基于DRGs的醫(yī)院臨床重點?？乒芾淼姆治?/h1>
2021-09-10 01:39:29焦玉潔
經(jīng)濟(jì)師 2021年4期
摘 要：利用DRGs系統(tǒng)收集某三甲醫(yī)院2019上半年腫瘤科9個病區(qū)的產(chǎn)能、效率、安全數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以評價效果。結(jié)果顯示該醫(yī)院腫瘤科9個病區(qū)中，病區(qū)1DRGs組數(shù)最少，病區(qū)3CMI值最低，病區(qū)9總權(quán)重最低;病區(qū)8的時間消耗指數(shù)最高，9個病區(qū)的費用消耗指數(shù)均低于1;病區(qū)3和病區(qū)9的低風(fēng)險死亡率均不為0。醫(yī)院需要全面客觀看待DRGs的評價，采取科學(xué)合理措施保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，同時需要加強(qiáng)重點?？萍捌鋪唽？平ㄔO(shè)。
關(guān)鍵詞：DRGs 醫(yī)院管理 重點?？?腫瘤科
中圖分類號：F061.3? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1004-4914（2021）04-241-03
“疾病診斷相關(guān)分組”（Diagnosis-related groups，DRGs）是美國學(xué)者在20世紀(jì)60年代研發(fā)的一種病例組合工具，目的是為了控制美國當(dāng)時日益膨脹的醫(yī)療費用，起初主要用于醫(yī)療支付領(lǐng)域，因其效益顯著，被世界各國引進(jìn)并應(yīng)用，后擴(kuò)展應(yīng)用于醫(yī)療管理領(lǐng)域，成為根據(jù)疾病類型、病例個體特征、治療手段等將醫(yī)療資源消耗及臨床特征相似的疾病進(jìn)行劃分的“醫(yī)療管理工具”，主要應(yīng)用于醫(yī)療費用的管控和支付、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全、醫(yī)院績效考核、重點專科評審等多個方面。本文利用DRGs分析評價醫(yī)院腫瘤科醫(yī)療服務(wù)情況，為醫(yī)院管理者基于DRGs數(shù)據(jù)完善腫瘤科下步工作以及推進(jìn)醫(yī)院臨床重點?？平ㄔO(shè)提供參考。
一、研究背景
20世紀(jì)80年代我國有學(xué)者開始研究國外DRGs，并結(jié)合我國的國情開展我國DRGs的可行性研究，從此對于DRGs的探索與研究陸續(xù)在北京、上海等地開展。目前我國常見的三種DRGs版本分別是國家DRGs質(zhì)控中心推行的CN-DRG（國家版 DRGs）、國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心推行的C-DRG（國家版DRGs收費體系）、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心與上海聯(lián)眾網(wǎng)絡(luò)信息有限公司合作推出的上海版DRGs。
2019年2月某地級市三甲醫(yī)院通過競爭性招標(biāo)在醫(yī)院開始運行DRGs績效評價軟件，主要用于醫(yī)院內(nèi)的精細(xì)化管理，該醫(yī)院DRGs績效評價軟件采用國家DRGs質(zhì)控中心推行的CN-DRG（國家版DRGs），由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)院DRGs工作的推進(jìn)。DRGs系統(tǒng)運行期間，醫(yī)務(wù)科工作人員制定了細(xì)致的下科室培訓(xùn)計劃，分層次對全院醫(yī)師、病區(qū)科室、職能部門工作人員進(jìn)行DRGs基本理論培訓(xùn)，使其增加對DRGs的了解程度。記錄出院患者信息的住院病案首頁是DRGs的數(shù)據(jù)來源，在推行DRGs評價時，住院病案首頁質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到能否成功入組、準(zhǔn)確分組，進(jìn)而也影響到醫(yī)院基于DRGs的評價結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性。為保障住院病案首頁填寫質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科聯(lián)合病案室、信息中心制定培訓(xùn)計劃，組成培訓(xùn)小組下科室進(jìn)行病案首頁規(guī)范書寫、疾病編碼、手術(shù)操作碼等專項培訓(xùn)。
二、資料和方法
（一）資料
研究數(shù)據(jù)來自某地級市三甲醫(yī)院的DRGs系統(tǒng)，研究對象為醫(yī)院腫瘤科下的病區(qū)1、病區(qū)2、病區(qū)3、病區(qū)4、病區(qū)5、病區(qū)6、病區(qū)7、病區(qū)8、病區(qū)9等9個病區(qū)，研究資料為2019年上半年醫(yī)院住院病案首頁信息經(jīng)CN-DRGs分組器的分組結(jié)果。
