血府逐瘀湯加減聯(lián)合針刺治療急性前部缺血性視神經(jīng)病變療效及對視力、視野、視覺誘發(fā)電位的影響

劉 梅,鄭艷霞

(1. 滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000；2. 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,河北 滄州 061001)

急性前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic optic neuropathy,AION)為臨床常見的嚴(yán)重威脅視力的視神經(jīng)損傷性疾病，其可由各種原因造成視神經(jīng)循環(huán)障礙、局部組織水腫引起，表現(xiàn)為突發(fā)性視力障礙、眼底視乳頭水腫及視神經(jīng)萎縮[1]。AION對視力極具危害性，若不能及時(shí)有效治療往往造成失明?，F(xiàn)代臨床對該病多給予血管擴(kuò)張藥物局部注射治療，如復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動脈旁注射等，可起到一定緩解癥狀、延緩病程進(jìn)展作用，但長期療效不佳[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病多與肝郁氣滯、氣滯血瘀、血脈瘀阻有關(guān)，多給予活血通絡(luò)、疏肝理氣法治療。針刺療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽作用，對該病有一定效果[3]。本研究觀察了血府逐瘀湯加減聯(lián)合針刺治療AION的效果，以探討更為有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《實(shí)用眼科學(xué)》[4]中關(guān)于AION的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有明確無痛性視力下降病史以及特征性視野改變；③眼底檢查確定屬于急性發(fā)病期，可見視盤水腫；④病程≤1個月；⑤年齡18～65歲；⑥非動脈炎性AION患者；⑦對本研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①正常眼壓性青光眼、Foster-Kennedy綜合征等其他眼部疾病者；②近期經(jīng)過相關(guān)規(guī)范化治療者；③發(fā)生視神經(jīng)萎縮者；④血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重臟器功能不全者；⑤無法控制的高血壓、糖尿病患者；⑥伴發(fā)嚴(yán)重感染者。

1.3一般資料 選取河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2018年3月—2020年3月收治的90例AION患者作為研究對象，按照隨機(jī)平行分組法隨機(jī)分為2組:觀察組45例，男20例，女25例；年齡38～63(51.6±6.2)歲；左眼28例，右眼17例；病程3～25(14.3±1.8)d。對照組45例，男22例，女23例；年齡41～62(50.7±5.9)歲；左眼24例，右眼21例；病程2～23(13.8±2.1)d。2組患者年齡、性別、病程、患眼情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4治療方法

1.4.1對照組 入院后即給予復(fù)方樟柳堿注射液(華潤紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000495)顳淺動脈旁注射，方法：患者采取坐位，保持視線向上，常規(guī)消毒患眼側(cè)顳側(cè)皮膚，術(shù)者左手繃緊注射部位皮膚，右手持注射器(內(nèi)裝復(fù)方樟柳堿注射液2 mL)自下向上呈45°角刺入顳淺動脈旁皮膚，回抽血無后開始注射。2 mL藥液一次性注射完畢，1次/d，連續(xù)治療14 d。

1.4.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯加減及針刺治療。中藥組方：生地15 g、川芎15 g、當(dāng)歸15 g、赤芍12 g、桃仁10 g、紅花10 g、牛膝10 g、柴胡10 g、枳殼10 g、密蒙花10 g、枸杞子15 g、炒槐花10 g、葛根10 g、澤瀉15 g、郁金10 g，氣滯較甚者加香附、烏藥；頭痛者加蔓荊子、白芷；肝陽上亢者加天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣；熱象重者加丹皮、梔子；大便干結(jié)者加決明子、火麻仁；水濕上犯明顯者加茯苓、豬苓、薏苡仁。上述藥物水煎300 mL分早晚2次服用，每日1劑。針刺方法：毫針刺雙側(cè)合谷、雙側(cè)曲池、雙側(cè)外關(guān)、百會、四神聰、太陽、瞳子髎、絲竹空、魚腰穴、攢竹、承泣、球后、四白、地倉穴，1次/d。連續(xù)治療14 d。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 參照文獻(xiàn)[5]及視力情況制定評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查患眼視力提高≥4行，或恢復(fù)至病前視力水平，視野缺損減少≥60%，熒光血管造影檢查眼底病變基本恢復(fù)正常；有效：患眼視力提高≥2行，但未恢復(fù)至病前視力水平，視野缺損減少≥30%，熒光血管造影檢查眼底基本無出血、滲出物；無效：患眼視力、視野及眼底均未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，甚至有惡化傾向?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2視力、視野、視覺誘發(fā)電位 于治療前后采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表對患眼視力進(jìn)行測定，重復(fù)測量3次，取最佳值，采用5分記錄法[6]；采用APS-2000AER型視覺電生理系統(tǒng)(重慶康華瑞明科技股份有限公司)對患者治療前后的視野及視覺誘發(fā)電位進(jìn)行測定，視野以平均光敏感度、平均缺損為觀察指標(biāo)，VEP測定P100波時(shí)峰潛時(shí)、振幅。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療14 d后，觀察組總有效率為91.1%，對照組為71.1%，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組急性前部缺血性視神經(jīng)病變患者治療14 d后臨床療效比較 例(%)

