基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制存在的問題及對策探討

景文霞

摘要：基層醫(yī)療機構(gòu)是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分。近年來，國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公共衛(wèi)生資金投入不斷加大，隨著衛(wèi)生體制改革的深層次開展，越來越多的群眾選擇到基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就診治療，特別是醫(yī)療扶貧是國家精準扶貧的重要組成部分，這使得基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療體系中的作用日益凸顯。由于基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制水平關(guān)系到基本公共衛(wèi)生資源、居民醫(yī)療保險、醫(yī)療扶貧等項目資金使用是否有效，因此其建立和實施內(nèi)部控制制度、提高內(nèi)控水平具有重要意義。本文闡述了基層醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)控工作的重要意義，分析了我國基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制中存在的共性問題，并有針對性的提出了解決對策，為基層醫(yī)療機構(gòu)完善內(nèi)控體系提供參考。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療機構(gòu);內(nèi)部控制

近年來，我國持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，增加醫(yī)療資源，優(yōu)化區(qū)域城鄉(xiāng)布局，加大了對醫(yī)療扶貧、大病救助、免費送藥、居民醫(yī)保等民生工程的財政投放力度，使日常疾病得以在基層解決，為人民健康提供了可靠保障。在新形勢下，基層醫(yī)療機構(gòu)的作用日益彰顯。加強基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制，可以對公共衛(wèi)生項目資金安全、防范舞弊、腐敗等方面進行監(jiān)督，從而提升了衛(wèi)生公共服務(wù)的社會效率和效果。

一、基層衛(wèi)生機構(gòu)加強內(nèi)部控制的重要作用

（一）為單位經(jīng)濟活動順利開展提供制度保證

基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)是國家民生政策向廣大基層群眾實施落地的重要載體，因此基層醫(yī)療機構(gòu)工作人員必須落實中央精神，恪守職業(yè)操守，遵紀守法，而內(nèi)部控制就是通過制定制度、實施措施，為實現(xiàn)控制目標(biāo)而對風(fēng)險進行自我約束和規(guī)范的過程，為有關(guān)經(jīng)濟活動的順利實施提供保證。

（二）合理保證單位財務(wù)信息的真實完整

財務(wù)信息是對單位經(jīng)濟活動的客觀反映，包括預(yù)算草案、決算草案、預(yù)算執(zhí)行情況報告，以及以其他形式報告的與單位經(jīng)濟活動相關(guān)的、能以貨幣計量的信息。基層醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)負著重大公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療、居民醫(yī)保、醫(yī)療扶貧等服務(wù)項目，資金安全及有效使用決定著其提供公共服務(wù)的效果?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)實施財務(wù)內(nèi)部控制制度，可以對單位的財務(wù)流程、會計工作人員的崗位職責(zé)制定標(biāo)準、規(guī)范和程序。因此，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強財務(wù)內(nèi)控，以為財務(wù)信息真實完整提供重要保證。

（三）有效防范舞弊和預(yù)防腐敗

基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)在業(yè)務(wù)活動中掌握了大量的公共衛(wèi)生資源，在進行公共衛(wèi)生資源和資金分配的過程中，加強內(nèi)部控制可以有效防范由于監(jiān)督不力及各方利益驅(qū)使而導(dǎo)致的舞弊、貪污腐敗行為，避免損害廣大群眾利益，造成資源分配不公和浪費，因此加強內(nèi)部控制可以有效防范舞弊和預(yù)防腐敗。

（四）合理保證公共資金安全，提高資金使用效率

基層醫(yī)療機構(gòu)在運行過程中，存在著資產(chǎn)配置不合理、資產(chǎn)損失浪費、使用效率低下等問題，例如醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有公共衛(wèi)生資金、精準醫(yī)療扶貧資金、居民醫(yī)保資金以及重大項目衛(wèi)生資金等大量財政專項資金存留，在資金使用上，要求對衛(wèi)生服務(wù)項目的質(zhì)量、工作量進行考核;對衛(wèi)生服務(wù)項目的成本耗材進行精確核算;對項目人員支出進行績效考核，以提升項目資金的使用效率和項目服務(wù)效果。因此，良好的內(nèi)部控制，可以為資產(chǎn)安全和有效使用提供保障。

