一個自然、健康的生理過程，是指在有安全保障的前提下，通常不加以人工干預(yù)手段，讓胎兒經(jīng)陰道娩出的分娩方式， 是最理想的分娩方式 [1]。然而，自然分娩卻伴隨著強烈的分娩疼痛，對大多數(shù)婦女而言，分娩疼痛是她們一生中經(jīng)歷的最劇烈的疼痛。正因如此有許多初產(chǎn)婦由于害怕分娩疼痛，在根本不符合臨床剖宮產(chǎn)指征的情況下放棄本身具備的順產(chǎn)條件而選擇手術(shù)的方式結(jié)束第一次分娩。這種無指征的剖宮產(chǎn)會打破女性自然分娩的正常規(guī)律，破壞正常的分娩機制，對新生兒的預(yù)后和健康存在著潛在的危害。2008?年世衛(wèi)組織在《柳葉刀》雜志上發(fā)布的報告指出：中國的剖宮產(chǎn)率高達 46.2%，位居世界第一，且這些產(chǎn)婦中，有 25%為無指征剖宮產(chǎn)。隨后，國家采取了一系列措施來控制剖宮產(chǎn)、促進自然分娩，經(jīng)過近 10?年的努力，中國的剖宮產(chǎn)率降至 2018?年的36.7%，但仍遠高于世衛(wèi)組織的警戒水平 [2]?;這提示我國目前的高剖宮產(chǎn)率及高無指征剖宮產(chǎn)率的形勢仍不容樂觀，需要繼續(xù)采取合理的措施降低剖宮產(chǎn)率及無指征剖宮產(chǎn)率的占比。

降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵是提高第一胎的陰道分娩率 [3]。而提高陰道分娩率，除了孕前保健，產(chǎn)程的管理也是重要手段。2014?年 7 月中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組結(jié)合國外和我國分娩人群特點提出了《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識 （2014）》[4，5]，?新產(chǎn)程標準是結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會、美國母胎醫(yī)學(xué)會等提出的相關(guān)指南及專家共識 [6]。可以說新產(chǎn)程的出現(xiàn)是順應(yīng)時代的產(chǎn)物。新產(chǎn)程在處理上較大程度地減少了不必要的人為干預(yù)，給產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)時間和機會，以往舊產(chǎn)程宮口開大 3cm?進入活躍期，新產(chǎn)程改為宮口開大 6cm?視為進入活躍期的標志，我國推出新產(chǎn)程，旨在降低剖宮產(chǎn)率，增加自然分娩率 [7]。產(chǎn)程的正確處理對減少手術(shù)干預(yù)、促進安全分娩至關(guān)重要。良好的產(chǎn)程管理能夠提高母嬰安全，促進陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，最大限度地為孕產(chǎn)婦的安全提供保障。近年的研究證實了新產(chǎn)程在減少干預(yù)，降低剖宮產(chǎn)率發(fā)揮著作用 [8，9]?。

因此，在新產(chǎn)程的指導(dǎo)下尋找安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式，為孕產(chǎn)婦提供更好的分娩體驗，對降低產(chǎn)婦無指征剖宮產(chǎn)率有重要的意義。藥物進行分娩鎮(zhèn)痛能有效緩解產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛，但藥物也帶來了一定的副作用，一定程度上增加了醫(yī)療成本和產(chǎn)婦住院費用，且各地區(qū)醫(yī)療條件參差不齊，孕產(chǎn)婦經(jīng)濟文化水平差異也不同程度的限制了我國藥物鎮(zhèn)痛在臨床上的開展。非藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法減了少不必要的醫(yī)療干預(yù)措施，節(jié)約了人力，是一項投入少，無毒副作用的技術(shù)，不僅有利于母嬰健康，而且能堅持以產(chǎn)婦為中心 [10]，符合新產(chǎn)程標準的要求。近年來，不少學(xué)者針對非藥物性鎮(zhèn)痛方式展開了研究。我們經(jīng)過查閱文獻，就這些非藥物性分娩鎮(zhèn)痛的方式做出如下綜述。

1 非藥物性分娩鎮(zhèn)痛的方法

1.1?拉馬澤減痛呼吸法

主要包括以下幾個方面：（1）向產(chǎn)婦講解有關(guān)妊娠及分娩知識，從而緩解產(chǎn)婦的不良情緒，使其保持良好的狀態(tài);（2）在產(chǎn)前指導(dǎo)產(chǎn)婦做好體操練習(xí)，為分娩順利的實施打下良好的基礎(chǔ);（3）指導(dǎo)產(chǎn)婦進行放松式呼吸、放松及縮緊運動等;（4）在分娩過程中采取不同的呼吸方式來緩解疼痛，比如在子宮收縮初期時可采取胸式呼吸、活躍期宮口開至 8cm 時采取淺呼吸等。馬瓊 [11]?在“拉瑪澤呼吸減痛法聯(lián) 合導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用”中指出，在采取拉瑪澤呼吸減痛法之后縮短了產(chǎn)婦的產(chǎn)程，更降低了產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率 [12]。

