子宮頸癌篩查方案

蒲亞清

子宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，是危及婦女生命健康的第二大殺手，僅次于乳腺癌，是世界范圍內(nèi)第四位婦女癌癥死亡的原因。高危型人乳頭狀瘤病毒（high risk-hu-man papillomavirus，HR-HPV）持續(xù)感染是導致子宮頸癌及其癌前病變的主要病因。

1子宮頸癌流行狀況

2010年我國子宮頸癌的發(fā)病率為9.8/10萬，死亡率為2.6/10萬。2012年，全球宮頸癌新發(fā)病例52.8萬，死亡約26.6萬，85%宮頸癌發(fā)生在發(fā)展中國家。2015年我國子宮頸癌新發(fā)病例為9.89萬，占全球新發(fā)病例的16.6%，約有3.05萬婦女死于子宮頸癌，占全球死亡病例的8.6%。發(fā)病率分布：農(nóng)村高于城區(qū);山村高于平原地區(qū);內(nèi)地（130/1萬）發(fā)病高于沿海（5-6/10萬）。近20年來，我國子宮頸癌發(fā)病率呈上升趨勢，而死亡率變化較為平緩，尚未呈現(xiàn)下降趨勢。子宮頸癌年齡別發(fā)病率25歲以前處于較低水平，25歲以后快速上升，45歲達到高峰，之后逐漸下降。

2子宮頸癌發(fā)病因素

2.1生物學因素及其輔助因素

感染細菌、病毒和衣原體等各種微生物，如與HIV病毒、皰疹病毒（HSV-2）、沙眼衣原體和淋病奈瑟菌等協(xié)同感染，遺傳因素等。

90%的子宮頸癌與最常見的8種HPV病毒高危亞型有關（HPV16、18、45、31、33、52、58和35），其中70%的子宮頸浸潤癌和CIN3以及50%的CIN2與HPV16和18相關。感染HPV16、18的婦女發(fā)生子宮頸病變的危險性分別是未感染者的400倍和200倍。大多數(shù)婦女感染HPV后并不引發(fā)癌癥，特別是對30歲前的年輕女性，HPV多為一過性感染，人體會通過自身免疫將病毒清除。一般情況下，HPV感染后，會在1年左右時間被清除，約有90%的HPV感染會在兩年內(nèi)被清除，但如果HPV呈持續(xù)感染或重復感染，則患子宮頸癌的危險性就會有所增加。

2.2行為危險因素

性生活過早、多性伴、多孕多產(chǎn)、吸煙、長期口服避孕藥、營養(yǎng)不良及保健意識缺乏，未定期接受子宮頸癌篩查等。

3子宮頸癌篩查流程

3.1盆腔檢查

包括外生殖器檢查，陰道窺器檢查，雙合診檢查，三合診檢查，初步判斷盆腔有無異常情況。

3.2子宮頸細胞學篩查

3.2.1適應篩查年齡：25-64歲。

3.2.2檢查方法：現(xiàn)多采用（TBS-2014），一般采取的細胞樣本是在子宮頸外口鱗柱狀上皮交界處和子宮頸管內(nèi)刷刮取細胞1-2周，然后裝入有保存液的小瓶中送檢，進行制片、染色，觀察脫落細胞的形態(tài)。