（五）提高公共服務(wù)的效率和效果

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職責(zé)是有效提供醫(yī)療公共服務(wù)，服務(wù)廣大基層群眾，如每年定期為社區(qū)進行體檢，完善健康檔案等。通過加強內(nèi)部控制，可以按照年初編制的公共衛(wèi)生經(jīng)費使用預(yù)算表合理分配資金，按照工作進度使用項目資金，按照支出標(biāo)準和范圍分配項目資金，確保支出程序真實完整;使其能夠建立健全內(nèi)部管理和人員績效考核分配制度，根據(jù)工作量和分配標(biāo)準合理向個人分配績效補貼，完善發(fā)放程序，體現(xiàn)公共衛(wèi)生基金的激勵作用;可以加強公共衛(wèi)生專業(yè)人員與財務(wù)人員之間的協(xié)調(diào)溝通，讓他們參與公共衛(wèi)生項目的資金管理，讓財務(wù)人員了解項目的具體實施情況，了解相關(guān)的財務(wù)管理制度，從而保證資金的使用合規(guī)合理，做到?？顚Ｓ谩Ｒ虼?，建立和實施內(nèi)部控制可以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的內(nèi)部管理質(zhì)量，提升醫(yī)療公共服務(wù)水平，提高服務(wù)效率和效果。

二、基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制存在的問題

（一）內(nèi)部控制組織建設(shè)不完善

按照內(nèi)部控制的有關(guān)規(guī)定，單位負責(zé)人對本單位內(nèi)部控制的建立和有效實施負責(zé)。醫(yī)療機構(gòu)特別是基層醫(yī)療機構(gòu)的主要領(lǐng)導(dǎo)只重視醫(yī)療服務(wù)，對內(nèi)部控制的重視程度較低。大部分都是把工作交給分管財務(wù)后勤的副職，內(nèi)控建設(shè)的人力物力支持嚴重不足，直接影響了內(nèi)控的落實。主要表現(xiàn)為：一是主要負責(zé)人不理解內(nèi)部控制制度對基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營發(fā)展的促進作用，認為內(nèi)部控制制度限制性更強，制約了其權(quán)力的行使，降低了工作效率，從而抵制內(nèi)部控制建設(shè)。二是基層醫(yī)療機構(gòu)部門和科室工作人員認為內(nèi)控制度執(zhí)行繁瑣，存在認識誤區(qū)。認為內(nèi)部控制制度只是財務(wù)內(nèi)部控制，是財務(wù)部門的工作，與自身業(yè)務(wù)無關(guān)，使得基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制制度流于形式。

（二）內(nèi)部控制體系建設(shè)不完善

內(nèi)部控制在我國企業(yè)中應(yīng)用較為廣泛，但目前醫(yī)院特別是基層醫(yī)療機構(gòu)對于內(nèi)控體系的建設(shè)還處于初級階段，存在內(nèi)控體系不健全、缺乏科學(xué)性和專業(yè)性的問題。內(nèi)控制度的實施不僅要全員、全程、全面覆蓋，還要重點突出。例如，對單位的“三重一大”事項，必須進行集體決策和領(lǐng)導(dǎo)班子集體聯(lián)簽，單位負責(zé)人不得自行直接決定;制定的內(nèi)控制度要精準適應(yīng)基層醫(yī)療機構(gòu)的實際業(yè)務(wù)發(fā)展情況;要結(jié)合單位的人員規(guī)模大小制定相應(yīng)的內(nèi)部控制體系等。目前，我國基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制未體現(xiàn)出內(nèi)控的全面性、重要性、制衡性與成本效益原則，特別是在適應(yīng)原則上欠缺，也無法滿足重要性原則。

（三）內(nèi)控機構(gòu)的獨立性得不到保證

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，內(nèi)控部門應(yīng)在主要領(lǐng)導(dǎo)直接分管下實施工作，直接對單位領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)。但目前，大部分基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)控部門設(shè)在財務(wù)科，由財務(wù)人員兼任。由于財務(wù)科是基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行過程中的核心執(zhí)行部門，而內(nèi)控機構(gòu)是監(jiān)督部門，二者合而為一，不符合內(nèi)部控制不相容職務(wù)相互制衡的原則，導(dǎo)致內(nèi)部控制機構(gòu)的獨立性得不到保證，起不到應(yīng)有的監(jiān)督作用。

