針刺聯(lián)合歸脾湯加減督脈熏蒸治療抑郁障礙相關(guān)性失眠心脾兩虛證療效觀察

徐鑫玉，李 莉，侯 曉，張秀榮

(1. 山東省婦幼保健院,山東 濟(jì)南 250014；2. 濟(jì)南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山東 濟(jì)南 271100)

抑郁障礙相關(guān)性失眠(DRI)是指患有情感或心境障礙的抑郁患者以失眠為突出表現(xiàn)，且睡眠障礙程度與情感或心境障礙程度呈正相關(guān)的一類疾病。抑郁障礙作為臨床常見的精神障礙性疾病，失眠是其主要的軀體化表現(xiàn)，嚴(yán)重者失眠癥狀甚至能夠掩蓋抑郁癥狀，成為抑郁障礙患者的核心癥狀與主訴癥狀[1]。DRI患者的臨床表現(xiàn)雖與一般性失眠基本相同，但其自身特征也非常明顯，如患者主觀失眠障礙程度更加嚴(yán)重，精神活動(dòng)效率明顯降低，嚴(yán)重影響到其正常的社交和生活能力。目前西醫(yī)對(duì)DRI的治療以抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療為主，雖能改善患者部分癥狀，但長(zhǎng)期使用存在戒斷反應(yīng)強(qiáng)烈、不良反應(yīng)多等問題。相比之下，中醫(yī)藥治療DRI優(yōu)勢(shì)突出，安全性高，復(fù)發(fā)率低，療效確切[2-3]。中醫(yī)外治法憑借“簡(jiǎn)便廉驗(yàn)”的特點(diǎn)及不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)而被廣泛用于DRI的治療中。筆者采用針刺聯(lián)合歸脾湯督脈熏蒸治療DRI心脾兩虛證取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]對(duì)抑郁障礙和失眠的擬定：①心境低落，具備9項(xiàng)抑郁癥狀中4項(xiàng)以上，病程在2周以上，并妨礙到患者社會(huì)功能；②能夠排除由器質(zhì)性精神障礙與非成癮物質(zhì)引起的抑郁；③早醒，總睡眠時(shí)間不足6 h；④入睡期失眠，入睡時(shí)間超過半小時(shí)；⑤睡眠維持期出現(xiàn)失眠，表現(xiàn)為夜間覺醒超過2次，總覺醒時(shí)間超過半小時(shí)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，辨證為心脾兩虛證：易醒，多夢(mèng)，朦朧不實(shí)，健忘，心悸，目眩，頭暈，面色無華，乏力，舌淡，舌苔薄，脈細(xì)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述DRI西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和心脾兩虛證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～75周歲，輕中度失眠，漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)評(píng)分8～35分，抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分50～65分，近1個(gè)月未采用治療本病的相關(guān)藥物治療，所有患者自愿參與治療并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心、肺、腦、腎、肝等重要臟器器質(zhì)性病變者，有嚴(yán)重自傷或傷人傾向者，繼發(fā)性抑郁癥者，近1個(gè)月參加其他臨床試驗(yàn)治療者或近1個(gè)月內(nèi)服用精神科藥物治療者，存在督脈中藥熏蒸治療禁忌證者，妊娠期、哺乳期及月經(jīng)期者，病情不穩(wěn)或因其他原因不能堅(jiān)持完成治療者。

1.4一般資料 選擇2020年5—10月山東省婦幼保健院中醫(yī)科收治的90例DRI患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組45例，男11例，女34例；年齡24～67(39.2±6.3)歲；病程0.5～2(1.1±0.4)年。對(duì)照組45例，男13例，女32例；年齡25～66(38.1±6.2)歲；病程0.6～2.5(1.2±0.5)年。2組患者以上資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020-036)。

