低位惡性梗阻性黃疸行胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前減黃的臨床觀察

許馬川 謝偉 馮石堅 何國篩 陳晚妹

[摘要]目的 觀察低位惡性梗阻性黃疸行胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前減黃對療效和并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法 收集我院2017年1～12月78例低位惡性梗阻性黃疸患者資料，均行胰十二指腸切除術(shù)，根據(jù)術(shù)前是否減黃分為兩組，36例術(shù)前減黃治療為減黃組，42例未行減黃治療為對照組，觀察減黃組減黃前后總膽紅素（TB）水平，比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。結(jié)果 減黃組根治術(shù)前TB水平為（209.62±22.96）μmol/L，明顯低于減黃前的（311.07±39.76）μmol/L，且低于對照組根治術(shù)前的（297.83±42.69）μmol/L，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。減黃組術(shù)前治療時間和總時間較對照組長，異體紅細胞輸注量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組平均手術(shù)時間、平均輸血量、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。減黃組并發(fā)癥發(fā)生率為61.11%，死亡率為0.00%，對照組為66.67%和2.38%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 低位惡性梗阻性黃疸行胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前減黃可降低總膽紅素水平，對患者預后無明顯影響。

[關(guān)鍵詞]低位惡性梗阻性黃疸；胰十二指腸切除術(shù)；減黃；療效；并發(fā)癥

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（c）-0019-03

Clinical observation of preoperative biliary drainage before pancreatoduodenectomy for low malignant obstructive jaundice

XU Ma-chuan XIE Wei FENG Shi-jian HE Guo-shai CHEN Wan-mei

Second Department of Surgery，People′s Hospital of Yangjiang City，Guangdong Province，Yangjiang 529500，China

[Abstract]Objective To observe the effect and incidence of complications of preoperative biliary drainage before pancreatoduodenectomy for low malignant obstructive jaundice.Methods The data of 78 patients with lower malignant obstructive jaundice who were treated from January to December 2017 in our hospital were collected.All the patients were treated with pancreatoduodenectomy and divided into two groups preoperatively according to whether preoperative biliary drainage was conducted or not.Among them，36 patients who were given preoperative biliary drainage were taken as biliary drainage group；while，42 case who were not given preoperative biliary drainage were taken as control group.The total bilirubin （TB） before and after preoperative biliary drainage of biliary drainage group was observed.The perioperative indicators，postoperative morbidity and mortality were compared between the two groups.Results The TB level of biliary drainage group before radical resection was （209.62±22.96） μmol/L，which was significantly lower than that before biliary drainage （[311.07±39.76] μmol/L） and that of the control group （[297.83±42.69] μmol/L） before radical resection，both with statistically significant difference（P<0.05）.The preoperative treatment duration and total treatment time of biliary drainage group were longer than those of control groups；and the allogenic erythrocyte infusion volume of biliary drainage group was less than that of control group，with statistically significant difference （P<0.05）.There was no statistically significant difference in the mean operation time，mean blood transfusion volume and postoperative hospital stay between the two groups （P>0.05）.The incidence of complications and mortality rate of biliary drainage group were 61.11% and 0.00% versus control group′s 66.67% and 2.38%，respectively，without statistically significant difference（P>0.05）.Conclusion Application of preoperative biliary drainage before pancreatoduodenectomy for low malignant obstructive jaundice can reduce the level of total bilirubin，but has no significant effect on the prognosis of patients.

[Key words]Low malignant obstructive jaundice；Pancreatoduodenectomy；Biliary drainage；Efficacy；Complications

惡性梗阻性黃疸是指肝外膽管受到惡性腫瘤的直接或間接壓迫，阻塞膽道，致阻塞上方壓力增高，使膽汁不能順利排入腸腔，膽汁中的膽紅素反流入血導致的黃疸[1-3]，特點是病情呈進行性、持續(xù)性加重，并伴有腹腔積液、消瘦等。根據(jù)膽汁受阻及腫瘤的起源部位高低，可分為高位和低位惡性梗阻性黃疸[4-7]。胰頭癌、壺腹癌及膽總管下端癌等壺腹周圍腫瘤所致的梗阻為低位膽道梗阻，經(jīng)典的手術(shù)方式是胰十二指腸切除術(shù)[8-9]，但術(shù)前是否減黃一直存在爭議。有學者認為惡性梗阻性黃疽患者多伴有肝腎功能損害，免疫力低下，術(shù)中血流動力學不穩(wěn)定會增加手術(shù)的風險，所以主張術(shù)前減黃[10]，以改善患者肝功能，提高手術(shù)的安全性，降低死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；而另一部分學者認為術(shù)前減黃會增加治療時間和治療費用，不僅延長了行根治手術(shù)的時間，且并不會降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11]。本研究觀察了36例行胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前減黃患者術(shù)前狀態(tài)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等相關(guān)指標，對減黃的有效性、必要性進行再認證，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2017年1～12月78例低位惡性梗阻性黃疸患者，均行胰十二指腸切除術(shù)，根據(jù)術(shù)前是否減黃分為兩組，36例減黃患者為減黃組，其中男21例，女15例；年齡24～72歲，平均（50.7±12.8）歲；壺腹癌17例，胰頭癌10例，膽總管下段癌7例，十二指腸乳頭癌2例。42例未減黃患者為對照組，其中男24例，女18例；年齡25～70歲，平均（51.2±11.7）歲；壺腹癌20例，胰頭癌11例，膽總管下段癌8例，十二指腸乳頭癌3例。兩組的年齡、性別、腫瘤部位構(gòu)成等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2納入及排除標準