（二）方法
DRGs主要有五大指標(biāo)分別為DRGs組數(shù)、總權(quán)重數(shù)、病例組和指數(shù)（CMI）、費用和時間消耗指數(shù)以及死亡指數(shù)，并基于這五大指標(biāo)對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療安全三方面進(jìn)行評估。本文利用EXCEL表導(dǎo)出醫(yī)院DRGs系統(tǒng)中腫瘤科9個病區(qū)的相關(guān)數(shù)據(jù)，通過DRGs組數(shù)和病例組合指數(shù)（CMI）評估腫瘤科9個病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力，通過時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)評估其醫(yī)療效率，通過死亡率評估其醫(yī)療安全。
三、調(diào)研結(jié)果與分析
（一）醫(yī)療服務(wù)能力
從DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)（CMI）和總權(quán)重三個方面分析9個病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力。其中DRGs 組數(shù)，代表了醫(yī)院收治病例所覆蓋疾病類型的范圍，組數(shù)越多，表示醫(yī)院提供的疾病診療服務(wù)越廣;出院病例總權(quán)重數(shù)=∑（某DRG費用權(quán)重×該醫(yī)院DRG病例數(shù)），是運用DRGs進(jìn)行風(fēng)險調(diào)整后醫(yī)院住院服務(wù)的總產(chǎn)出，該指標(biāo)消除了根據(jù)醫(yī)院出院病例絕對數(shù)量評價醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的不足，也能更科學(xué)地評估醫(yī)護(hù)人員的勞動強(qiáng)度;病例組合指數(shù)（CMI）=出院病例總權(quán)重數(shù)/總病例數(shù)，是醫(yī)院例均權(quán)重值，該值與醫(yī)院收治疾病類型相關(guān)，反映了治療病例的技術(shù)難度水平和醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平。
根據(jù)表1，腫瘤科的病區(qū)2的DRGs組數(shù)在9個病區(qū)中最多，說明該病區(qū)可提供的腫瘤診療范圍是最大的。腫瘤科的病區(qū)4在9個病區(qū)中CMI值最大，該指標(biāo)大于1說明病區(qū)4收治病例的技術(shù)難度高于平均水平，在9個病區(qū)中特別是在收治胸部腫瘤的病區(qū)3-5中，病區(qū)4醫(yī)療技術(shù)水平相對最高，也符合重點專科診治疑難重癥的要求，而其他的病區(qū)CMI值均小于1。在總權(quán)重指標(biāo)中，病區(qū)2的總權(quán)重在9個病區(qū)中最高，說明該病區(qū)住院服務(wù)總產(chǎn)出最大，這與該病區(qū)的診療范圍相對最廣、處于中上的技術(shù)水平有密切關(guān)系;病區(qū)9的DRGs組數(shù)、CMI值均高于病區(qū)4，但是其總權(quán)重值最低，說明該病區(qū)住院服務(wù)總產(chǎn)出最小，因此病區(qū)9病區(qū)在醫(yī)療服務(wù)的總產(chǎn)出方面應(yīng)做出更大地努力。
（二）醫(yī)療服務(wù)效率
在同一所醫(yī)院中同一個科室的不同病區(qū)，治療同類疾病花費高低和住院時間的長短代表不同病區(qū)的服務(wù)效率，DRGs系統(tǒng)中的時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)，這兩個指標(biāo)通過對住院時間和醫(yī)療費用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理來實現(xiàn)的，反映了科室收治同類疾病所消耗的時間和費用。該指數(shù)為1或者在1左右時，表示科室收治同類疾病的資源消耗與北京平均水平相當(dāng)，數(shù)值越低，意味著收治同類疾病的平均住院時間較短或住院費用較低。
在表2中，醫(yī)院腫瘤科9個病區(qū)的時間消耗指數(shù)均高于1，說明這9個病區(qū)的平均住院時間均高于北京平均水平，這與科室收治的病種結(jié)構(gòu)、疾病臨床特征、疾病臨床路徑等有密切聯(lián)系，說明病區(qū)需要進(jìn)一步控制住院時間;而9個病區(qū)的費用消耗指數(shù)均低于1，表明這9個病區(qū)的患者住院費用控制得當(dāng)，應(yīng)繼續(xù)保持。
