健脾補腎益肺方治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者療效及對生活質(zhì)量的影響

滑 宬，米 爽，郝素英，屈毓敏，何 明

(1. 北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院，北京 100050；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病，其主要特征為持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限，患者臨床表現(xiàn)以慢性咳嗽、咳痰、氣短等為主，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，40歲以上人群COPD患病率高達(dá)13.7%，而我國COPD死亡率在世界各國中排在第一位[2]。因此，如何防治COPD，改善患者肺功能，阻止病情發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量已成為社會各界研究的熱點。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于COPD的治療以祛痰、舒張支氣管為主，常用藥物有吸入劑型的皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑等，雖然可有效緩解患者慢性咳嗽、咳痰等癥狀，但部分患者肺功能改善不明顯，且存在一定不良反應(yīng)，降低患者治療依從性，進(jìn)而影響治療效果[3]。近年來，中醫(yī)藥在COPD的臨床治療中取得一定進(jìn)展。趙巖等[4]以宣肺平喘方治療COPD急性加重期痰濕阻肺患者，可顯著降低炎性因子水平，改善臨床癥狀。王冬冬[5]以補肺湯內(nèi)服聯(lián)合西藥治療COPD緩解期，可顯著改善肺功能。本研究針對COPD穩(wěn)定期肺脾氣虛病機，以健脾補腎益肺為治則，進(jìn)一步觀察了健脾補腎益肺方治療COPD穩(wěn)定期的療效及對患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：存在喘息、慢性咳嗽、胸悶、呼吸困難等臨床癥狀；存在吸煙史、職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史；吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%；存在桶狀胸、叩診過度清音、聽診干性啰音等體征。穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)：喘息、慢性咳嗽、胸悶、呼吸困難等臨床癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且辨證為肺脾腎虛證，主癥：咳嗽、咳痰、喘息；次癥：氣短、哮鳴、胸悶；舌脈：舌質(zhì)淡苔白，脈沉弱或細(xì)數(shù)或細(xì)弱。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)辨證為肺脾腎虛證者；病情處于穩(wěn)定期者；自愿簽署知情同意書者；年齡30～90歲；依從性好，配合本次研究者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 近1個月內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素者；對本研究所用藥物過敏者；合并支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺病、惡性腫瘤者；合并結(jié)核、肝炎等傳染性疾病者；合并非COPD引起的造血系統(tǒng)及心、肝、腎功能障礙等原發(fā)性疾病者。

1.4一般資料 選擇2018年4月—2020年4月在北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)肺病科、東方醫(yī)院呼吸熱病科接受治療的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的100例COPD穩(wěn)定期患者為研究對象，將其按照隨機雙盲法分為2組：對照組50例，男27例，女23例；年齡42～87(59.8±6.0)歲；病程3～18(9.37±2.14)年；有吸煙史28例。觀察組50例，男28例，女22例；年齡41～89(59.6±6.3)歲；病程3～20(9.57±2.32)年；有吸煙史30例。2組性別、年齡、病程及吸煙史等情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，可比性良好。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.5治療方法 所有患者均戒煙戒酒，注意防寒保暖，飲食清淡，避免劇烈運動，保持情志愉悅，避免或防止吸入粉塵、煙霧及有害氣體，并給予化痰、康復(fù)訓(xùn)練等治療。在此基礎(chǔ)上，對照組給予噻托溴銨(連云港潤眾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060690)治療，18 μg/吸，1吸/d，對于中重度病情患者可在噻托溴銨的基礎(chǔ)上聯(lián)合沙美特羅/丙酸氟替卡松進(jìn)行治療。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上采用健脾補腎益肺方加減治療，組方：生黃芪、葶藶子、太子參各30 g，炒白術(shù)、黃精、熟地、桑白皮、地龍、淫羊藿各15 g，五味子、白果、浙貝母、 款冬花、杏仁、蘇子各10 g，炙麻黃6 g。隨證加減：痰熱內(nèi)蘊證加生石膏、黃芩、膽南星、 羚羊角粉；氣滯血瘀證加赤芍、川芎、當(dāng)歸；痰濕蘊肺證加茯苓、陳皮、旋復(fù)花、清半夏、薏苡仁；腎陽虛證加紫河車、蛤蚧、補骨酯。加水煎煮至500 mL，每日1劑，分早晚2次口服。2組均以3個月為1個療程，均治療1個療程。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1肺功能 采用肺功能檢測儀測定患者治療前后呼氣峰值流速(PEF)、FEV1、FEV1/FVC。