1.5治療方法 2組患者均口服艾司西酞普蘭片(山東京衛(wèi)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080599，規(guī)格：5 mg/片)，初始劑量每日5 mg，可根據(jù)患者病情程度增加，但每日不得超過20 mg，持續(xù)用藥4周。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療，取穴神門、足三里、申脈、照海、三陰交、脾俞、心俞、四神聰，除四神聰外，其余穴位均取雙側(cè)，常規(guī)消毒，使用華佗牌一次性針灸針刺入，常規(guī)操作，留針半小時(shí)。1周治療5次，休息2 d，共治療4周。觀察組在對(duì)照組針刺治療基礎(chǔ)上增加歸脾湯加減督脈熏蒸治療，歸脾湯加減方組成：茯神、當(dāng)歸、炒白術(shù)、龍眼肉、黨參、黃芪、炒酸棗仁各15 g，炙甘草、木香、遠(yuǎn)志各12 g，威靈仙、透骨草各10 g。使用醫(yī)院煎藥機(jī)煎制成4袋，每袋裝250 mL，分別倒入熏蒸床(杭州一真醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)YZ-200C)中間的兩孔中。熏蒸床溫度設(shè)為68～70 ℃，藥液煎煮15 min后產(chǎn)生中藥蒸汽，待熏蒸床顯示蒸汽的體感溫度為40 ℃后，患者暴露背部，平躺在熏蒸床上，背部督脈對(duì)準(zhǔn)床中央的凹陷處，每次治療45 min，每日1次，1周5次，休息2 d，共治療4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1心脾兩虛證各項(xiàng)癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]擬定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療前后主要癥狀進(jìn)行量化積分，易醒多夢(mèng)：偶爾發(fā)生，但不影響生活記2分，時(shí)常發(fā)生，在一定程度上影響到生活記4分，徹夜不眠已嚴(yán)重影響生活記6分；心悸不安：偶爾發(fā)生，但尚不影響生活記2分，時(shí)常發(fā)生，在一定程度上有影響生活記4分，常發(fā)作且難以自制記6分；健忘：偶爾發(fā)生，但尚未出現(xiàn)記憶力下降記2分，記憶力出現(xiàn)輕度下降記4分，記憶力下降嚴(yán)重記6分；面色少華：偶見面色少華、無光澤記2分，常有面色少華，或伴有面色蒼白記4分，面色少華嚴(yán)重，且無光澤記6分；神疲乏力：偶爾發(fā)生，輕度尚不影響生活記2分，在一定程度上有影響生活記4分，嚴(yán)重影響日常生活記6分；頭暈?zāi)垦＃号紶柊l(fā)生記2分，經(jīng)常出現(xiàn)記4分，持續(xù)發(fā)作記6分。

1.6.2睡眠質(zhì)量 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分量表評(píng)估，包含睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能，每項(xiàng)評(píng)分0～3分，總分值21分，分值越低代表睡眠質(zhì)量越好。

1.6.3抑郁狀態(tài) 采用SDS量表和HAMD-24量表對(duì)患者治療前后抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估，其中SDS量表總分80分，分值越高代表抑郁情緒越嚴(yán)重，50分以下代表無抑郁，50～60分代表輕微至輕度抑郁，60～70分代表中至重度抑郁，70分以上代表重度抑郁；HAMD-24評(píng)分8分以下代表正常，8～20分代表可能有抑郁，>20～35分代表輕中度抑郁，35分以上為嚴(yán)重抑郁。

1.6.4臨床療效 參照文獻(xiàn)[6]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：睡眠時(shí)間超過6 h，或者恢復(fù)以往睡眠質(zhì)量，睡眠過程深沉；顯效：睡眠時(shí)間超過3 h，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，睡眠深度增加；有效：睡眠時(shí)間不足3 h，但癥狀有所減輕；無效：睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量與治療前一樣，甚至有加重。總有效= 治愈+ 顯效+ 有效。

1.6.5不良反應(yīng) 記錄2組患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所用數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用相關(guān)樣本秩和檢驗(yàn)；定量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差齊時(shí)以t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)以校正t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后心脾兩虛證各癥狀積分比較 治療后2組易醒多夢(mèng)、心悸不安、健忘、面色少華、神疲乏力、頭暈?zāi)垦７e分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后的以上癥狀積分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組抑郁障礙相關(guān)性失眠心脾兩虛證患者治療前后心脾兩虛證各癥狀積分比較分)

