PCT、D-dimer和NT-proBNP水平及肺功能與兒童喘息性疾病相關(guān)肺動脈高壓關(guān)系

梁彥群,王文棣,范文文

(青島大學(xué)附屬青島市婦女兒童醫(yī)院呼吸科,山東 青島 266034)

喘息性疾病是以反復(fù)咳嗽、喘息為主要臨床表現(xiàn)的一種呼吸系統(tǒng)疾病。反復(fù)喘息可引起不同程度的低氧使肺血管痙攣、肺血管壁增厚、肺小動脈機化，誘發(fā)肺動脈高壓(PH)，從而影響心功能[1]。PH在兒童時期不同階段均可發(fā)病，是一種嚴(yán)重危害兒童健康的惡性肺血管疾病，喘息性疾病相關(guān)PH臨床表現(xiàn)不典型，早期難以識別。降鈣素原(PCT)常用來評估細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度，但PCT與肺部疾病的病情變化是否有相關(guān)性尚存在爭議[2]。D-二聚體(D-dimer)是評估低氧和高碳酸血癥導(dǎo)致機體高凝狀態(tài)的指標(biāo)，氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)與心功能狀態(tài)有良好相關(guān)[3]。目前兒童喘息性疾病相關(guān)PH研究不多。本研究探討PCT、D-dimer、NT-proBNP水平及肺功能狀態(tài)與兒童喘息性疾病相關(guān)PH的關(guān)系，以指導(dǎo)PH的早期診斷和治療。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年10月—2019年9月，選取我科收治的喘息性疾病病兒80例作為研究對象，其中男45例，女35例；年齡2個月～4歲2月，平均(1.32±0.63)歲；體質(zhì)量(11.5±1.3)kg，身高(80.9±5.4)cm。所有病兒臨床表現(xiàn)均有咳嗽、喘息、憋氣、肺部聽診出現(xiàn)呼氣性哮鳴音等，符合中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于兒童喘息性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除結(jié)核分支桿菌感染、支氣管異物、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良和先天性心臟病等疾病。以肺動脈收縮壓(PASP)≥3.3 kPa為繼發(fā)PH，80例病兒中，PH 者30例，其中支氣管哮喘3例，喘息性支氣管炎10例，毛細(xì)支氣管炎12例，支氣管肺發(fā)育不良5例；非PH病兒50例，其中支氣管哮喘7例，喘息性支氣管炎13例，毛細(xì)支氣管炎21例，支氣管肺發(fā)育不良9例。本文研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病兒監(jiān)護人均知情同意并簽署知情同意書。兩組病兒性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 檢查指標(biāo)及方法

采集病兒入院24 h內(nèi)靜脈血，應(yīng)用全自動血凝儀測定血漿D-dimer水平，電化學(xué)發(fā)光法測定NT-proBNP和PCT水平。常規(guī)測量病兒體質(zhì)量和身高，由肺功能室專業(yè)人員進行潮氣肺功能檢測。

1.3 超聲多普勒測定PASP

利用瓣膜反流壓差估測法測定PASP，合并三尖瓣反流者以右心室流出道為標(biāo)準(zhǔn)切面，彩色多普勒顯示最大三尖瓣反流速度，根據(jù)伯努利方程計算△p[5]，估測PASP(PASP=RAP+△p，其中RAP為右房壓，△p=4v2，v為三尖瓣最大反流速度)；未合并三尖瓣反流者，利用連續(xù)多普勒測定其分流頻譜的收縮期最大分流速度，計算PASP。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組PCT、D-dimer、NT-proBNP水平比較

PH組D-dimer、NT-proBNP水平較非PH組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.92、-7.79，P<0.05)。見表1。

表1 兩組PCT、D-dimer和NT-proBNP水平比較

2.2 兩組相關(guān)肺功能指標(biāo)比較

PH組潮氣量(VT/kg)、呼吸比(TI/TE)、達(dá)峰時間比(TPEF/TE)、達(dá)峰容積比(VPEF/VE)均較非PH組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.49～5.95，P<0.05)。見表2。

