針推調(diào)神醒腦法治療腦卒中后睡眠倒錯療效觀察

李慶兵，劉沂濰，盧景康

(四川大學華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學中心/康復(fù)醫(yī)學四川省重點實驗室，四川 成都 610041)

腦卒中是全球第二、中國第一致死性疾病[1]，中國腦卒中疾病負擔比高于全球平均值的2倍，加上中國老齡化加快，由疾病帶來的社會及家庭負擔日益嚴峻，嚴重影響社會生產(chǎn)力的發(fā)展[2]。睡眠障礙是腦卒中后常見且嚴重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠顛倒、睡眠維持困難等，對患者心理、生活質(zhì)量、神經(jīng)功能康復(fù)均造成不利影響，甚至導致腦卒中復(fù)發(fā)[3]。睡眠倒錯是腦卒中后常見的睡眠障礙，以白天無精打采、昏昏欲睡，夜間清醒、躁擾不寧、徹夜不眠為表現(xiàn)的睡眠節(jié)律紊亂的疾病，該病對患者功能恢復(fù)、生活質(zhì)量及中遠期預(yù)后產(chǎn)生不利影響[4-5]。睡眠倒錯的發(fā)病機制尚未完全明確，目前治療該疾病的臨床措施并不多，常借助鎮(zhèn)靜安眠類藥物改善睡眠，但藥物治療易破壞患者生理睡眠結(jié)構(gòu)，增加患者心理負擔[6]，故尋求替代藥物的安全有效治療方法頗有價值。國內(nèi)學者發(fā)現(xiàn)針刺與推拿能有效調(diào)節(jié)睡眠結(jié)構(gòu)和睡眠過程，改善腦卒中患者睡眠質(zhì)量，糾正睡眠倒錯節(jié)律[7-8]。睡眠倒錯屬中醫(yī)“不寐”范疇，病機多因營衛(wèi)臟氣失衡、神失所司，治療應(yīng)和氣血、調(diào)臟氣、安神，方能心腦神安、晝精夜瞑。筆者臨癥中基于調(diào)神醒腦理論，應(yīng)用醒腦開竅針法結(jié)合益智調(diào)神推拿心腦同治睡眠倒錯，并與西藥治療比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 腦卒中診斷標準參考《中國腦血管病防治指南》[10]結(jié)合CT/MRI影像學制定，確定缺血性或出血性腦卒中。睡眠倒錯診斷標準參考《臨床睡眠障礙學》[11]睡眠覺醒節(jié)律紊亂制定：①主訴失眠或思睡；②在24 h內(nèi)有2次以上不規(guī)則的睡眠發(fā)生；③晝間睡眠>4 h，夜間睡眠<4 h，阿森斯失眠量表(AIS)評分>6分。

1.2納入標準 ①符合西醫(yī)診斷標準；②發(fā)病前無睡眠倒錯，排除藥物及特定睡眠疾病引起的睡眠倒錯；③無意識、語言理解、表達障礙，能獨立完成量表測評；④入組前2周內(nèi)未服用鎮(zhèn)靜催眠藥物；⑤年齡80歲以下，無嚴重心、肝、腎等疾病；⑥同意本試驗方案，簽署知情同意書，并能配合治療。

1.3排除標準 ①藥物或腦卒中外其他原因引起的睡眠倒錯；②具有針灸、推拿操作禁忌證者；③生命體征不平穩(wěn)，無法接受針灸、推拿治療者。

1.4一般資料 選取四川大學華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學中心2019年12月—2020年10月收治且符合腦卒中及睡眠倒錯診斷的患者60例，均簽署受試者知情同意書。研究經(jīng)過四川大學華西醫(yī)院生物醫(yī)學倫理委員會審核通過[2018年審(511)號]，按就診先后順序，采用簡單隨機分組法分為治療組和對照組，每組各30例，治療過程中無脫落。2組患者性別、年齡、病程、AIS評分、匹茲堡睡眠量表(PSQI)評分、腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(MESSS)評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組腦卒中后睡眠倒錯患者一般資料比較