2.22組治療前后視力比較 治療前2組視力評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d后，2組視力評分均較治療前明顯增高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組急性前部缺血性視神經(jīng)病變患者治療前后視力(5分記錄法)比較分)

2.32組治療前后視野比較 治療前2組患者視野平均光敏感度、平均缺損情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療14 d后，2組視野平均光敏感度均較治療前明顯升高(P均<0.05)，視野平均缺損均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組改善情況明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組急性前部缺血性視神經(jīng)病變患者治療前后視野平均光敏感度、平均缺損情況比較

2.42組治療前后視覺誘發(fā)電位比較 治療前2組患者P100波時(shí)峰潛時(shí)、振幅比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療14 d后，2組患者峰潛時(shí)均較治療前明顯縮短(P均<0.05)，振幅較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組急性前部缺血性視神經(jīng)病變患者治療前后P100波時(shí)峰潛時(shí)、振幅比較

3 討 論

AION為臨床常見中老年性疾病，尤以50歲以上患者更為多見，對該病施行早期診斷、早期治療和有效隨診是預(yù)防不良結(jié)局的重要手段[7]。AION的發(fā)病率中，非動脈炎型為2.3～10.3/10萬，動脈炎型約為0.36/10萬，且隨著年齡增長而該病的發(fā)生率明顯增高[8]。非動脈炎型AION臨床較為常見，患者常伴隨其他血管疾病，如高血壓、糖尿病、心肌梗死等[9]。臨床應(yīng)盡早評估患者患病的風(fēng)險(xiǎn)因素，做好預(yù)防和治療工作，以改善患者預(yù)后?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對AION的確切發(fā)病原因尚未明確，但認(rèn)為動脈粥樣硬化是該病的發(fā)生基礎(chǔ)，隨著年齡的增加，動脈粥樣硬化程度會逐漸影響視乳頭的血液循環(huán)，視神經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)血管循環(huán)障礙，灌注區(qū)域減少，從而引起視神經(jīng)乳頭急性缺血、缺氧、組織水腫，這些病理改變可造成神經(jīng)纖維腫脹，促使水腫進(jìn)一步加重，從而形成惡性循環(huán)，視神經(jīng)纖維發(fā)生變性壞死，最終導(dǎo)致視神經(jīng)功能受損[10]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對AION的治療主張?jiān)缙诮o予大劑量激素治療，如甲基潑尼松龍沖擊治療等，同時(shí)給予強(qiáng)效擴(kuò)張血管劑及改善微循環(huán)治療[11]。前者主要用于發(fā)病2周內(nèi)較為明顯的視盤水腫，后者臨床常用藥如復(fù)方樟柳堿注射液可有效緩解視神經(jīng)血管痙攣，維持血管正常緊張度及舒張功能，增加局部血液循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管活性物質(zhì)加速吸收和缺血組織恢復(fù)[12]?；紓?cè)顳淺動脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿注射液可加速藥物進(jìn)入靶組織，提高視神經(jīng)乳頭部位有效血藥濃度，避免經(jīng)全身代謝引起的不良反應(yīng)，迅速調(diào)節(jié)脈絡(luò)膜自主神經(jīng)活動，調(diào)整血管活性物質(zhì)穩(wěn)定在正常范圍，增加局部血流量，改善眼部血供，對AION初期病變有良好的控制作用[13]。