組別例數(shù)面色少華治療前治療4周后神疲乏力治療前治療4周后頭暈?zāi)垦Ｖ委熐爸委?周后觀察組454.81±0.601.53±0.30①②4.39±0.730.90±0.14①②4.21±0.531.09±0.16①②對(duì)照組454.93±0.682.91±0.46①4.46±0.671.85±0.30①4.16±0.562.07±0.32①

2.22組治療前后睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分比較 治療后2組睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率及日間功能積分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上PSQI各項(xiàng)積分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組抑郁障礙相關(guān)性失眠心脾兩虛證患者治療前后睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分比較分)

組別例數(shù)睡眠障礙治療前治療4周后睡眠效率治療前治療4周后日間功能治療前治療4周后觀察組451.37±0.230.35±0.05①②2.93±0.251.10±0.21①②2.63±0.420.29±0.05①②對(duì)照組451.33±0.270.91±0.16①2.80±0.411.82±0.30①2.60±0.460.97±0.12①

2.32組治療前后抑郁狀態(tài)評(píng)分比較 治療后2組SDS評(píng)分和HAMD-24評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后的SDS評(píng)分和HAMD-24評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組抑郁障礙相關(guān)性失眠心脾兩虛證患者治療前后抑郁狀態(tài)評(píng)分比較分)

2.42組治療后臨床療效比較 治療后觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組抑郁障礙相關(guān)性失眠心脾兩虛證患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.52組不良反應(yīng)比較 2組治療期間均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

抑郁癥是精神障礙疾病常見的類型，患者主要表現(xiàn)為情緒持續(xù)低落、興趣缺乏、思維緩慢、活動(dòng)能力減退及認(rèn)知功能受損等，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高等特征，預(yù)計(jì)到2030年將成為全球疾病負(fù)擔(dān)之首，嚴(yán)重威脅人類身體健康及社會(huì)和諧穩(wěn)定[7-8]。失眠是抑郁癥等精神障礙疾病的常見癥狀，也是導(dǎo)致抑郁癥病程遷延難愈的重要因素。近年來DRI的發(fā)病人數(shù)不斷增多，長(zhǎng)期失眠和情緒低落對(duì)患者精神和軀體健康均造成不利影響，易導(dǎo)致病情不斷惡化甚至發(fā)生意外事件，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[9]。鎮(zhèn)靜催眠、抗抑郁等西藥治療DRI雖見效較快，但該類藥物大多存在依賴性和耐受性，且藥物的宿醉現(xiàn)象會(huì)干擾患者次日的工作和生活，還會(huì)增加日間睡眠，影響夜間睡眠，使治療更加復(fù)雜化。

DRI歸屬中醫(yī)“郁證”“不得眠”“不寐”等疾病范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏越來越快，人際關(guān)系不斷復(fù)雜化，人們長(zhǎng)期生活在這種環(huán)境中，易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝失調(diào)達(dá)，情志失暢，郁火擾亂心神，則夜寐難安。隨著病程遷延，木郁克土，致脾失健運(yùn)，運(yùn)化無權(quán)，氣血失和，心神失于濡養(yǎng)，引發(fā)心脾兩虛證[10]。故心脾兩虛證是DRI常見的證候類型，病機(jī)概括為營(yíng)衛(wèi)失和，心脾兩虛，治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、養(yǎng)心健脾。本研究針刺選穴以心脾二經(jīng)為主，神門穴歸屬手少陰心經(jīng)，而該經(jīng)五行屬火，為心經(jīng)原穴，有補(bǔ)益心氣、安神利眠、寧心定悸之功，主治失眠、健忘、驚悸、心煩等神志病證[11]；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之腧穴，能夠梳理上焦、中焦及下焦之氣血，臨證通過針刺足三里可調(diào)理神明之亂，發(fā)揮燥化脾濕、豁痰開竅之功，有效治療失眠、頭暈、癲狂等神志疾病[12]；申脈為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之腧穴，對(duì)頭痛、失眠等證有治療作用；照海為八脈交會(huì)穴，主治失眠、不寐、癇證；三陰交為足太陰脾經(jīng)之腧穴，有健脾益血、養(yǎng)心安神之功；脾俞為脾之背俞穴，歸屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，是治療脾胃疾病的重要穴位；心俞為心之背俞穴，歸屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，主治失眠、驚悸、健忘等病證；四神聰為經(jīng)外奇穴，分布在百會(huì)穴前后左右各旁開1寸處，有鎮(zhèn)靜安神之功，主治耳目不聰、神志失調(diào)等病證。諸穴合用，共奏健脾益心、安神定志、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。