納入標準：術(shù)前診斷為惡性梗阻性黃疸，且腫瘤位置在壺腹、胰頭及膽總管下段，且準備行手術(shù)治療者。排除標準：術(shù)后病理證實為良性腫瘤者。

1.3方法

1.3.1手術(shù)方法 對照組行腫瘤切除術(shù)，術(shù)前完成相關(guān)檢查，評估對手術(shù)的耐受性，并發(fā)膽管感染者應用抗生素抗炎，并聯(lián)合保肝、補充營養(yǎng)、改善凝血功能及對癥支持治療等，感染控制，糾正病理生理紊亂后行手術(shù)。采用全身麻醉，根據(jù)梗阻部位確定切口位置，其中正中切口34例，旁正中切口23例，經(jīng)腹直肌切口21例。先行腹腔探查，觀察是否有腫瘤侵犯和遠處轉(zhuǎn)移判定能否切除，包塊切除后快速冰凍送病理檢查。充分游離十二指腸和胰頭部，檢查癌瘤和肝、腹腔動脈，腸系膜上動靜脈、腔靜脈間有無侵犯，特別是是否侵犯門靜脈，依次切除病變及周圍組織、膽囊、肝總管或膽總管、胃遠端（切除范圍根據(jù)患者情況，最多切除胃遠端1/2），切斷胰腺，清掃淋巴結(jié)。然后行胃腸、膽腸、胰腸吻合，重建消化道，留置胰腺支撐管行腸內(nèi)或體外引流。

1.3.2減黃方法 減黃組采用術(shù)前減黃+手術(shù)切除，于超聲引導下穿刺引流，其中經(jīng)皮肝穿刺引流24例，內(nèi)鏡下鼻膽管引流7例，內(nèi)鏡下逆行膽管引流5例，患者經(jīng)10～16 d減黃后膽紅素下降、肝功能明顯改善后行腫瘤切除術(shù)，方式同對照組。

1.4觀察指標

觀察減黃組減黃前后總膽紅素（TB）水平變化，TB水平采用重氮鹽法檢測，試劑盒購自羅氏公司；記錄兩組圍術(shù)期相關(guān)指標，包括術(shù)前治療時間、術(shù)后住院時間、總治療時間、平均手術(shù)時間、平均輸血量、異體紅細胞輸注量。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

1.5統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組TB水平變化的比較

兩組入院時TB水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。減黃組根治術(shù)前TB水平明顯降低，且低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組圍術(shù)期相關(guān)指標的比較

減黃組術(shù)前治療時間和總時間較對照組長，異體紅細胞輸注量較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組平均手術(shù)時間、平均輸血量、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

減黃組并發(fā)癥發(fā)生率為61.11%，死亡率為0.00%，對照組為66.67%和2.38%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

惡性梗阻性黃疸患者由于膽管梗阻及惡性腫瘤因素，機體會發(fā)生免疫功能低下、脂肪吸收與代謝障礙、凝血功能障礙等一系列病理生理紊亂，引起包括高膽紅素血癥、異常的內(nèi)毒素血癥及高膽汁酸血癥等，以上改變均是外科手術(shù)的高風險因素和生理病理學基礎(chǔ)，因此患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高[12-16]。從理論和臨床經(jīng)驗上講，患者在梗阻性黃疸嚴重的情況下，肝、腎功能和免疫力低下，一般狀態(tài)不佳，對麻醉和手術(shù)的耐受力降低，術(shù)中滲血增加，易出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)，部分患者術(shù)后組織愈合不良，手術(shù)的風險性明顯增加。術(shù)前減黃是術(shù)前準備的必要步驟。法國Greig等[17]觀察了減黃與不減黃梗阻性黃疸患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，不減黃組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為50%，減黃組并發(fā)癥發(fā)生率為15%，差異有統(tǒng)計學意義。因此認為黃疸會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，建議術(shù)前減黃，因此術(shù)前降低黃疸成為共識，且從20世紀70年代起，低位惡性梗阻性黃疸患者行胰十二指腸切除術(shù)前均先行膽道引流。

