杞菊地黃丸聯(lián)合重組人表皮生長因子、玻璃酸鈉治療白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥的研究

祝艷妮，萬鵬飛

(西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038)

白內(nèi)障是臨床常見的致盲性眼科疾病之一，在中老年人群中發(fā)病率為15%～20%，其主要病理改變?yōu)榫铙w混濁，其發(fā)病因素和機(jī)制與遺傳、衰老、營養(yǎng)障礙、輻射、代謝異常及免疫紊亂等有關(guān)[1]。

超聲乳化術(shù)是白內(nèi)障患者最常用的治療手段，患者術(shù)后視力恢復(fù)快，然而手術(shù)可損傷瞼板腺腺體、淚膜穩(wěn)定性，阻礙角膜表面修復(fù)，從而誘發(fā)術(shù)后干眼癥發(fā)生，表現(xiàn)為異物感、干澀感、燒灼感等，對患者術(shù)后精神心理與日常生活造成嚴(yán)重影響[2-3]。如何減輕術(shù)后干眼癥狀，保護(hù)淚膜穩(wěn)定性與瞼板腺腺體完整度，對于促進(jìn)術(shù)后視力恢復(fù)與生活質(zhì)量的改善至關(guān)重要。目前，西藥在白內(nèi)障術(shù)后輔助治療中仍屬于主流藥物，但作用有限。本研究觀察了重組人表皮生長因子(rhEGF)、玻璃酸鈉聯(lián)合具有益精明目、滋陰補(bǔ)腎、清熱生津、養(yǎng)肝滋陰之功效的杞菊地黃丸防治白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥的療效，旨在探討加用中藥治療的價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年8月—2019年6月擬在西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院實(shí)施超聲乳化術(shù)的白內(nèi)障患者85例為研究對象，白內(nèi)障診斷符合《眼科學(xué)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者無淚道異常、眼瞼疾病，既往無眼部過敏史，納入前未曾接受眼部手術(shù)或服用影響淚膜穩(wěn)定性的相關(guān)藥物、不存在干眼癥。排除葡萄膜炎、青光眼、繼發(fā)性白內(nèi)障者，伴嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能異常者，伴惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病者。將85例患者隨機(jī)分為2組：觀察組43例49只患眼，男23例，女20例；年齡49～75(64.3±9.2)歲；病程4～12(8.44±2.76)年；單眼發(fā)病37例，雙眼發(fā)病6例。對照組42例47只患眼，男24例，女18例；年齡47～74(63.9±8.3)歲；病程3～11(7.81±2.50)年；單眼發(fā)病37例，雙眼發(fā)病5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均由同一手術(shù)團(tuán)隊實(shí)施超聲乳化術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾后，以鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，術(shù)中囑患者患眼注視儀器光源處，之后在額側(cè)透明區(qū)附近做一個反弧形鞏膜隧道或角膜切口(長約3 mm)，隨后注入粘彈性物質(zhì)，做一個連續(xù)環(huán)形撕囊(直徑5 mm左右)后將人工晶體植入。2組術(shù)后均常規(guī)給予預(yù)防感染等對癥治療。對照組在以上基礎(chǔ)上給予玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每次1滴，3次/d；rhEGF滴眼液滴眼，每次2滴，4次/d，于術(shù)后當(dāng)天開始治療直至術(shù)后1個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予杞菊地黃丸(北京同仁堂有限公司，國藥準(zhǔn)字Z19993069)口服，每次8丸，3次/d，療程同對照組。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1淚膜穩(wěn)定性指標(biāo) 采用德國Oculus公司生產(chǎn)的Keratograph 5M型眼表綜合分析儀記錄2組術(shù)前及術(shù)后1周、1個月淚膜破裂時間(BUT)、角膜熒光素染色(FL)評分、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SIT)、非侵入式淚河高度(NITMH)。其中BUT正常值>10 s；FL分值范圍為0～12分，分值越高表示眼表損傷程度越重；NITMH正常值≥0.2 mm；SIT正常值>10 mm/5 min[4]。