（二）醫(yī)療服務(wù)安全
病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)安全情況由低風(fēng)險死亡率反映，代表病情并不嚴(yán)重的病例發(fā)生死亡的風(fēng)險。低風(fēng)險死亡率指低風(fēng)險組死亡病例數(shù)與低風(fēng)險組病例數(shù)的比值，“低風(fēng)險組”指疾病本身導(dǎo)致死亡的可能性極低DRGs分組，該組患者死亡的最大原因可能因為臨床過程有差錯所致，是一個能比較敏感反映醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)。
在表3中，醫(yī)療安全方面，病區(qū)3和病區(qū)9的低風(fēng)險死亡率分別為0.07%、0.25%，其余病區(qū)低風(fēng)險死亡率為0，說明這兩個病區(qū)在2019年上半年存在低風(fēng)險組死亡病例，這兩個病區(qū)的醫(yī)療安全質(zhì)量亟待提升。
四、建議
（一）嚴(yán)格把關(guān)病種結(jié)構(gòu)，保證正確主要診斷，合理調(diào)整診療路徑
從醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療安全三個方面的六個指標(biāo)來看，作為重點?？?，腫瘤科9個病區(qū)之間的醫(yī)療服務(wù)均存在差異，水平不一，這9個病區(qū)都存在待改進(jìn)之處。首先在醫(yī)療服務(wù)能力方面，作為省級臨床重點?？疲?個病區(qū)，特別是病區(qū)1、病區(qū)2、病區(qū)3、病區(qū)5、病區(qū)6、病區(qū)7、病區(qū)8、病區(qū)9這8個CMI值低于北京水平的病區(qū)，建議采取科學(xué)、合理的措施，增加收治病種范圍，特別是疑難危重病例的收治;因為病種結(jié)構(gòu)影響疾病DRGs組的分布，從而對權(quán)重造成影響，所以需要基于臨床重點?？频男再|(zhì)，病區(qū)收治的病種結(jié)構(gòu)要嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)格分明門診收治和住院收治;醫(yī)師對疾病主要診斷判斷錯誤，也會導(dǎo)致疾病編入其它的DRGs組，這也對權(quán)重高低有影響，該醫(yī)院有專人負(fù)責(zé)分析各科室、各病區(qū)的DRGs數(shù)據(jù)，并且定期召開質(zhì)控會、科主任大會就DRGs數(shù)據(jù)進(jìn)行分析報告，一旦發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，會立刻反饋到科室，糾察原因、解決問題。其次在醫(yī)療服務(wù)效率方面，9個病區(qū)的住院費用均低于1，一方面是由于科室病區(qū)控費有效，另一方面是因為該醫(yī)院DRGs的數(shù)據(jù)標(biāo)桿對比北京的醫(yī)療數(shù)據(jù)而非所屬省級的醫(yī)療數(shù)據(jù)，但是9個病區(qū)的時間消耗指數(shù)均高于1，患者住院時間控制不理想，9個病區(qū)需要在保持控制住院費用優(yōu)勢的同時，通過調(diào)整臨床路徑，規(guī)范診療流程，科學(xué)、合理地安排患者治療計劃和時間，以縮短患者住院日，提高了患者的運行效率，以此提升醫(yī)療服務(wù)效率。關(guān)于醫(yī)療安全方面，病區(qū)3和病區(qū)9在2019年上半年均存在低風(fēng)險死亡例，原因或許是由于臨床過程有誤，或許是由于主要診斷選擇有誤，導(dǎo)致DRGs分組為低風(fēng)險組等等，因此需要加強(qiáng)對醫(yī)院病案首頁的質(zhì)控，特別是對主診斷的質(zhì)控，建議病區(qū)加強(qiáng)對醫(yī)師的病案首頁規(guī)范化培訓(xùn)，增強(qiáng)其首頁信息質(zhì)量意識，同時根據(jù)本病區(qū)收治病例臨床特征，采取各種切實合理的措施，降低患者并發(fā)癥、非計劃二次手術(shù)等負(fù)性事件發(fā)生，減少低風(fēng)險死亡率，保證醫(yī)療安全。
（二）加強(qiáng)重點專科腫瘤科及其亞?？?個病區(qū)的建設(shè)
研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院腫瘤科下的亞?？瓢l(fā)展存在差異，醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全方面各有不同，這與各病區(qū)收治的病種結(jié)構(gòu)、自身的學(xué)科基礎(chǔ)條件、人才隊伍能力等因素有關(guān)，因此要注重亞?？瓢l(fā)展的均衡性，縮小亞?？浦g差距，各亞?？埔珳?zhǔn)定位，加強(qiáng)人才隊伍的建設(shè)，加大技術(shù)的引進(jìn)與應(yīng)用，在進(jìn)一步提升綜合實力較強(qiáng)的亞?？漆t(yī)療服務(wù)水平的同時，加快的其余亞專科的發(fā)展步伐，更好滿足患者醫(yī)療服務(wù)的需求，推動重點?？聘旄冒l(fā)展。