1.6.2中醫(yī)癥狀積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]對患者治療前后主癥(咳嗽、咳痰、喘息)、次癥(氣短、哮鳴、胸悶)進(jìn)行積分，其中主癥積分范圍0～6分，次癥積分范圍0～3分，積分越高癥狀越嚴(yán)重。

1.6.3呼吸困難嚴(yán)重程度 采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷(mMRC) 評估患者治療前后呼吸困難嚴(yán)重程度，分為0～4級，等級越高呼吸越困難。

1.6.46 min步行試驗(6WMD) 采用6WMD評估患者治療前后身體狀況，步行距離越遠(yuǎn)身體狀況越好。

1.6.5生活質(zhì)量 采用CAT量表評估患者治療前后生活質(zhì)量，該量表對咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒、運動耐力和日常運動這8個問題進(jìn)行評估，每項得分0～5分，總分0～40分，得分越高生活質(zhì)量越差。

1.6.6臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：咳嗽、咳痰、喘息等臨床癥狀消失，F(xiàn)EV1較治療前升高50%以上，中醫(yī)癥狀積分減少≥95%；顯效：咳嗽、咳痰、喘息等臨床癥狀明顯緩解，F(xiàn)EV1較治療前升高35%～50%，中醫(yī)癥狀積分減少≥70%～95%；有效：咳嗽、咳痰、喘息等臨床癥狀有所緩解，F(xiàn)EV1較治療前升高25%～35%，中醫(yī)癥狀積分減少≥30%～70%；無效：咳嗽、咳痰、喘息等臨床癥狀未緩解或加重，F(xiàn)EV1較治療前無變化，中醫(yī)癥狀積分減少<30%或增加。治療總有效率為臨床控制率、顯效率、有效率之和。

1.6.7急性加重住院次數(shù)和時間 治療前通過病歷、治療后通過電話及門診隨訪確定急性加重住院次數(shù)和時間。

1.6.8不良反應(yīng) 統(tǒng)計治療過程中患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組肺功能比較 治療后，2組PEF、FEV1、FEV1/FVC均顯著高于治療前(P均<0.05)，且治療后觀察組PEF、FEV1、FEV1/FVC均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組COPD穩(wěn)定期患者治療前后肺功能比較

2.22組中醫(yī)癥狀積分比較 治療后，2組咳嗽、咳痰、喘息、氣短、哮鳴、胸悶積分均顯著低于治療前(P均<0.05)，且治療后觀察組各項癥狀積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組COPD穩(wěn)定期患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

組別例數(shù)氣短治療前治療3個月后哮鳴治療前治療3個月后胸悶治療前治療3個月后觀察組502.32±0.520.97±0.42①②2.18±0.490.85±0.40①②2.05±0.520.71±0.32①②對照組502.27±0.541.58±0.39①2.24±0.471.51±0.37①2.03±0.481.37±0.34①

2.32組呼吸困難嚴(yán)重程度、6WMD、生活質(zhì)量比較治療后，2組mMRC分級、6WMD、CAT評分均顯著改善(P均<0.05)，且治療后觀察組mMRC分級、6WMD、CAT評分改善情況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組COPD穩(wěn)定期患者治療前后呼吸困難嚴(yán)重程度、6WMD、生活質(zhì)量比較

2.42組臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組COPD穩(wěn)定期患者治療3個月后臨床療效比較 例(%)

2.52組急性加重住院次數(shù)和時間比較 2組急性加重住院次數(shù)均顯著減少(P均<0.05)，急性加重時間均顯著縮短(P均<0.05)，且治療后觀察組急性加重住院次數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)，急性加重時間顯著短于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組COPD穩(wěn)定期患者急性加重住院次數(shù)和時間比較

2.62組不良反應(yīng)比較 觀察組發(fā)生頭暈1例(2%)；對照組發(fā)生頭暈2例、口干1例、皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8%(4/50)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