1.2?導(dǎo)樂分娩

美國最早開展導(dǎo)樂分娩，最初是幫助女性分娩的一個組織名稱，以“一對一”地指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩，為產(chǎn)婦打氣鼓勁，幫助產(chǎn)婦順利分娩?，F(xiàn)在主要是指在分娩中由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員（導(dǎo)樂人員、助產(chǎn)士等）全程陪伴產(chǎn)婦，其中心為產(chǎn)婦，直至產(chǎn)婦分娩 2h，為產(chǎn)婦提供科學(xué)、細致、全面的服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員可以密切關(guān)注產(chǎn)婦及新生兒的情況，保證了母嬰健康。潘福英 [13]?在“導(dǎo)樂分娩對初產(chǎn)婦分娩和產(chǎn)程的影響作用與分析”中指出，采取導(dǎo)樂分娩后縮短了產(chǎn)婦產(chǎn)程、疼痛度、焦慮評分、產(chǎn)后 2h?出血量 [14]。江紅霞等 [15]?研究表明，導(dǎo)樂陪伴分娩過程中，通過語言、按摩等來改善產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，不斷的給予產(chǎn)婦鼓勵和支持，展開家庭化的陪伴分娩，解釋每一階段發(fā)生的情況，可增加產(chǎn)婦的安全感，樹立順產(chǎn)的信心。

1.3?音樂療法

音樂療法是以心理治療的理論和方法為基礎(chǔ)，通過音樂優(yōu)美的旋律、和聲和節(jié)奏給產(chǎn)婦帶來聽覺上的享受，使產(chǎn)婦在優(yōu)美悅耳的音樂環(huán)境之中，改善神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的功能[16]。通過現(xiàn)代研究證實，音樂可以轉(zhuǎn)換自主神經(jīng)在視丘反應(yīng)， 放松緊繃的肌肉，減少交感神經(jīng)的活動，調(diào)節(jié)體內(nèi)血管的流量和神經(jīng)的傳導(dǎo)，提高大腦皮質(zhì)的興奮性，使產(chǎn)婦心理上產(chǎn)生自我調(diào)節(jié)，改善因產(chǎn)程疼痛引起的焦慮、緊張、憂郁、恐懼等不良狀態(tài)，使產(chǎn)婦心情松弛，充滿信心，減少疼痛感，達到一種非藥物性的鎮(zhèn)痛作用 [17]。

1.4?穴位按摩療法

在中醫(yī)中穴位按摩具有一定的特色，通過雙手對人體穴位進行按摩，起到緩解疼痛的作用。臨床上選用合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖、中極、關(guān)元、十七椎、次髎穴等，對三陰交穴以及合谷穴進行穴位按摩可達到緩解分娩疼痛的目的。李野等 [18]?研究按摩阿是穴可以提高止痛效果，按摩阿是穴是以產(chǎn)婦感到舒適為度，以病痛局部緩解點和壓痛點為腧穴，無固定名稱與位置的經(jīng)絡(luò)穴位按摩手法，對產(chǎn)婦腰骶部、背部進行按摩，可以放松肌肉、解除疼痛，加以環(huán)跳穴為中心在臀部環(huán)形按摩 [19]。肩井穴、三陰交、合谷、獨陰穴、至陰穴在產(chǎn)婦宮縮時按摩穴位，具有疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽之功效，對三陰交穴以及合谷穴進行穴位按摩，可達到緩解分娩疼痛的目的 [20]。

1.5?水中分娩鎮(zhèn)痛

水中分娩是由法國的 Embry?在 1805?年首次使用。進入第 2產(chǎn)程后，產(chǎn)婦腹部以下浸沒入溫暖的水中，在水中產(chǎn)婦可以采取不同的姿勢，也可翻身和休息，利用水溫和水的浮力、靜水壓，對產(chǎn)婦腰背部肌肉起到按摩作用，使產(chǎn)婦子宮血管擴張，子宮血流灌注增加，兒茶酚胺分泌減少，有利于減輕宮縮疼痛，使產(chǎn)婦的精神處于放松狀態(tài) [21]。在水中產(chǎn)婦可以輕松采取自由體位，如蹲位、仰臥、半臥位，胎兒更易通過產(chǎn)道，而且產(chǎn)婦在水中有失重的感覺，肌肉不需要支撐身體而放松，促使宮頸擴張。研究表明 [22]，通過水中分娩能夠在一定程度上減輕軟產(chǎn)道損傷，減少產(chǎn)婦人工鎮(zhèn)靜和催產(chǎn)素的干預(yù)，促進產(chǎn)后恢復(fù)。Richmond[23] 通過隨訪水中分娩的產(chǎn)婦， 發(fā)現(xiàn)在水中分娩的產(chǎn)婦約有 50% 感到全身心的放松，并能起到緩解分娩疼痛的作用，約 81% 的產(chǎn)婦表示，希望在下次分娩時能夠再次在水中分娩。但有研究發(fā)現(xiàn) [24] 水中分娩可能增加母兒感染率及新生兒窒息的發(fā)生風(fēng)險。因此，水中分娩在國外開展較多，在國內(nèi)開展較少。