（三）全面客觀對待DRGs的績效評價
腫瘤科作為省級臨床重點專科，其醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)應(yīng)是疑難重癥、醫(yī)療技術(shù)水平至少處于中等偏上，DRGs通過總權(quán)重、CMI值、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、低風(fēng)險死亡率等指標(biāo)對腫瘤科的9個病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全方面進(jìn)行橫向比較，能夠發(fā)現(xiàn)同一科室不同病區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的差異所在，為重點專科的建設(shè)發(fā)揮優(yōu)勢以及彌補(bǔ)不足提供更科學(xué)的指導(dǎo)，加強(qiáng)科室內(nèi)部管理，均衡大學(xué)科下各病區(qū)發(fā)展，統(tǒng)籌亞學(xué)科建設(shè)，為實現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理奠定基礎(chǔ)。但是DRGs評價并非是絕對公平、正確的，DRGs評價也存在一定的局限性。DRGs是以不同分組內(nèi)大量病例的醫(yī)療資源消耗平均水平作為衡量疾病診治難易權(quán)重的標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)學(xué)診療行為計量化、可比化，但是醫(yī)療資源的消耗水平不能完全反映疾病診治的難度;其次DRGs的權(quán)重是根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、藥耗、醫(yī)技、管理5大類來進(jìn)行的權(quán)重測算，因為我國的特殊國情，在醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)中，藥耗占了大部分，所以我國的DRGs考核極易受到藥耗費用調(diào)整的影響，使得DRGs的數(shù)據(jù)可能會出現(xiàn)不穩(wěn)定，導(dǎo)致的DRGs評價結(jié)果的不確定性。此外雖然9個病區(qū)同屬腫瘤科，但是除了病區(qū)9外的其余8個病區(qū)作為重點?？频膩唽？疲捎诩?xì)分導(dǎo)致病區(qū)之間的差異化，其所收治的病種結(jié)構(gòu)不同，直接影響導(dǎo)致DRGs分組、CMI值、權(quán)重，進(jìn)而影響時間消耗和費用消耗指數(shù)，在這種請況下，DRGs對于腫瘤科9個病區(qū)醫(yī)療服務(wù)情況的評價就難免有失偏頗，因此醫(yī)院、科室應(yīng)全面客觀對待DRGs的績效評價。
參考文獻(xiàn)：
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（作者單位：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072）
[作者簡介：焦玉潔，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院碩士研究生]
（責(zé)編：紀(jì)毅）
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一、研究背景
20世紀(jì)80年代我國有學(xué)者開始研究國外DRGs，并結(jié)合我國的國情開展我國DRGs的可行性研究，從此對于DRGs的探索與研究陸續(xù)在北京、上海等地開展。目前我國常見的三種DRGs版本分別是國家DRGs質(zhì)控中心推行的CN-DRG（國家版 DRGs）、國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心推行的C-DRG（國家版DRGs收費體系）、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心與上海聯(lián)眾網(wǎng)絡(luò)信息有限公司合作推出的上海版DRGs。