AION屬于中醫(yī)學(xué)“目系暴盲”范疇，認(rèn)為該病多由情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，忿怒難平，造成機(jī)體氣機(jī)紊亂，氣滯血瘀，絡(luò)脈瘀阻；或素嗜肥甘厚膩，痰熱內(nèi)生，或年老陰虧，肝腎不足，陰虛不能潛陽，肝陽上亢，氣血逆亂，目絡(luò)瘀阻從而發(fā)病[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病初期多為實(shí)證或本虛標(biāo)實(shí)，后期則多為虛證，屬于“青盲”范疇。本研究主要探討本病發(fā)病初期的治療，氣滯血瘀型為該病發(fā)病初期最常見類型，患者多表現(xiàn)為眼外觀正常，突然上方或下方視物不清，眼前出現(xiàn)黑影或失明，眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭水腫，周圍可見出血或滲出，患者常兼有胸脅脹滿、頭暈頭痛、舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、脈弦澀等氣滯血瘀癥狀[15]。血府逐瘀湯為臨床治療氣滯血瘀的經(jīng)典方劑，同樣可用于治療氣滯血瘀型目系暴盲，方中桃仁、紅花活血化瘀、通絡(luò)止痛，生地、川芎、赤芍、當(dāng)歸、牛膝活血化瘀、宣痹止痛，柴胡疏肝解郁，枳殼升降氣機(jī)。筆者常于方中加密蒙花、炒槐花清肝瀉火、養(yǎng)血明目，枸杞子益腎明目，葛根、澤瀉升清降濁，郁金疏肝理氣、活血解郁。實(shí)踐證明，血府逐瘀湯加味較原方治療AION具有更強(qiáng)針對性，療效更佳?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[16-17]，血府逐瘀湯復(fù)方對視神經(jīng)有保護(hù)作用，其可提高實(shí)驗(yàn)大鼠視神經(jīng)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的存活率，促進(jìn)軸漿運(yùn)輸，可能為其促進(jìn)視神經(jīng)修復(fù)、再生的機(jī)制之一；對視神經(jīng)血管有保護(hù)作用，可調(diào)節(jié)實(shí)驗(yàn)大鼠體內(nèi)血管活性物質(zhì)含量或活性，并在一定程度上調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞的內(nèi)分泌功能，對損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞具有一定保護(hù)作用；具有明顯改善視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)周圍微循環(huán)作用，可顯著降低總膽固醇、三酰甘油水平和全血比黏度，具有改善血液流變學(xué)作用。密蒙花具有維生素P樣作用，可顯著降低視網(wǎng)膜血管通透性及脆性，還有抗炎、解痙等作用[18]。槐花具有止血、抗炎、抗菌等作用，主要用于預(yù)防眼底出血性病變[19]。枸杞對細(xì)胞免疫和體液免疫均有調(diào)節(jié)作用，對視神經(jīng)損害具有抗氧化、抗應(yīng)激、耐缺氧等保護(hù)作用[20]。

針刺是眼科常用治療方法，對AION的治療多主張針?biāo)幒嫌?，?nèi)外相扶，辨證施治，以提高療效。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為，十二經(jīng)脈中起止或行經(jīng)眼區(qū)的共計(jì)八條，即手足三陽經(jīng)、手少陰心經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)。三陽經(jīng)在頭面部交匯，手少陰心經(jīng)旁支和足厥陰肝經(jīng)本經(jīng)連目系，其余臟器如肺、脾、腎等均通過表里關(guān)系與眼區(qū)相聯(lián)系。臨床通過針刺眼周及全身相關(guān)穴位可疏通眼部經(jīng)絡(luò)氣血，使脈絡(luò)通暢、目竅通利、氣血調(diào)和、精氣充旺，從而達(dá)到活血逐瘀、利竅明目的目的。

視野檢查對診斷和評估AION預(yù)后有較大幫助，視野的特征性改變是本病最具價(jià)值的診斷依據(jù)。視覺誘發(fā)電位檢查有助于了解視神經(jīng)的功能缺損情況，表現(xiàn)為P100波潛伏期延長、振幅值降低[21]。本研究結(jié)果顯示，治療14 d后觀察組總有效率明顯高于對照組，視力水平(5分記錄法)、視野平均光敏感度、平均缺損、P100波時(shí)峰潛時(shí)、振幅改善情況均明顯優(yōu)于對照組。提示在西醫(yī)基礎(chǔ)治療加用血府逐瘀湯加減、針刺聯(lián)合治療可有效改善AION患者視力，減少視野缺損和促進(jìn)視神經(jīng)功能恢復(fù)，這與中醫(yī)整體辨證治療觀和針刺局部疏通氣血作用有關(guān)，中西醫(yī)在治療AION方面各有優(yōu)勢，二者互補(bǔ)長短，從而提高臨床治療效果。本研究為中西醫(yī)結(jié)合治療該病提供了一定依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。