1.3.2眼表疾病指數(shù)(OSDI)與最佳矯正視力 記錄2組術(shù)前及術(shù)后1周、1個月 OSDI評分與最佳矯正視力，前者包括12個條目3個維度，每個條目評分為0～4分，總分為48分，分值越高表示眼表狀態(tài)越差[5]。最佳矯正視力采用我科全自動驗(yàn)光儀檢測。

1.3.3干眼癥狀評分 分別于術(shù)后1周、1個月，參照《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行干眼癥狀評定，0分為無異物感、干澀感、燒灼感等癥狀；1分為上述癥狀偶有發(fā)生；2分為上述癥狀可間斷性的輕度發(fā)生；3分為上述癥狀可持續(xù)性發(fā)生，且癥狀明顯。

1.3.4瞼板腺腺體完整度評分 分別于術(shù)后1周、1個月進(jìn)行瞼板腺腺體完整度評分，0分為瞼板腺腺體完整無損，未有丟失；1分為瞼板腺丟失面積<總面積的1/3；2分為瞼板腺丟失面積為總面積的1/3～2/3；3分為瞼板腺丟失面積>2/3[5]。

2 結(jié) 果

2.12組患者不同時間BUT、FL、SIT和NITMH比較 2組術(shù)后1周、術(shù)后1個月BUT、SIT、NITMH均較術(shù)前明顯降低(P均<0.05)，但觀察組明顯高于對照組(P均<0.05)；2組術(shù)后1周、術(shù)后1個月FL均較術(shù)前明顯增加(P均<0.05)，但觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組白內(nèi)障患者不同時間BUT、FL、SIT和NITMH比較

組別例數(shù)(眼數(shù))FL/分術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個月NITMH/mm術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個月觀察組43(49)3.30±0.736.14±0.82①②4.41±0.69①②0.22±0.040.17±0.03①②0.19±0.06①②對照組42(47)3.25±0.697.81±0.73①5.77±0.65①0.21±0.050.14±0.04①0.16±0.05①

2.22組患者不同時間OSDI和最佳矯正視力比較與術(shù)前比較，2組術(shù)后1周、術(shù)后1個月OSDI均明顯降低(P均<0.05)，最佳矯正視力明顯增加(P均<0.05)；與對照組比較，觀察組術(shù)后1周、術(shù)后1個月OSDI更低(P均<0.05)，最佳矯正視力更高(P均<0.05)。見表2。

表2 2組白內(nèi)障患者不同時間OSDI和最佳矯正視力比較

2.32組白內(nèi)障患者術(shù)后1周、術(shù)后1個月干眼癥狀評分比較 觀察組術(shù)后1周、術(shù)后1個月干眼癥狀評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組白內(nèi)障患者術(shù)后1周、術(shù)后1個月干眼癥狀評分比較分)

2.42組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個月瞼板腺腺體完整度評分比較 觀察組術(shù)后1周、術(shù)后1個月瞼板腺腺體完整度評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組白內(nèi)障患者術(shù)后1周、術(shù)后1個月瞼板腺腺體完整度評分分)

3 討 論

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)具有切口小、手術(shù)時間短、患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后易發(fā)生干眼癥。其發(fā)生機(jī)制有以下幾點(diǎn)：①手術(shù)可破壞眼表光滑度以致淚膜穩(wěn)定性降低[7]；②手術(shù)可損傷角結(jié)膜細(xì)胞，造成粘蛋白與跨膜蛋白合成和分泌降低，同時還能導(dǎo)致角膜神經(jīng)損傷，降低角膜敏感性和知覺，引起瞬目間歇時間增多，瞬目次數(shù)減少而影響淚液分泌，最終誘發(fā)干眼癥[8-9]。③手術(shù)造成的局部損傷可導(dǎo)致局部代謝與營養(yǎng)障礙，還能誘發(fā)炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)，亦能造成角結(jié)膜細(xì)胞與角膜感覺神經(jīng)功能異常，從而導(dǎo)致淚膜破裂時間縮短而誘發(fā)干眼癥[8]。