2019年2月某地級市三甲醫(yī)院通過競爭性招標(biāo)在醫(yī)院開始運行DRGs績效評價軟件，主要用于醫(yī)院內(nèi)的精細(xì)化管理，該醫(yī)院DRGs績效評價軟件采用國家DRGs質(zhì)控中心推行的CN-DRG（國家版DRGs），由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)院DRGs工作的推進(jìn)。DRGs系統(tǒng)運行期間，醫(yī)務(wù)科工作人員制定了細(xì)致的下科室培訓(xùn)計劃，分層次對全院醫(yī)師、病區(qū)科室、職能部門工作人員進(jìn)行DRGs基本理論培訓(xùn)，使其增加對DRGs的了解程度。記錄出院患者信息的住院病案首頁是DRGs的數(shù)據(jù)來源，在推行DRGs評價時，住院病案首頁質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到能否成功入組、準(zhǔn)確分組，進(jìn)而也影響到醫(yī)院基于DRGs的評價結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性。為保障住院病案首頁填寫質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科聯(lián)合病案室、信息中心制定培訓(xùn)計劃，組成培訓(xùn)小組下科室進(jìn)行病案首頁規(guī)范書寫、疾病編碼、手術(shù)操作碼等專項培訓(xùn)。
二、資料和方法
（一）資料
研究數(shù)據(jù)來自某地級市三甲醫(yī)院的DRGs系統(tǒng)，研究對象為醫(yī)院腫瘤科下的病區(qū)1、病區(qū)2、病區(qū)3、病區(qū)4、病區(qū)5、病區(qū)6、病區(qū)7、病區(qū)8、病區(qū)9等9個病區(qū)，研究資料為2019年上半年醫(yī)院住院病案首頁信息經(jīng)CN-DRGs分組器的分組結(jié)果。
（二）方法
DRGs主要有五大指標(biāo)分別為DRGs組數(shù)、總權(quán)重數(shù)、病例組和指數(shù)（CMI）、費用和時間消耗指數(shù)以及死亡指數(shù)，并基于這五大指標(biāo)對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療安全三方面進(jìn)行評估。本文利用EXCEL表導(dǎo)出醫(yī)院DRGs系統(tǒng)中腫瘤科9個病區(qū)的相關(guān)數(shù)據(jù)，通過DRGs組數(shù)和病例組合指數(shù)（CMI）評估腫瘤科9個病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力，通過時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)評估其醫(yī)療效率，通過死亡率評估其醫(yī)療安全。
三、調(diào)研結(jié)果與分析
（一）醫(yī)療服務(wù)能力
從DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)（CMI）和總權(quán)重三個方面分析9個病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力。其中DRGs 組數(shù)，代表了醫(yī)院收治病例所覆蓋疾病類型的范圍，組數(shù)越多，表示醫(yī)院提供的疾病診療服務(wù)越廣;出院病例總權(quán)重數(shù)=∑（某DRG費用權(quán)重×該醫(yī)院DRG病例數(shù)），是運用DRGs進(jìn)行風(fēng)險調(diào)整后醫(yī)院住院服務(wù)的總產(chǎn)出，該指標(biāo)消除了根據(jù)醫(yī)院出院病例絕對數(shù)量評價醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的不足，也能更科學(xué)地評估醫(yī)護(hù)人員的勞動強(qiáng)度;病例組合指數(shù)（CMI）=出院病例總權(quán)重數(shù)/總病例數(shù)，是醫(yī)院例均權(quán)重值，該值與醫(yī)院收治疾病類型相關(guān)，反映了治療病例的技術(shù)難度水平和醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平。
根據(jù)表1，腫瘤科的病區(qū)2的DRGs組數(shù)在9個病區(qū)中最多，說明該病區(qū)可提供的腫瘤診療范圍是最大的。腫瘤科的病區(qū)4在9個病區(qū)中CMI值最大，該指標(biāo)大于1說明病區(qū)4收治病例的技術(shù)難度高于平均水平，在9個病區(qū)中特別是在收治胸部腫瘤的病區(qū)3-5中，病區(qū)4醫(yī)療技術(shù)水平相對最高，也符合重點專科診治疑難重癥的要求，而其他的病區(qū)CMI值均小于1。在總權(quán)重指標(biāo)中，病區(qū)2的總權(quán)重在9個病區(qū)中最高，說明該病區(qū)住院服務(wù)總產(chǎn)出最大，這與該病區(qū)的診療范圍相對最廣、處于中上的技術(shù)水平有密切關(guān)系;病區(qū)9的DRGs組數(shù)、CMI值均高于病區(qū)4，但是其總權(quán)重值最低，說明該病區(qū)住院服務(wù)總產(chǎn)出最小，因此病區(qū)9病區(qū)在醫(yī)療服務(wù)的總產(chǎn)出方面應(yīng)做出更大地努力。
