對(duì)微創(chuàng)通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折近期療效的觀察

張玉雙 方程 黃立軍 夏慶福

胸腰椎骨折是骨外科較為常見的脊柱骨折疾病之一;既往研究中治療方法是以傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)為主[1-3]。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)和手術(shù)器械的不斷發(fā)展，通道技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床手術(shù)當(dāng)中。通道技術(shù)是手術(shù)醫(yī)師利用通道系統(tǒng)的可擴(kuò)張通道對(duì)患者機(jī)體的肌肉軟組織撐開以及遮擋，進(jìn)而通過小切口就能夠達(dá)到手術(shù)區(qū)域進(jìn)行操作的微創(chuàng)手術(shù)[4-8]。研究表明，通道技術(shù)可應(yīng)用于腰椎退變性疾病的治療過程中，但關(guān)于通道技術(shù)應(yīng)用于胸腰椎骨折并與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行比較的尚缺乏文獻(xiàn)資料[9-11]。本研究旨在對(duì)微創(chuàng)通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的近期療效進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

一、資料

1．納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入與標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷符合《胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折的臨床診斷及治療探討》中對(duì)胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；②患者為單節(jié)段胸腰椎骨折；③患者為傷后2周內(nèi)的新鮮骨折；④患者或患者家屬知情并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者為骨質(zhì)疏松壓縮性骨折、腫瘤等引起的病理性骨折； ②患者為陳舊性骨折；③患者合并神經(jīng)癥狀；④患者不耐受麻醉。

2．病例來源：2016年1月至2018年6月于北京朝陽急診搶救中心脊柱外科就診的胸腰椎骨折患者122例。根據(jù)患者不同的手術(shù)方案進(jìn)行分組。采用微創(chuàng)通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的61例患者作為觀察組；其中男42例，女19例，年齡(36.3±3.3)歲；骨折節(jié)段T12 34例，L1 21例，L2 6例。采用傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的61例患者作為對(duì)照組；其中男43例，女18例；年齡(36.2±3.0)歲；骨折節(jié)段T12 33例，L1 22例，L2 6例。比較兩組患者平均年齡、性別以及骨折節(jié)段等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

二、方法

1.觀察組者采用微創(chuàng)通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療：行氣管內(nèi)插管全身麻醉，俯臥位于手術(shù)臺(tái)上，保持腹部懸空。主刀醫(yī)師用手法按壓體位復(fù)位傷椎，并于C型臂X線機(jī)透視下用筆在傷椎及上下椎體雙側(cè)椎弓根體表投影處皮膚進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾；以體表標(biāo)記點(diǎn)為中心作縱行切口。切開皮膚皮下及深筋膜，分離多裂肌與最長肌間隙。將導(dǎo)針放置于患者切口中央，固定在關(guān)節(jié)突上。沿導(dǎo)針放置擴(kuò)張管，逐級(jí)分開其肌肉纖維；同時(shí)采用擴(kuò)張器剝離椎板上軟組織。根據(jù)擴(kuò)張器進(jìn)入的深度選擇合適深度的可擴(kuò)張微創(chuàng)通道管；根據(jù)工作通道的方向采用長電刀以及雙極電凝清除表面軟組織，并根據(jù)進(jìn)釘點(diǎn)方向植入導(dǎo)針。C型臂X線機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針位置，探針探查確定為骨性后分別置入長尾空心椎弓根釘。取出通道管后調(diào)節(jié)釘尾開口方向，將連接棒經(jīng)椎旁肌肉插入后裝上螺母，擰緊頭側(cè)的螺母。通過釘棒作用力矯正后凸。C型臂X線機(jī)觀察椎體高度恢復(fù)良好。用生理鹽水沖洗切口后逐層縫合，不放置引流管。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療?；颊呷楹蟛扇「┡P位。主刀醫(yī)師在患者傷椎中心行手術(shù)切口。暴露傷椎以及上下各1椎體。采用C型臂X線機(jī)確定傷椎位置后，植入椎弓根螺釘。連接縱向連接桿并固定。沖洗切口，放置引流管。所有患者術(shù)后均側(cè)臥或者平臥，使用靜脈抗生素1～2 d。觀察組患者需臥床休息1～2 d，并開始行腰背肌功能鍛煉。對(duì)照組患者需臥床休息2～3 d，術(shù)后1～1.5年行內(nèi)固定取出術(shù)。

2.觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的切口長度、手術(shù)時(shí)間、患者術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)過程中出血量，并于手術(shù)前以及手術(shù)結(jié)束2 d后行X線檢查Cobb's角、傷椎后凸角、傷椎前緣高度的變化情況。采用應(yīng)用視覺模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。

結(jié) 果

1.胸腰椎骨折患者圍手術(shù)期：觀察組各項(xiàng)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。觀察組術(shù)后未放置引流管，術(shù)后無局部血腫，對(duì)照組術(shù)后平均引流量為(336.0±19.2)ml，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表1 觀察組與對(duì)照組患者圍手術(shù)期各指標(biāo)的比較

2.胸腰椎骨折患者治療前后影像學(xué)測(cè)量:兩組胸腰椎骨折患者治療前各項(xiàng)影像學(xué)測(cè)量結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組胸腰椎骨折患者治療后Cobb's角以及傷椎后凸角明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組胸腰椎骨折患者治療后傷椎前緣高度明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組胸腰椎骨折患者治療后Cobb's角明顯低于對(duì)照組胸腰椎骨折患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組胸腰椎骨折患者治療后傷椎前緣高度明顯高于對(duì)照組胸腰椎骨折患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組胸腰椎骨折患者治療后傷椎后凸角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2～4)。