歸脾湯是治療郁證伴失眠心脾兩虛證的經(jīng)典方劑，多為煎藥內(nèi)服或制作成中成藥。由于煎藥內(nèi)服口味較苦，中成藥起效緩慢，導(dǎo)致部分郁證患者尤其是活動(dòng)能力明顯減退的中重度患者治療依從性不佳。近年來依靠現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展而來的中藥熏蒸療法較好地解決了上述難題，故本研究采用督脈熏蒸技術(shù)將歸脾湯加減方外用于治療心脾兩虛型DRI。督脈屬奇經(jīng)八脈之一，總督全身陽(yáng)經(jīng)，有調(diào)理陽(yáng)經(jīng)氣血生成和運(yùn)行的作用，被稱為“陽(yáng)脈之?！?。督脈循行諸穴中，神道、命門、身柱、風(fēng)府、啞門、筋縮等穴位對(duì)睡眠和神志均具有良好的調(diào)節(jié)作用。從督脈循行經(jīng)絡(luò)看，督脈行于脊里，上行入腦，貫?zāi)氈醒?，上貫心，而心主神明，腦為元神之府，均與神志關(guān)系密切，因此熏蒸督脈可發(fā)揮調(diào)節(jié)腦心功能，進(jìn)而改善睡眠和情緒的作用。歸脾湯加減方中，黨參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)補(bǔ)氣健脾、活血養(yǎng)血，通過督脈熏蒸，可鼓動(dòng)全身氣血運(yùn)行，發(fā)揮補(bǔ)益脾陽(yáng)、溫通心脈的功效；茯神、龍眼肉、遠(yuǎn)志、酸棗仁補(bǔ)益心脾、益智安神，通過督脈熏蒸，可聯(lián)絡(luò)全身十二經(jīng)脈，發(fā)揮助眠安神之功效；木香理氣止痛，威靈仙、透骨草舒筋活絡(luò)，通過督脈熏蒸有助于調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)藥效滲透體內(nèi)，提高治療效果。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黨參具有保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、修復(fù)受損神經(jīng)元及改善記憶學(xué)習(xí)能力等功效[13]；黃芪能夠抑制海馬神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，對(duì)神經(jīng)功能具有明顯的保護(hù)作用[14]；白術(shù)能夠通過上調(diào)GREB、PKC等表達(dá)，增強(qiáng)突觸的可塑性，發(fā)揮改善記憶學(xué)習(xí)能力的作用[15]；遠(yuǎn)志具有催眠、鎮(zhèn)靜、益智、抗抑郁及神經(jīng)保護(hù)等作用[16]；酸棗仁具有顯著的催眠、鎮(zhèn)靜、抗抑郁、抗焦慮及改善記憶力的作用，作用機(jī)制涉及大量靶點(diǎn)、多條通絡(luò)和多種成分，對(duì)抑郁癥、失眠癥等精神神經(jīng)疾病具有確切的療效[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組心脾兩虛證各項(xiàng)癥狀積分、PSQI各因子評(píng)分、SDS評(píng)分、HAMD-24評(píng)分改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療后總有效率高于對(duì)照組，治療期間均未出現(xiàn)與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。證實(shí)針刺聯(lián)合歸脾湯加減督脈熏蒸能夠有效緩解DRI心脾兩虛證患者臨床癥狀，改善睡眠質(zhì)量與抑郁癥狀，療效明顯，且治療安全性高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。