BUT是評價淚膜穩(wěn)定性的重要指標(biāo)之一，SIT用于評價結(jié)膜囊中淚液的數(shù)量，F(xiàn)L用以評價眼表損傷程度，是評估淚膜穩(wěn)定性的間接指標(biāo)；NITMH則用來評估淚液分泌量與淚河連續(xù)狀態(tài)[10]；瞼板腺腺體完整度評分可評價瞼板腺腺體完整情況，若瞼板腺體損傷或丟失過多，則導(dǎo)致淚液分泌量過少或分泌質(zhì)量降低，導(dǎo)致干眼癥。OSDI則是國際上常用的用以評價干眼的主觀量化評分工具，其分值與干眼癥嚴(yán)重程度成正相關(guān)。

玻璃酸鈉滴眼液屬眼科常用藥，常用于角膜上皮損傷、干眼癥、眼外傷、眼科術(shù)后的輔助用藥當(dāng)中。該藥親水力與生物相容性較好，具有良好的保濕效果；還能在角膜上形成網(wǎng)狀透氣膜，不僅減輕藥物刺激，還有利于角膜細(xì)胞維持正常的氫代謝，并促進(jìn)角膜細(xì)胞的再生[11]。rhEGF是臨床人工合成的外源性表皮生長因子(由53個氨基酸組成)，可有效提高淚液和房水中表皮生長因子含量，從而有效促進(jìn)角膜上皮與眼結(jié)膜細(xì)胞分裂增殖，有利于角膜的損傷修復(fù)。另一方面，rhEGF還能誘導(dǎo)纖維細(xì)胞、角膜基質(zhì)的增生，使角膜纖維板排列得到重組，有利于角膜修復(fù)愈合的縮短，臨床常用其與玻璃酸酶配合一起應(yīng)用，以維持淚膜的穩(wěn)定性，減輕術(shù)后干眼癥狀[12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為白內(nèi)障屬于“干澀昏花”“神水將枯癥”“白澀癥”等范疇。雙目視力與精氣的充養(yǎng)密切相關(guān)，若五臟六腑功能失調(diào)，則精氣化生乏力，精氣無法上達(dá)雙目。本病發(fā)病雖在眼，但與肝、腎、肺等臟腑失調(diào)有關(guān)。腎主津液與水液代謝、肝輸送營養(yǎng)與精血，若肝腎陰虧，陰津損耗、氣不布津，導(dǎo)致氣血精氣、水液無法上榮于目，目失濡養(yǎng)而發(fā)病。本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎陰虧虛為本，虛火燥邪為標(biāo)實(shí)。針對此病機(jī)，本研究采用杞菊地黃丸治療，該藥主要成分枸杞子、熟地黃、菊花養(yǎng)陰填精明目，具有調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎、抑菌作用，還能促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞再生和修復(fù)，促進(jìn)淚腺分泌，增加眼表的光滑度，從而促進(jìn)淚膜穩(wěn)定性恢復(fù)[13]。馬宏杰等[14]臨床研究表明，杞菊地黃丸可改善眼部血流速度，改善局部微循環(huán)和細(xì)胞能量及營養(yǎng)代謝，有利于改善不同角膜屈光術(shù)后干眼癥狀，提高術(shù)后生活質(zhì)量。趙燕等[15]研究表明，杞菊地黃丸可下調(diào)青光眼大鼠視網(wǎng)膜內(nèi)caspase-3 mRNA、Bcl-2、Bax的表達(dá)水平，抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡和水腫，從而有利于改善視力。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1周、術(shù)后1個月淚膜穩(wěn)定性指標(biāo)優(yōu)于對照組，最佳矯正視力優(yōu)于對照組，干眼癥狀評分、瞼板腺腺體完整度評分均明顯低于對照組。提示杞菊地黃丸聯(lián)合rhEGF、玻璃酸鈉可保護(hù)淚膜穩(wěn)定性與瞼板腺腺體完整度，顯著減輕白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼癥狀，有利于術(shù)后視力的恢復(fù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。