關(guān)于以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的糖尿病精細(xì)化管理在社區(qū)糖尿病管理中的應(yīng)用推廣

何志敏

社區(qū)糖尿病患者主要由社區(qū)公衛(wèi)醫(yī)師實(shí)施管理，管理形式多為上門或電話隨訪，而糖尿病患者的就診配藥問題則在全市二、三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心解決[1]。這種管理模式存在著明顯的弊端：一是直接與患者接觸、了解患者第一手信息的臨床醫(yī)生不參與疾病管理，沒有在第一時間為確診患者建立糖尿病管理卡，也無法及時追蹤患者的血糖變化與并發(fā)癥情況;二是公共衛(wèi)生醫(yī)師及護(hù)士要通過就診信息調(diào)閱、老年人體檢、社區(qū)篩查、健康檔案調(diào)查等手段掌握糖尿病患者的信息，再為其建卡隨訪，既增加了工作量，又有建卡不及時、信息不準(zhǔn)確等問題。為解決這一矛盾，本研究于2019年6至2020年6月從社區(qū)糖尿病管理系統(tǒng)中隨機(jī)選取100例與家庭醫(yī)生簽約的2型糖尿病患者作為精細(xì)化管理組，采取以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的糖尿病精細(xì)化管理方式對社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行管理，以探討其應(yīng)用效果并進(jìn)行臨床推廣，從而為提高糖尿病規(guī)范管理率和血糖控制率提供借鑒。現(xiàn)報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料? 于2019年6月至2020年6月從社區(qū)糖尿病管理系統(tǒng)中隨機(jī)選取100例與家庭醫(yī)生簽約的2型糖尿病患者作為精細(xì)化管理組，對性別、年齡、病程進(jìn)行匹配后，同期選取100例未簽約的患者作為傳統(tǒng)管理組。精細(xì)化管理組患者年齡38～80歲，平均（63.5±5.9）歲，男性47例，女性53例，病程1～30年，平均（10.5±4.4）年。傳統(tǒng)管理組患者年齡48～80歲，平均（63.6±6.0）歲，男性41例，女性59例，病程1～30年，平均（10.2±4.6）年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我中心倫理委員會批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究并簽署知情同意書

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合中國2型糖尿病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];（2）年齡35～80歲;（3）空腹血糖7.0～10.0mmol/L，隨機(jī)血糖<15.0 mmol/L;（4）無認(rèn)知障礙。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）排除急性糖尿病并發(fā)癥者;（2）排除存在嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者;（3）排除存在并發(fā)癥或合并癥引起的身體活動受限者。

1.3 研究方法 采用糖尿病相關(guān)知識調(diào)查表在管理前后進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括身體測量指標(biāo)、吸煙、飲酒和運(yùn)動情況、糖尿病相關(guān)知識得分等。以在過去30 d里有多少天吸煙界定吸煙行為，分別定義不吸煙（從未吸過煙）、已戒煙（戒煙30 d以上）、偶爾吸煙（吸煙0～15 d）和經(jīng)常吸煙（吸煙15 d以上）;以在過去30 d里至少喝過1杯酒（指半瓶或者1聽啤酒，約250 ml，1小盅白酒，約20 ml，1玻璃杯葡萄酒或黃酒，約100 ml）界定飲酒行為，分別定義沒有飲酒（從未飲過酒）、已戒酒（戒酒30 d以上）、偶爾飲酒（飲酒0～15 d）、經(jīng)常飲酒（飲酒15 d以上）。以在過去30 d里至少戶外運(yùn)動超過30 min界定運(yùn)動行為，分別定義為不運(yùn)動（從不運(yùn)動）、偶爾運(yùn)動（運(yùn)動0～15 d）、經(jīng)常運(yùn)動（運(yùn)動15 d以上）。吸煙為偶爾吸煙+經(jīng)常吸煙，飲酒為偶爾飲酒+經(jīng)常飲酒;運(yùn)動為偶爾運(yùn)動+經(jīng)常運(yùn)動。傳統(tǒng)管理組：維持原糖尿病管理模式不變，每季度由公共衛(wèi)生醫(yī)師或護(hù)士進(jìn)行1次隨訪（上門和電話均可），隨訪內(nèi)容包括最近1次血糖值（空腹+餐后2 h）、自覺癥狀、并發(fā)癥情況以及用藥情況。精細(xì)化管理組：由簽約的家庭醫(yī)生擔(dān)任疾病管理者，按照糖尿病精細(xì)化管理方案，管理前后均對患者進(jìn)行1次糖尿病知識調(diào)查，為患者建立糖尿病精細(xì)化管理卡，每次門診時針對個人不同情況開展糖尿病健康教育，指導(dǎo)飲食與運(yùn)動，及時記錄病情變化和血壓、血糖及并發(fā)癥情況。管理期為1年。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者管理前后身體測量指標(biāo)、生活行為改變、糖尿病相關(guān)知識評分以及空腹血糖、餐后2 h血糖。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以百分比（%）表示。用P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后體重、腰圍和生活行為方式的變化