近年來，隨著環(huán)境污染的加劇及人口老齡化進(jìn)程的加快，我國COPD發(fā)病人數(shù)不斷上升。COPD的發(fā)病原因尚未完全明了，大部分學(xué)者認(rèn)為與吸煙、空氣污染、粉塵和化學(xué)物質(zhì)吸入、遺傳等因素有關(guān)[9-10]。大部分COPD患者肺功能呈進(jìn)行性不可逆性減退，臨床除了積極控制急性發(fā)作外，還應(yīng)加強穩(wěn)定期的治療[11-12]?，F(xiàn)階段，臨床對于COPD穩(wěn)定期的治療主要有藥物療法(吸入糖皮質(zhì)激素、抗膽堿藥物、祛痰藥物、支氣管擴(kuò)張劑等)和非藥物療法(肺康復(fù)訓(xùn)練、戒煙、氧療等)[13-14]。噻托溴銨是COPD穩(wěn)定期的常用治療藥物，其是一種長效抗膽堿能藥物，可與氣管平滑肌上M1、M3受體相結(jié)合，發(fā)揮舒張支氣管的作用，可緩解慢性咳嗽、氣短等癥狀，改善患者肺功能，同時具有一定程度的抑制氣道炎性反應(yīng)作用[15-16]。但噻托溴銨不能有效阻止氣流受限的進(jìn)展，且長期使用存在一定藥物不良反應(yīng)及耐藥現(xiàn)象[17]。曾宇芳等[18]研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者采用噻托溴銨治療的不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)27.27%(9/33)。

中醫(yī)學(xué)中并無COPD專門命名，多根據(jù)患者臨床表現(xiàn)歸屬于“肺脹”“咳嗽”“痰飲”“喘證”等范疇，如《金匾要略》云：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀?！庇秩纭饵S帝內(nèi)經(jīng)》所言：“肺脹者，虛滿而咳喘?！敝嗅t(yī)認(rèn)為本病病機在于肺脾腎三臟虛損，初期因肺臟虧虛，外邪趁虛而入，氣機阻滯，肺失宣降，痰濁內(nèi)蘊，損傷肺氣，肺虛日久波及脾腎，肺脾腎三臟俱虛，水運失司，內(nèi)生痰濁[19]。氣虛無力推動血運，血停為瘀，瘀血、痰濁互為因果，使病情加重。因此，對于COPD穩(wěn)定期的治療應(yīng)以健脾補腎益肺為主。本研究針對上述病機采用健脾補腎益肺方加減進(jìn)行治療，方中黃芪可補氣固表，葶藶子可祛痰平喘、瀉肺降氣，太子參可生津潤肺、益氣健脾，白術(shù)可健脾益氣、燥濕利水，黃精可滋腎填精、補脾益氣、養(yǎng)陰潤肺，熟地可補血養(yǎng)陰、填精益髓，桑白皮可瀉肺平喘、行水消腫，地龍可止咳平喘，淫羊藿可補腎壯陽、祛風(fēng)除濕，五味子可收斂固澀、益氣生津，白果可斂肺定喘，浙貝母可化痰止咳、清熱散結(jié)，款冬花可潤肺下氣、止咳化痰，杏仁可止咳平喘，蘇子可降氣消痰、止咳平喘，炙麻黃可宣肺平喘、利水消腫。諸藥合用，共奏益氣健脾、補腎益肺、止咳平喘等功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪有效成分黃芪多糖具有調(diào)節(jié)機體免疫功能、抗肺纖維化等作用，可通過降低肺內(nèi)膠原含量以減輕肺損傷，進(jìn)而改善肺功能[20]；黃精有效成分黃精多糖具有增強機體免疫功能、抑菌等作用[21]；太子參有效成分太子參多糖及苷類成分具有增強機體免疫功能作用，太子參水煎液具有抗氧化應(yīng)激作用[22]；白術(shù)有效成分蒼術(shù)酮、芹烷二烯酮及白術(shù)內(nèi)酯具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能的作用[23]；桑白皮丙酮成分可有效增加支氣管一氧化氮含量，舒張平滑肌以發(fā)揮平喘作用[24]；麻黃主要成分麻黃堿可松弛支氣管平滑肌，降低血管壁通透性，進(jìn)而減輕支氣管黏膜水腫情況[25]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后肺功能指標(biāo)、6WMD和臨床療效均顯著優(yōu)于對照組，而各項中醫(yī)癥狀積分、mMRC分級、CAT評分均顯著低于對照組，急性加重住院次數(shù)顯著少于對照組且急性發(fā)作時間顯著短于對照組，2組不良反應(yīng)未見明顯差異。提示COPD穩(wěn)定期患者給予健脾補腎益肺方加減治療療效確切，可有效緩解患者臨床癥狀，改善肺功能，減少急性加重次數(shù)，提高生活質(zhì)量，且用藥安全性良好。但本研究觀察時間較短，未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，其可能作用機制有待進(jìn)一步探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。