3.2.3子宮頸細胞學篩查結果管理：

①細胞學檢查陰性，每三年重復篩查。

② 細胞學為ASC-US：首選HPV檢測分流，若HPV陽性，陰道鏡檢查;HPV陰性，3年重復篩查;或12個月復查細胞學;無隨訪條件，陰道鏡檢查。

③ 細胞學>ASC-US，陰道鏡檢查。此種方法，敏感性中等，特異性高，對腺癌不敏感。

3.3病毒學檢查

3.3.1適應篩查年齡：30-64歲。

3.3.2檢查方法：也被稱作HPV（人乳頭瘤病毒）檢測，用取材器插人子宮頸口1～1.5cm，沿同一方向旋轉3圈取出，保存刷頭于保存液瓶中并充分震蕩后送檢。

3.3.3我國推薦的HPV初篩管理：

1）HPV檢測陰性者復查間隔：5年。

2）HPV檢測陽性者的管理：

選擇①細胞學分流

細胞學陰性：12個月復查;≥ASC-US：陰道鏡檢查。

選擇②HPV16/18分型檢測分流

HPV16/18 陰性，其他高危型陽性加細胞學陰性：12個月復查;細胞學≥ASC-US行陰道鏡檢查。

HPV16/18 陽性：陰道鏡檢查。

選擇③ 進行VIA檢測分流

VIA陰性：12個月復查;VIA陽性：陰道鏡檢查。

此種方法，敏感性較高，特異性稍減低，假陽性高。

我國目前對30歲以上的女性宮頸癌篩查，多采取宮頸細胞學篩查+HPV病毒分型聯(lián)合篩查方案，以提高子宮頸癌的準確率及檢出率。開始每年檢查一次，若連續(xù)3年檢查結無異常，可延至2～5年檢查一次。

3.4陰道鏡檢查+宮頸活檢+宮頸管內(nèi)膜刮取術（ECC）

陰道鏡就是把宮頸細胞放大（4～40）倍之后，對其性質和形態(tài)進行觀察，是宮頸癌篩查方法的一種，不僅能對宮頸細胞的形態(tài)進行檢查，還能檢查出其中的病變區(qū)，方便在鏡下取活檢，對于判斷是否患有宮頸癌有著不可忽視的作用。

當宮頸細胞學提示有陰道鏡指征，或者HPV持續(xù)感染超過1年，或者臨床高度懷疑宮頸癌等等情況下，都應該進一步做陰道鏡檢查。

檢查方法：使用生理鹽水棉球濕敷子宮頸，在陰道鏡15 倍放大下使用綠光觀察子宮頸有無異常血管及類型;使用3%～5%醋酸棉球濕敷子宮頸1～2分鐘，仔細識別轉化區(qū)，并判定轉化區(qū)類型，如果鱗柱交接不能完全可見，建議檢查子宮頸管;使用復方碘溶液棉球涂布子宮頸，觀察子宮頸被覆上皮的碘染色。

結合生理鹽水、醋酸以及碘染色下的子宮頸上皮的變化作出陰道鏡的評估，在子宮頸異常區(qū)和可疑區(qū)取多點子宮頸組織活檢，必要時行宮頸管內(nèi)膜刮取術（ECC），并將組織放進已預先標記好的中性甲醛標本瓶中送病理科。

3.5宮頸錐切術

宮頸錐切術包括診斷性宮頸錐切術和治療性宮頸錐切術，臨床主要用于宮頸病變的明確診斷以及保守性治療。選擇的方式有冷刀錐切或者LEEP刀錐切，這是宮頸癌篩查的最后一關，絕大多數(shù)的癌癥，能夠被發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后就進入后續(xù)的宮頸癌治療流程。錐切后病理沒有癌變，組織切緣也是陰性的，可以隨訪。

4結語

目前宮頸癌的發(fā)病率和死亡率仍然很高，在診斷的宮頸癌病人中50%從未篩查，10%的女性5年內(nèi)未做過篩查，30～40%篩查異常女性未進行診治。宮頸癌篩查覆蓋人群有限，部分女性對宮頸癌預防和篩查不重視，我國政府已開展了針對農(nóng)村婦女“兩癌”（即宮頸癌和乳腺癌）免費篩查項目，開展健康教育宣傳活動，提高廣大女性重視“兩癌”的防治，建議9～45歲女性接種HPV疫苗，在疫苗接種后，仍按常規(guī)程序接受宮頸癌篩查。宮頸癌是目前人類所有癌癥中唯一病因明確的癌癥，也是第一個可防、可控、可治的癌癥。如果早期宮頸癌得到有效治療，治愈率接近100%。專家建議，宮頸癌預防最好的方法就是定期篩查，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。