（四）實物資產(chǎn)內(nèi)部控制制度缺失

第一，部分基層衛(wèi)生機構(gòu)對固定資產(chǎn)未實行實地盤點，或未做到每年至少盤點一次，僅以年度會計事務(wù)所固定資產(chǎn)審計出具的明細表替代，造成部分資產(chǎn)存在賬實不符現(xiàn)象。第二，部分單位沒有按規(guī)定設(shè)置卡片賬、科室之間設(shè)備轉(zhuǎn)移無記錄，科室間借用資產(chǎn)無借用手續(xù)，設(shè)備借用隨意性大，科室分科或合并后，資產(chǎn)未及時進行實地盤點，此外，還存在大額待報廢資產(chǎn)虛掛在賬的問題。第三，其他材料是介于固定資產(chǎn)與藥品衛(wèi)生材料之間的間接為醫(yī)院醫(yī)療提供服務(wù)的材料，一般包含印刷品、被服用品、五金材料等。由于其他材料相對于藥品衛(wèi)生材料來說金額小且不直接用于臨床醫(yī)療工作，容易被忽視，造成部分單位其他材料庫未建立盤點制度，與財務(wù)對賬不及時，賬實不符;未按月登記出庫明細賬，不能真實反映其他材料每月結(jié)存情況;部分單位雖設(shè)立了小物資管理系統(tǒng)，但物資管理人員并未落實啟用。例如門診病歷管理，有些單位的收款領(lǐng)用后不入賬，月末不盤點，上繳財務(wù)資金隨意，形成賬外賬，不利于內(nèi)控監(jiān)管，容易形成管理漏洞;再如小五金材料一般用于單位修理各科室用水、暖氣管道及門窗修理等零星工程，采購頻繁，往往于年底一次結(jié)賬，由于領(lǐng)用環(huán)節(jié)缺失造成賬實不符，內(nèi)部控制措施無法有效實施。

（五）對公共醫(yī)療資源使用的內(nèi)部控制效果較差

基層醫(yī)療機構(gòu)在業(yè)務(wù)運行中涉及大量的公共資金，包括社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目資金、醫(yī)改資金、居民醫(yī)療保險資金、精準醫(yī)療扶貧資金等，這些資金使用的效率和效果直接影響基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)所提供的公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)的履行情況。在運行中，由于內(nèi)控制度中的疏漏，導(dǎo)致部分醫(yī)療機構(gòu)以減免醫(yī)療費用等方式吸引患者住院、住院病人掛床等現(xiàn)象，借以套取醫(yī)保資金;公共衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)虛報業(yè)務(wù)工作量、增大費用支出口徑問題;精準醫(yī)療扶貧資金出現(xiàn)虛列支出費用現(xiàn)象。

三、完善基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制的具體對策

（一）強化內(nèi)部控制的組織建設(shè)

根據(jù)內(nèi)控全面性原則，單位的所有相關(guān)工作人員包括單位負責(zé)人都要參與內(nèi)部控制建設(shè)工作。基層醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)認識到內(nèi)控對單位經(jīng)濟運行管理的促進作用，對本單位內(nèi)部組織建設(shè)采取積極支持的態(tài)度，并直接參與內(nèi)部控制建設(shè)的全過程，提供必要的人力、物力支持，保證內(nèi)部控制建設(shè)組織建設(shè)和內(nèi)部控制的有效實施，從而保證各項業(yè)務(wù)的健康順利運行;通過內(nèi)控培訓(xùn)、專業(yè)知識講座等方式，提升領(lǐng)導(dǎo)層、科室、職工貫徹執(zhí)行內(nèi)控制度的自覺性。通過外部監(jiān)督，上級主管部門應(yīng)加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部審計，把內(nèi)部控制列入年度負責(zé)人的績效考核范圍;同時根據(jù)內(nèi)控全面性原則，對單位職工加強職業(yè)道德教育，進行內(nèi)部控制知識培訓(xùn)，提升其整體素質(zhì)，以使每個職工均能發(fā)揮主觀能動性，自覺參與到內(nèi)控過程中來。

（二）完善內(nèi)部控制體系建設(shè)

首先，應(yīng)梳理單位各類經(jīng)濟活動的業(yè)務(wù)流程，組織相關(guān)專業(yè)人員對本單位的預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、政府采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、建設(shè)項目管理、合同管理等經(jīng)濟業(yè)務(wù)進行研究，制定相應(yīng)的內(nèi)部控制體系，其中既包括單位層面的組織機構(gòu)設(shè)置，如財務(wù)部門與內(nèi)控部門之間的業(yè)務(wù)制衡與合作關(guān)系，也包括業(yè)務(wù)層面本身的各項業(yè)務(wù)流程，要明確各項醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)的目標(biāo)、范圍和內(nèi)容。

其次，系統(tǒng)分析經(jīng)濟活動風(fēng)險，在明確本單位的各個業(yè)務(wù)范圍和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)后，進一步對本單位經(jīng)濟活動中面臨的各種風(fēng)險點進行分析，從業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)角度評估特定風(fēng)險，找出可能造成單位經(jīng)濟利益流出的風(fēng)險點，選擇風(fēng)險應(yīng)對策略，據(jù)此健全本單位各項內(nèi)部管理制度。

最后，必要時可以聘請外部管理咨詢公司，也可以委托第三方對內(nèi)部控制體現(xiàn)建設(shè)進行設(shè)計，以保證其專業(yè)性、科學(xué)性。