傳統(tǒng)管理組管理前后體重、腰圍、吸煙、飲酒和運(yùn)動情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;精細(xì)化管理組管理前后僅患者的體重變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），精細(xì)化管理組患者管理后腰圍較管理前明顯減小，吸煙人數(shù)和飲酒人數(shù)明顯減少，運(yùn)動人數(shù)較管理前明顯增多，與傳統(tǒng)管理組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表1。

2.2 兩組患者管理前后血糖水平、糖尿病相關(guān)知識評分的比較

管理后，傳統(tǒng)管理組和精細(xì)化管理組空腹血糖水平均較管理前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;精細(xì)化管理組管理后餐后2 h血糖水平明顯低于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。傳統(tǒng)管理組和精細(xì)化管理組患者管理后糖尿病相關(guān)知識評分均明顯高于管理前，且精細(xì)化管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;精細(xì)化管理組管理后空腹血糖、餐后2 h血糖均較傳統(tǒng)管理組管理后明顯降低，糖尿病相關(guān)知識評分明顯升高（P<0.05），具體見表2。

3 討論

我國18歲以上城市人口的糖尿病患病率為4.5%，農(nóng)村為1.8%?；谖覈悄虿』颊邤?shù)量不斷增加的現(xiàn)實(shí)，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)了對社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行管理的主要責(zé)任，但存在著防治分開、隨訪等同于數(shù)據(jù)采集、管理人員對疾病認(rèn)知度不夠等弊端，未能進(jìn)行真正有效管理。

以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的糖尿病社區(qū)管理模式改變了以往以公衛(wèi)醫(yī)生或護(hù)士為主要管理者的工作形式。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組糖尿病患者對糖尿病有一定的認(rèn)知水平，說明社區(qū)在傳統(tǒng)糖尿病管理模式下糖尿病健康教育取得一定的效果。這與紀(jì)云芳等[3]社區(qū)糖尿病患者知信行調(diào)查結(jié)果一致。通過調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者在體重和腰圍控制、飲食和運(yùn)動習(xí)慣以及就診方面存在較多問題，部分患者存在著超重肥胖、不良生活方式等危險(xiǎn)因素，也沒有按時就診，用藥紊亂隨意，血糖控制不佳。

為期1年的管理發(fā)現(xiàn)，精細(xì)化管理組由家庭醫(yī)生針對患者存在的不同問題制定管理計(jì)劃和干預(yù)措施，主要包括開展有針對性的健康教育，制定和指導(dǎo)執(zhí)行飲食運(yùn)動計(jì)劃，培養(yǎng)患者良好的生活行為和自我管理技能，定期監(jiān)測血糖、規(guī)范患者就診和用藥行為等。結(jié)果顯示，傳統(tǒng)管理組管理前后體重、腰圍、吸煙、飲酒和運(yùn)動情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;精細(xì)化管理組管理前后僅患者的體重變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），精細(xì)化管理組患者管理后腰圍較管理前減小，吸煙人數(shù)和飲酒人數(shù)明顯減少，運(yùn)動人數(shù)較管理前明顯增多，與傳統(tǒng)管理組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。管理1年后，精細(xì)化管理組空腹血糖、餐后2h血糖較管理前明顯下降，且明顯優(yōu)于傳統(tǒng)管理組。與傳統(tǒng)管理組相比，精細(xì)化管理組患者運(yùn)動人數(shù)增加，糖尿病相關(guān)知識得分高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的糖尿病精細(xì)化管理模式在對社區(qū)糖尿病患者管理中應(yīng)用效果顯著，其能將疾病照護(hù)和管理落實(shí)到家庭醫(yī)生，充分發(fā)揮了全科醫(yī)學(xué)連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、便捷的優(yōu)勢。家庭醫(yī)生對簽約糖尿病患者的基本情況、家庭情況和疾病過程比較了解，并通過預(yù)約門診的方式與患者保持一定頻率的有效接觸，因此，管理更直接、更高效[4]。家庭醫(yī)生運(yùn)用全科臨床思維方法對糖尿病患者進(jìn)行綜合性干預(yù)，其效果較單純藥物治療更加顯著。糖尿病患者對與其簽約的家庭醫(yī)生充分信任，因此，依從性好，對疾病管理的參與度和配合度也會大幅提升。

4 結(jié)論

綜上所述，以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的糖尿病精細(xì)化管理模式比較適合當(dāng)前社區(qū)糖尿病管理工作需求，值得進(jìn)一步在臨床中應(yīng)用和推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 鹿茸，曾偉，魏詠蘭.成都市糖尿病患者社區(qū)管理現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2013，39（5）：363-365.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2014：1-4.

[3] 紀(jì)云芳，高淑娜，盧慧敏. 上海市盧灣區(qū)社區(qū)管理糖尿病患者知信行調(diào)查[J].中國初級衛(wèi)生保健，2011，25（5）：87-89.

[4] 范麗敏，張波，吳曉飛，倪玲玲.以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的糖尿病精細(xì)化管理和傳統(tǒng)管理模式的效果分析.中國慢性病預(yù)防與控制.2016，（12 ）：953-955.

（廣東省廣州市番禺區(qū)市橋街衛(wèi)生服務(wù)中心 廣東 廣州 511400）