表2 兩組相關(guān)肺功能指標(biāo)比較

2.3 NT-proBNP、D-dimer及PCT與PASP相關(guān)關(guān)系

直線相關(guān)分析顯示，NT-proBNP、D-dimer與PASP呈正相關(guān)(r=0.416、0.448，P<0.05)， PCT與PASP無相關(guān)性(r=-0.021，P>0.05)。

3 討 論

PH為血流動力學(xué)概念，其定義為：海平面安靜狀態(tài)下，右心導(dǎo)管檢測肺動脈平均壓≥3.325 kPa，或者運動狀態(tài)下平均肺動脈壓>3.990 kPa，且毛細(xì)血管契壓或左心室舒張末壓<1.995 kPa，且肺血管阻力>24 kPa·s/L[6]。國外研究發(fā)現(xiàn)，兒童PH患病率約為3.7/100萬[7]。右心導(dǎo)管檢查是診斷PH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，但因其風(fēng)險高病兒家屬依從性差，故常應(yīng)用心臟超聲診斷PH。

NT-proBNP是在BNP生成過程中產(chǎn)生的無活性肽類殘片，含量較高，半衰期較長，濃度相對穩(wěn)定，與右心室功能具有良好的相關(guān)性[9]。LEUCHTE等[10]研究顯示，肺部疾病病人NT-proBNP含量可作為反映肺動脈壓水平的參考指標(biāo)。2015歐洲心臟病及呼吸病協(xié)會PH指南[11]將NT-proBNP作為評估PH的參考指標(biāo)。本研究結(jié)果示，PH組NT-proBNP水平顯著高于非PH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；NT-proBNP水平與PASP呈正相關(guān)。其原因可能是因為喘息病兒出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳潴留導(dǎo)致肺血管收縮、肺動脈壓力升高，刺激右心室釋放NT-proBNP。李園園等[12]研究結(jié)果顯示，成人PH組病人血清NT-proBNP水平高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，PASP與NT-proBNP呈正相關(guān)。申彬如等[13]研究顯示，左心衰竭合并PH病人NT-proBNP水平較未合并PH病人顯著升高，伴隨肺動脈壓力升高NT-proBNP水平呈遞增趨勢。另有研究顯示，NT-proBNP、CRP與急慢性肺栓塞病人PH相關(guān)[14-15]。吳利偉等[16]研究顯示，先天性心臟病病兒血NT-proBNP水平普遍高于健康兒童，且隨心力衰竭程度加重而升高，考慮為心室重構(gòu)及肽類激素刺激所導(dǎo)致。蘇建軍等[17]對先天性心臟病相關(guān)PH研究發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP有隨PH程度逐漸升高趨勢，NT-proBNP與肺動脈收縮壓及肺動脈平均壓呈正相關(guān)。有研究顯示，兒童喘息性疾病急性發(fā)作期伴有肺動脈壓力升高及右心功能障礙[1]。本研究結(jié)果顯示，PH組NT-proBNP高于非PH組，NT-proBNP與PASP呈正相關(guān)，提示NT-proBNP水平的變化可作為評估肺動脈壓力的指標(biāo)，有利于可疑PH的篩查。