（三）強化內(nèi)部控制人員的獨立性

基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制部門的職責(zé)主要是監(jiān)督單位的經(jīng)濟運行及資金安全，因此，其必須具有獨立性、權(quán)威性，才能有效履行其職責(zé)。根據(jù)內(nèi)控準則，內(nèi)控部門負責(zé)人應(yīng)直接受單位主要負責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)，任何業(yè)務(wù)部門必須接受內(nèi)控監(jiān)督，這樣才能對內(nèi)部控制制度的執(zhí)行過程進行有效監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)經(jīng)營運行管理的風(fēng)險點并進行有效控制，最大限度的保證資金資產(chǎn)安全。

（四）完善實物資產(chǎn)內(nèi)控制度

首先，應(yīng)結(jié)合基層醫(yī)療機構(gòu)實物管理特點，對國有資產(chǎn)的采購、發(fā)出、轉(zhuǎn)移、盤點等流程進行細化，同時結(jié)合預(yù)算管理、內(nèi)控管理等方面的具體規(guī)定，有效落實醫(yī)院國有資產(chǎn)管理;其次，固定資產(chǎn)應(yīng)由專門的資產(chǎn)管理人員負責(zé);要落實資產(chǎn)使用人在資產(chǎn)管理中的責(zé)任，對于固定資產(chǎn)按規(guī)定建立科室卡片賬，卡片賬上明確記錄資產(chǎn)使用科室、購買日期、數(shù)量、金額、責(zé)任人等內(nèi)容;定期清查盤點資產(chǎn)，盤點時財務(wù)人員要參與，以實施事前、事中、事后全過程監(jiān)督，定期對賬，發(fā)現(xiàn)賬實不符的，應(yīng)及時查明原因追究責(zé)任;對長期閑置或報廢待處置資產(chǎn)應(yīng)按核銷程序上報主管部門和國有資產(chǎn)部門，及時進行賬務(wù)處理;建立資產(chǎn)信息管理系統(tǒng)，做好資產(chǎn)的統(tǒng)計、報告、分析工作，實現(xiàn)對資產(chǎn)的動態(tài)管理;三是積極開展基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部審計，對資產(chǎn)管理實施有效的內(nèi)部監(jiān)督;四是積極探索將國有資產(chǎn)管理納入信息化管理程序，對國有資產(chǎn)信息進行二維碼處理后輸入信息系統(tǒng)，以節(jié)省人力物力，在條件允許的情況下，爭取對國有資產(chǎn)實施全過程智能動態(tài)管理;五是形成良好的實物資產(chǎn)跟蹤管理機制、問責(zé)機制，出現(xiàn)問題要追究當(dāng)事人的責(zé)任，從而形成完善的監(jiān)管體系。

（五）加強內(nèi)控，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率及公共資金安全意識

首先，對基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控部門工作人員進行公共資金和醫(yī)療衛(wèi)生資源方面的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，業(yè)務(wù)部門和內(nèi)控部門要經(jīng)常溝通，實現(xiàn)產(chǎn)融結(jié)合。其次，基層醫(yī)療機構(gòu)要明確各部門、各部門崗位及相關(guān)工作人員的分工和職責(zé)，對相關(guān)部門和崗位的內(nèi)控結(jié)果進行評價，并據(jù)此給予相應(yīng)的獎懲，形成完善的內(nèi)部執(zhí)行機制。加強內(nèi)部監(jiān)督。對于設(shè)有內(nèi)部審計部門或?qū)Ｂ殐?nèi)部審計崗位的單位，可以指定內(nèi)部審計部門作為內(nèi)部監(jiān)督主體，內(nèi)部紀檢監(jiān)察部門也可以發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督作用;基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)實行財務(wù)人員、內(nèi)部控制人員、內(nèi)部審計人員等內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位人員輪崗制度，明確輪崗周期。不具備輪崗條件的單位，應(yīng)當(dāng)采取專項審計等替代性管控措施，提升上述關(guān)鍵崗位人員的職業(yè)道德和專業(yè)勝任能力。同時，要加強對基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)人員的公共資金安全法律意識教育，不斷提高政治敏感性和業(yè)務(wù)能力。最后，加強外部監(jiān)管，區(qū)衛(wèi)生健康局應(yīng)將影響醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率和公共資金安全的內(nèi)部控制措施作為重點審計內(nèi)容，對基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部控制存在的問題提出有針對性的審計意見和建議，督促單位進行整改。

四、結(jié)束語

隨著國家對醫(yī)療體制改革的不斷深入，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)不斷健全、完善內(nèi)控控制體系，從而為廣大基層群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也發(fā)展迅速，內(nèi)部控制體系已成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟運行管理中不可或缺的重要組成部分，對于提高公共衛(wèi)生服務(wù)的效率和提升社會效益起到了重要的作用。

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