但從20世紀90年代開始，陸續(xù)有惡性梗阻性黃疸患者術(shù)前減黃與未減黃術(shù)后觀察的文獻發(fā)表[18-19]，Pistexs等[20]的觀察顯示，300例低位惡性梗阻性黃疸患者均行胰十二指腸切除術(shù)治療，其中術(shù)前減黃172例，未減黃128例，減黃組術(shù)后傷口感染率略高于未減黃組，但兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義。對術(shù)前減黃的有效性和必要性提出質(zhì)疑，也不得不讓人改變術(shù)前減黃的觀念。本研究回顧性分析了我院78例行胰十二指腸切除術(shù)的低位惡性梗阻性黃疸患者情況，減黃組患者減黃后，術(shù)前TB水平由入院時的（311.07±39.76）μmol/L降至（209.62±22.96）μmol/L，與減黃前比較差異有統(tǒng)計學意義。但減黃治療會延長治療時間，因此減黃組術(shù)前治療時間和總時間較對照組長，差異有統(tǒng)計學意義；而且減黃組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，可能是術(shù)前介入減黃本身就會增加術(shù)后并發(fā)癥，其中最常見的是膽管出血和逆行性膽管感染，甚至還有腫瘤種植的可能，提示低位惡性梗阻性黃疸行胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前減黃可降低總膽紅素水平，但對患者預后無明顯影響。

綜上所述，惡性梗阻性黃疸的治療除有明確的影像學證據(jù)不能切除外，手術(shù)是唯一的治療方法。但患者一般情況差，加上胰十二指腸切除術(shù)切除范圍大，術(shù)前減黃與不減黃術(shù)后均有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、出血、膽漏、胃腸瘺等。因此術(shù)前減黃不能作為常規(guī)的術(shù)前處理措施，但在治療時可根據(jù)患者的情況制定個性化的方案，如嚴重膽管炎，一般情況差，確需引流減壓控制感染者仍可減黃。

[參考文獻]

[1]李智德，侯寶華.惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃[J].醫(yī)學綜述，2015，21（4）：655-657.

[2]虞向陽，楊光華，陳俊卯，等.腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)對惡性梗阻性黃疸PTCD術(shù)后肝功能指標的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2017，14（29）：107-110.

[3]熊翔.PTCD和ERCP在梗阻性黃疸治療中的應用[J].中國當代醫(yī)藥，2017，24（14）：43-45.

[4]張小堅，張聯(lián)合，張士良，等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)與經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的比較[J].中華全科醫(yī)學，2016，14（4）：575-577.

[5]陳保銀，龐林元.ERCP和PTCD途徑膽管金屬支架置入治療惡性梗阻性黃疸的對比研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2016，23（8）：967-971.

[6]葉本功，劉毅，張榕培.惡性梗阻性黃疸經(jīng)超聲引導經(jīng)皮肝穿刺膽道引流治療的安全性及療效分析[J]. 海南醫(yī)學院學報，2016，22（15）：1673-1676.

[7]王強，趙麗莎，柯要軍，等.經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸近期效果觀察及影響因素分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2016，28（2）：55-58.

[8]高立兵，王劍，劉亮，等.經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)介入治療低位惡性梗阻性黃疸[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（22）：2501-2502.

[9]唐錕，隋璐璐，徐剛，等.不同姑息減黃方式對晚期惡性梗阻性黃疸病人免疫功能的影響[J].臨床外科雜志，2017， 25（12）：919-922.

[10]王志剛，楊永生.惡性膽道梗阻術(shù)前減黃的利弊與抉擇[J].肝膽外科雜志，2017，25（2）：86-88.

[11]劉承利，孔亞林，王成，等.經(jīng)皮肝穿膽道支架置入減黃術(shù)前魚油脂肪乳的應用方法與效果分析[J].中國醫(yī)藥導報，2017，14（5）：110-112，116.

[12]蘭忠民，湯小龍，張建偉，等.中度黃疸患者行術(shù)前減黃的前瞻性非隨機對照研究[J].中華醫(yī)學雜志，2015，95（2）：93-95.

[13]楊方亮，江勇，姚捷，等.富含中鏈脂肪酸和蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)對惡性梗阻性黃疸手術(shù)病人腸屏障功能的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2017，24（6）：351-354.

[14]張西坤，徐忠法，牛洪欣，等.移動式125I粒子鏈共軸引流導管在惡性梗阻性黃疸治療中的應用[J].山東醫(yī)藥，2017， 57（38）：97-98.

[15]徐旻，范恒偉，劉會春，等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行途徑膽道支架置入術(shù)治療68例惡性梗阻性黃疸患者的效果分析[J].中華全科醫(yī)學，2017，15（1）：24-26.

[16]金浩，劉會春，李宗狂，等.再次經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架置入治療惡性梗阻性黃疸[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（11）：986-989.

[17]Greig JD，Krukowsdi ZH，Matheson NA，et al.Surgical monality and morbidity in one hundred and twenty-nine patients with obstructive jaundice[J].Br J Surg，1988，75（3）：216-219.

[18]郁曉峰，俞曉峰，姚韓，等.術(shù)前減黃對阻塞性黃疸治療效果的隨機對照試驗Meta分析[J].重慶醫(yī)學，2016，45（32）：4520-4523.

[19]姜嵐.惡性梗阻性黃疸術(shù)前減黃相關(guān)問題及爭議的探討[J].醫(yī)學綜述，2014，20（5）：806-809.

[20]Pisers PW，Hudec WA，Hens KP，et al.Effect of preoperative biliary decom pression on pancreaticoduo denectomy-associated morbldiry in 300 consecutive patients[J].Ann Surg，2001，234（1）：47-55.

（收稿日期：2018-03-07 本文編輯：崔建中）