表2 觀察組與對(duì)照組胸腰椎骨折患者治療前后Cobb's角的比較

3.胸腰椎骨折患者治療前后VAS評(píng)分:兩組胸腰椎骨折患者治療前VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組胸腰椎骨折患者治療后VAS評(píng)分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組胸腰椎骨折患者治療后VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組胸腰椎骨折患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

表5 觀察組與對(duì)照組胸腰椎骨折患者治療前后VAS評(píng)分的比較

4. 典型病例：患者女，37歲。L1椎體爆裂骨折患者。高處墜落摔傷導(dǎo)致L1椎體骨折，不伴有神經(jīng)功能損傷。側(cè)位X線片顯示L1骨折；矢狀位CT顯示L1椎體爆裂骨折累及中柱；MRI顯示L1椎體爆裂骨折，棘間韌帶高信號(hào)，PLC損傷；行微創(chuàng)通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療后椎體高度恢復(fù)良好；術(shù)后21個(gè)月隨訪內(nèi)固定物及椎體高度恢復(fù)良好(圖1)。

表3 觀察組與對(duì)照組胸腰椎骨折患者治療前后傷椎后凸角的比較

表4 觀察組與對(duì)照組胸腰椎骨折患者治療前后傷椎前緣高度的比較

圖1 患者女，37歲。L1椎體爆裂骨折患者。高處墜落摔傷導(dǎo)致L1椎體骨折，不伴有神經(jīng)功能損傷 A 側(cè)位X線片示L1骨折 B 矢狀位CT示L1椎體爆裂骨折累及中柱 C MRI示L1椎體爆裂骨折，棘間韌帶高信號(hào)，PLC損傷 D,E 微創(chuàng)通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療術(shù)中正、側(cè)位X線片，示椎體高度恢復(fù)良好 F,G 示術(shù)后第2天正、側(cè)位X線片 H,I 術(shù)后3個(gè)月正、側(cè)位X線片 J,K 術(shù)后21個(gè)月隨訪顯示內(nèi)固定物及椎體高度恢復(fù)良好

討 論

自采用椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折患者以來，切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)逐漸成為大多數(shù)臨床醫(yī)生用于胸腰椎骨折手術(shù)治療的主要方案之一。切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有有效的治療效果，但也存在不可忽視的缺陷；其中包括手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量大、住院時(shí)間長以及康復(fù)時(shí)間長[13-17]。微創(chuàng)通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)為多裂肌及最長肌間隙入路，能夠得到與傳統(tǒng)手術(shù)相同的骨折復(fù)位效果，并能夠有效減少并發(fā)癥，故越來越多的?？漆t(yī)師逐漸對(duì)胸腰椎骨折微創(chuàng)通道手術(shù)引起重視。

本研究結(jié)果中觀察組胸腰椎骨折患者各項(xiàng)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組胸腰椎骨折患者，提示微創(chuàng)通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少以及恢復(fù)時(shí)間較短等特點(diǎn)。觀察組患者無需術(shù)中以及術(shù)后輸血，進(jìn)而達(dá)到減少術(shù)后患者使用麻醉藥物的目的。本研究比較兩組胸腰椎骨折患者治療后Cobb's角以及傷椎后凸角明顯低于治療前，兩組胸腰椎骨折患者治療后傷椎前緣高度明顯高于治療前，觀察組胸腰椎骨折患者治療后Cobb's角明顯低于對(duì)照組胸腰椎骨折患者，觀察組胸腰椎骨折患者治療后傷椎前緣高度明顯高于照組胸腰椎骨折患者，均提示兩種不同手術(shù)方案治療結(jié)束后患者均有改善；而采用微創(chuàng)通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的治療效果更佳。通過微創(chuàng)通道進(jìn)行傷椎置釘能夠?qū)⑿匮倒钦刍颊叩膫狄约吧舷伦刁w更好的連接；撐開的鈦棒能夠有效頂住傷椎，進(jìn)而達(dá)到維持傷椎高度、減少后凸形成的目的[18-20]。兩組胸腰椎骨折患者治療后傷椎后凸角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明微創(chuàng)通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)雖采用了通道技術(shù)但在維持后凸畸形的相關(guān)矯正效果與傳統(tǒng)手術(shù)有明顯差異。傳統(tǒng)手術(shù)方案對(duì)患者損傷節(jié)段椎旁肌損傷較為明顯，對(duì)胸腰椎患者椎旁肌肉的脊柱穩(wěn)定性的維持作用進(jìn)行一定程度的破壞；而微創(chuàng)通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定書對(duì)患者的肌肉損傷較小，且恢復(fù)時(shí)間短，患者能夠更早進(jìn)行功能訓(xùn)練，進(jìn)而達(dá)到維持脊柱穩(wěn)定性的目的。本研究結(jié)果顯示，兩組胸腰椎骨折患者治療后VAS評(píng)分明顯低于治療前，觀察組胸腰椎骨折患者治療后VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組胸腰椎骨折患者；微創(chuàng)通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)以及傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能夠有效緩解胸腰椎骨折患者疼痛，其中以微創(chuàng)通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)效果更佳。本研究采用空心椎弓根釘棒系統(tǒng)，術(shù)中可直視進(jìn)針點(diǎn)，不僅提高了置釘?shù)臏?zhǔn)確性，還減少了術(shù)中C型臂X線透視的次數(shù)，大大減少了醫(yī)務(wù)人員及患者射線損傷。

綜上所述，對(duì)胸腰椎骨折患者采用微創(chuàng)通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療具有較佳的近期治療療效；微創(chuàng)通道下椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有術(shù)后疼痛明顯得到緩解、手術(shù)創(chuàng)傷小以及恢復(fù)快的特點(diǎn)。但本研究具有樣本量較少且為單中心樣本的局限性，進(jìn)一步研究可加大樣本量并選取多中心樣本進(jìn)行研究。