1.6?分娩球法

分娩球是一個理療球，在國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)達的省份和地區(qū)已有應(yīng)用，它可以持續(xù)地活動產(chǎn)婦的身體，幫助產(chǎn)婦在孕期運動和放松，增加盆底肌肉和韌帶的彈性，促使骨盆出口前后徑加大。在宮縮間歇期，指導(dǎo)產(chǎn)婦坐靠在富有彈性的分娩球上，達到按摩、放松盆底肌肉，緩解會陰神經(jīng)疼痛的目的 [25]。具體方法為產(chǎn)婦在宮縮活躍期跪趴在分娩球上，左右搖擺骨盆，幅度約 15cm[26]，也可環(huán)抱分娩球使球體與初產(chǎn)婦中下腹部密切接觸，借助重力的作用有利于胎兒在盆骨內(nèi)下降或旋，轉(zhuǎn)糾正胎位不正，使胎先露與母體骨盆更加的契合， 達到縮短產(chǎn)程歷時，減輕疼痛的目的。產(chǎn)婦坐在分娩球上，保持上身前傾，在第 2?產(chǎn)程中在分娩輔助下采取蹲坐姿勢，可加寬骨盆的直徑，促進胎兒下降。張蕾等 [27] 研究顯示，使用分娩球的觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組。作為一種簡單有效的護理措施，分娩球能夠提高產(chǎn)婦舒適度和分娩自信心，使產(chǎn)婦能夠在輕松的環(huán)境中實現(xiàn)正性分娩體驗 [28]。

1.7 芳香按摩療法

產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，取產(chǎn)婦喜愛并對產(chǎn)婦及胎兒無害的香薰精油及基礎(chǔ)油 （?葡萄籽油、甜杏仁油、橄欖油 ），按精油 1%、基礎(chǔ)油 99%?的比例調(diào)配好精油，于雙手掌心搓勻加以溫?zé)?，在產(chǎn)婦感宮縮疼痛時進行按摩，依次采用推、揉、按手法從上至下操作至骶尾部按摩的程序為 ： 腰背部 - 肩、頸 - 臀部 - 手、手指，隨著宮縮反復(fù)往返循環(huán)按摩至分娩[29]。芳香按摩療法利用精油能夠快速滲入真皮深處，達到消炎殺菌、促進修復(fù)的目的，同時大腦也被芳香喚醒和鎮(zhèn)定，從而放松身體、舒緩壓力、平衡人體內(nèi)外環(huán)境。相關(guān)研究 [30]?報道選用薰衣草、大馬士革玫瑰等具有放松神經(jīng)、催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)靜的精油，通過吸入、輔以穴位按摩方式進行芳香治療，產(chǎn)婦疼痛明顯減輕，只有 1 例存在重度疼痛與中度焦慮。

2?結(jié)束語

綜上所述：隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，非藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合使用將逐漸成為分娩鎮(zhèn)痛的趨勢。近年來，導(dǎo)樂陪伴分娩、拉瑪澤分娩減痛法、自由體位、導(dǎo)樂分娩球等非藥物鎮(zhèn)痛方法發(fā)展迅速， 芳香按摩療法、水中分娩鎮(zhèn)痛等鎮(zhèn)痛法的研究也取得一定的成果[31]。在分娩過程中，非藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法提供科學(xué)的促進產(chǎn)程的生理調(diào)節(jié)技術(shù)，可增強產(chǎn)婦對疼痛的耐受力，但鎮(zhèn)痛效果和起效時間受產(chǎn)婦的文化背景、教育程度、疼痛閾值等的影響而存在個體的差異[32]。在對非藥物分娩鎮(zhèn)痛的研究中發(fā)現(xiàn)，臨床上存在評價方法上的缺陷，研究結(jié)果可信度低，因此需要加強產(chǎn)婦心理調(diào)節(jié)，更加重視產(chǎn)婦心理變化以及疼痛的評估，提供更詳細的分娩知識，研究合理有效的統(tǒng)計方法，從而促進非藥物鎮(zhèn)痛方法在產(chǎn)科的應(yīng)用。

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