D-dimer是纖維蛋白水解后的一種降解產(chǎn)物，當(dāng)機體處于纖溶亢進或高凝狀態(tài)時，血中D-dimer水平升高。趙燕霞等[18]研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人隨著PASP的增高，D-dimer呈上升趨勢，同時伴隨PO2下降和PCO2增高，輕度PH組和中重度PH組病人的D-dimer水平均顯著高于對照組，考慮低氧和高碳酸血癥引起紅細(xì)胞代償性增多，使血液處于高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓形成，還可促進炎癥細(xì)胞因子釋放，使血小板黏附與聚集，加速血栓形成，同時還可引起肺動脈壓力升高，最終導(dǎo)致心肺衰竭[19-20]。有研究顯示，D-dimer與PASP呈正相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，PH組D-dimer水平顯著高于非PH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；D-dimer與PASP呈正相關(guān)?？紤]因感染、低氧、CO2潴留等因素使血管內(nèi)皮功能受損，出現(xiàn)凝血功能異常，從而使D-dimer水平升高。提示D-dimer對PH的形成有一定的作用。兒童喘息性疾病繼發(fā)PH時，根據(jù)D-dimer水平可評估肺部疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后，指導(dǎo)臨床及早干預(yù)，有效控制死亡率。

PCT是由體內(nèi)甲狀腺C細(xì)胞合成的一種糖蛋白。PCT水平受到炎癥遞質(zhì)的刺激會顯著升高，PCT水平變化與疾病的嚴(yán)重程度具有良好的相關(guān)性[21]。PCT已成為目前診斷膿毒癥最常用的臨床指標(biāo)。已有研究顯示，PCT水平與肺部疾病病人死亡呈正相關(guān)，檢測PCT水平有助于早期識別與診斷重癥病例，以及指導(dǎo)臨床治療[22-23]。PH典型病理改變是肺動脈平滑肌細(xì)胞增殖、血管壁增厚及肺小動脈機化，降低血管壁的敏感性，增加肺血管阻力，引起PH。慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并PH病人PCT水平較對照組升高，并且隨著PASP升高，PCT水平有上升的趨勢[18]?？紤]其機制為：反復(fù)呼吸道感染刺激炎癥因子釋放，導(dǎo)致支氣管黏膜充血、水腫，黏液分泌增多加劇低氧，引起肺血管痙攣、肺血管重構(gòu)，使PH惡化[24]。本研究結(jié)果顯示，PH組PCT水平與非PH組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，直線相關(guān)分析顯示PCT與PASP無相關(guān)性。這與本研究的樣本量較少可能使結(jié)果存在偏差有關(guān)，PCT與PASP相關(guān)性尚需進一步證實。

喘息病兒由于氣道反應(yīng)性引起氣道狹窄，加之黏液腺分泌增多，常出現(xiàn)呼氣性呼吸困難。潮氣肺功能檢測能客觀反映喘息病兒氣道阻塞特征，從而協(xié)助喘息性疾病的診斷。國內(nèi)外學(xué)者的研究顯示，TPEF/TE及VPEF/VE是反映小氣道阻塞的主要指標(biāo)，氣道阻塞越重，其值越低[25-26]。本文研究表明，PH組VT/kg、TI/TE、TPEF/TE、VPEF/VE水平均較非PH組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示喘息性疾病病兒小氣道阻塞明顯，與相關(guān)研究結(jié)果一致。黃海忠等[1]研究表明，喘息性疾病病兒急性發(fā)作期可引起PH及右心功能障礙，隨著病情進展，右心功能受累越來越顯著。還有研究結(jié)果顯示，喘息性疾病病兒PaO2較健康對照組明顯降低，PaCO2則明顯升高，PaCO2水平越高，低氧程度越嚴(yán)重，肺血管壁痙攣及小動脈機化程度越嚴(yán)重，PH程度越嚴(yán)重，從而影響右心收縮及舒張功能[27-28]。

綜上所述，喘息性疾病病兒繼發(fā)PH后小氣道存在不同程度的阻塞障礙，NT-proBNP、D-dimer可作為反映其病情變化的參考指標(biāo)。潮氣肺功能檢查安全無創(chuàng)，簡單易行，TPTEF/TE與VPEF/VE可作為評估呼吸道受損程度的重要指標(biāo)。臨床可通過檢測NT-proBNP、D-dimer水平及肺功能狀態(tài)初步篩查可疑PH，指導(dǎo)臨床早期診斷及治療PH，從而改善病兒心肺功能。