（二）醫(yī)療服務(wù)效率
在同一所醫(yī)院中同一個科室的不同病區(qū)，治療同類疾病花費高低和住院時間的長短代表不同病區(qū)的服務(wù)效率，DRGs系統(tǒng)中的時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)，這兩個指標(biāo)通過對住院時間和醫(yī)療費用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理來實現(xiàn)的，反映了科室收治同類疾病所消耗的時間和費用。該指數(shù)為1或者在1左右時，表示科室收治同類疾病的資源消耗與北京平均水平相當(dāng)，數(shù)值越低，意味著收治同類疾病的平均住院時間較短或住院費用較低。
在表2中，醫(yī)院腫瘤科9個病區(qū)的時間消耗指數(shù)均高于1，說明這9個病區(qū)的平均住院時間均高于北京平均水平，這與科室收治的病種結(jié)構(gòu)、疾病臨床特征、疾病臨床路徑等有密切聯(lián)系，說明病區(qū)需要進(jìn)一步控制住院時間;而9個病區(qū)的費用消耗指數(shù)均低于1，表明這9個病區(qū)的患者住院費用控制得當(dāng)，應(yīng)繼續(xù)保持。
（二）醫(yī)療服務(wù)安全
病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)安全情況由低風(fēng)險死亡率反映，代表病情并不嚴(yán)重的病例發(fā)生死亡的風(fēng)險。低風(fēng)險死亡率指低風(fēng)險組死亡病例數(shù)與低風(fēng)險組病例數(shù)的比值，“低風(fēng)險組”指疾病本身導(dǎo)致死亡的可能性極低DRGs分組，該組患者死亡的最大原因可能因為臨床過程有差錯所致，是一個能比較敏感反映醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)。
在表3中，醫(yī)療安全方面，病區(qū)3和病區(qū)9的低風(fēng)險死亡率分別為0.07%、0.25%，其余病區(qū)低風(fēng)險死亡率為0，說明這兩個病區(qū)在2019年上半年存在低風(fēng)險組死亡病例，這兩個病區(qū)的醫(yī)療安全質(zhì)量亟待提升。
四、建議
（一）嚴(yán)格把關(guān)病種結(jié)構(gòu)，保證正確主要診斷，合理調(diào)整診療路徑
從醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療安全三個方面的六個指標(biāo)來看，作為重點?？?，腫瘤科9個病區(qū)之間的醫(yī)療服務(wù)均存在差異，水平不一，這9個病區(qū)都存在待改進(jìn)之處。首先在醫(yī)療服務(wù)能力方面，作為省級臨床重點?？疲?個病區(qū)，特別是病區(qū)1、病區(qū)2、病區(qū)3、病區(qū)5、病區(qū)6、病區(qū)7、病區(qū)8、病區(qū)9這8個CMI值低于北京水平的病區(qū)，建議采取科學(xué)、合理的措施，增加收治病種范圍，特別是疑難危重病例的收治;因為病種結(jié)構(gòu)影響疾病DRGs組的分布，從而對權(quán)重造成影響，所以需要基于臨床重點?？频男再|(zhì)，病區(qū)收治的病種結(jié)構(gòu)要嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)格分明門診收治和住院收治;醫(yī)師對疾病主要診斷判斷錯誤，也會導(dǎo)致疾病編入其它的DRGs組，這也對權(quán)重高低有影響，該醫(yī)院有專人負(fù)責(zé)分析各科室、各病區(qū)的DRGs數(shù)據(jù)，并且定期召開質(zhì)控會、科主任大會就DRGs數(shù)據(jù)進(jìn)行分析報告，一旦發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，會立刻反饋到科室，糾察原因、解決問題。其次在醫(yī)療服務(wù)效率方面，9個病區(qū)的住院費用均低于1，一方面是由于科室病區(qū)控費有效，另一方面是因為該醫(yī)院DRGs的數(shù)據(jù)標(biāo)桿對比北京的醫(yī)療數(shù)據(jù)而非所屬省級的醫(yī)療數(shù)據(jù)，但是9個病區(qū)的時間消耗指數(shù)均高于1，患者住院時間控制不理想，9個病區(qū)需要在保持控制住院費用優(yōu)勢的同時，通過調(diào)整臨床路徑，規(guī)范診療流程，科學(xué)、合理地安排患者治療計劃和時間，以縮短患者住院日，提高了患者的運行效率，以此提升醫(yī)療服務(wù)效率。關(guān)于醫(yī)療安全方面，病區(qū)3和病區(qū)9在2019年上半年均存在低風(fēng)險死亡例，原因或許是由于臨床過程有誤，或許是由于主要診斷選擇有誤，導(dǎo)致DRGs分組為低風(fēng)險組等等，因此需要加強(qiáng)對醫(yī)院病案首頁的質(zhì)控，特別是對主診斷的質(zhì)控，建議病區(qū)加強(qiáng)對醫(yī)師的病案首頁規(guī)范化培訓(xùn)，增強(qiáng)其首頁信息質(zhì)量意識，同時根據(jù)本病區(qū)收治病例臨床特征，采取各種切實合理的措施，降低患者并發(fā)癥、非計劃二次手術(shù)等負(fù)性事件發(fā)生，減少低風(fēng)險死亡率，保證醫(yī)療安全。
（二）加強(qiáng)重點專科腫瘤科及其亞?？?個病區(qū)的建設(shè)
研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院腫瘤科下的亞?？瓢l(fā)展存在差異，醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全方面各有不同，這與各病區(qū)收治的病種結(jié)構(gòu)、自身的學(xué)科基礎(chǔ)條件、人才隊伍能力等因素有關(guān)，因此要注重亞?？瓢l(fā)展的均衡性，縮小亞?？浦g差距，各亞?？埔珳?zhǔn)定位，加強(qiáng)人才隊伍的建設(shè)，加大技術(shù)的引進(jìn)與應(yīng)用，在進(jìn)一步提升綜合實力較強(qiáng)的亞?？漆t(yī)療服務(wù)水平的同時，加快的其余亞專科的發(fā)展步伐，更好滿足患者醫(yī)療服務(wù)的需求，推動重點?？聘旄冒l(fā)展。
（三）全面客觀對待DRGs的績效評價
腫瘤科作為省級臨床重點專科，其醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)應(yīng)是疑難重癥、醫(yī)療技術(shù)水平至少處于中等偏上，DRGs通過總權(quán)重、CMI值、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、低風(fēng)險死亡率等指標(biāo)對腫瘤科的9個病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全方面進(jìn)行橫向比較，能夠發(fā)現(xiàn)同一科室不同病區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的差異所在，為重點專科的建設(shè)發(fā)揮優(yōu)勢以及彌補(bǔ)不足提供更科學(xué)的指導(dǎo)，加強(qiáng)科室內(nèi)部管理，均衡大學(xué)科下各病區(qū)發(fā)展，統(tǒng)籌亞學(xué)科建設(shè)，為實現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理奠定基礎(chǔ)。但是DRGs評價并非是絕對公平、正確的，DRGs評價也存在一定的局限性。DRGs是以不同分組內(nèi)大量病例的醫(yī)療資源消耗平均水平作為衡量疾病診治難易權(quán)重的標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)學(xué)診療行為計量化、可比化，但是醫(yī)療資源的消耗水平不能完全反映疾病診治的難度;其次DRGs的權(quán)重是根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、藥耗、醫(yī)技、管理5大類來進(jìn)行的權(quán)重測算，因為我國的特殊國情，在醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)中，藥耗占了大部分，所以我國的DRGs考核極易受到藥耗費用調(diào)整的影響，使得DRGs的數(shù)據(jù)可能會出現(xiàn)不穩(wěn)定，導(dǎo)致的DRGs評價結(jié)果的不確定性。此外雖然9個病區(qū)同屬腫瘤科，但是除了病區(qū)9外的其余8個病區(qū)作為重點?？频膩唽？疲捎诩?xì)分導(dǎo)致病區(qū)之間的差異化，其所收治的病種結(jié)構(gòu)不同，直接影響導(dǎo)致DRGs分組、CMI值、權(quán)重，進(jìn)而影響時間消耗和費用消耗指數(shù)，在這種請況下，DRGs對于腫瘤科9個病區(qū)醫(yī)療服務(wù)情況的評價就難免有失偏頗，因此醫(yī)院、科室應(yīng)全面客觀對待DRGs的績效評價。
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（作者單位：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072）
[作者簡介：焦玉潔，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院碩士研究生]
（責(zé)編：紀(jì)毅）
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