1.5治療方法

1.5.1基礎(chǔ)治療 2組均參照《中國腦血管病防治指南》[10]防治方案給予基礎(chǔ)治療，包括營養(yǎng)支持、控制血壓、控制血糖、抗血小板聚集、預(yù)防電解質(zhì)紊亂及保持呼吸道通暢、輔助康復(fù)功能訓練等。

1.5.2治療組 給予針推調(diào)神醒腦法即醒腦開竅針法與“三部益智調(diào)神推拿”治療。

1.5.2.1醒腦開竅針法 參考文獻[12]，取穴內(nèi)關(guān)、人中、印堂、三陰交、極泉、尺澤、委中、神庭、百會、四神聰。操作：雙側(cè)內(nèi)關(guān)直刺捻轉(zhuǎn)瀉法；人中重雀啄術(shù)，以眼球濕潤為度；印堂施以補法，以眼球濕潤為度；三陰交(患側(cè))行提插補法，使下肢抽動3次為度；極泉(患側(cè))下移2寸，用提插瀉法，使上肢抽動3次為度；尺澤(患側(cè))屈肘為內(nèi)角120°取穴，直刺1寸，用提插瀉法，使患者前臂手指抽動3次為度；委中(患側(cè))抬起患肢，刺入穴位后針尖向外15°角，行提插瀉法，以肢體抽動3次為度；神庭、百會、四神聰以30°角的方向沿皮下從前向后快速刺入0.5～0.8寸至帽狀腱膜，使用平補平瀉手法行針2 min；除極泉下、委中，余下穴位均留針20 min，每天治療1次，10d為1個療程，治療1個療程后評估療效。

1.5.2.2三部益智調(diào)神推拿[13]取穴三部(頭面部、四肢部、腹部)、相應(yīng)部位穴位。操作：①頭面部，開天門、推坎宮，醒腦開竅；點揉百會、四神聰，益智開竅；點按神庭、印堂、四白、人中，醒神開竅；勾揉風池、風府、翳風、安眠，祛風開竅。②四肢部:上肢部，掐十宣，運內(nèi)勞宮，點按神門、內(nèi)關(guān)、曲池，勾撥極泉；下肢部，按揉涌泉、太沖、三陰交、豐隆、足三里，勾撥委中。此法能平調(diào)陰陽、通關(guān)開竅、健腦益智。③腹部，點三脘，以三指(示、中、無名指)分別對準三脘(上、中、下脘)點而戳之；開四門，以四指(示、中、無名指、小指)分別對準四門(幽門、章門、期門、梁門)點而開之；掌按腹，掌按中脘、氣海、關(guān)元穴；推撥腹，用雙手掌根推腹部向?qū)?cè)末端采用雙手(示、中、無名指、小指)向初始方向撥動；運腹，雙手交替以神闕為圓心做環(huán)形推運。此法能寬胸散滯、解郁散結(jié)、健脾益胃、調(diào)和臟腑。每次治療時間為30 min，每天治療1次，10 d為1個療程，治療1個療程后評估療效。

1.5.3對照組 給予右佐匹克隆(江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，國藥準字H200700G9，規(guī)格：3 mg×6片/盒)1.5 mg/次，晚睡前服用，持續(xù)給藥10 d，治療1個療程后評估療效。

1.6觀察指標

1.6.1AIS評分 治療前后采用AIS量表進行睡眠障礙自我評估，量表由入睡時間、夜間覺醒、比期望的睡眠時間早醒、總睡眠質(zhì)量、總睡眠時間、白天身體功能、白天情緒、白天思睡8項組成，每項由輕到重計0～3分，8項總分為0～24分，總分<4分為無睡眠障礙，4～6分為可疑失眠，>6分為失眠[14]。

1.6.2PSQI評分 治療前后采用美國匹茲堡大學Buysse博士等人編制的PSQI量表進行睡眠質(zhì)量評估，該量表涵蓋19個自評5個他評條目，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分[15]。18個PSQI評分條目涵蓋睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠效率、入睡時間、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙，每個條目0～3等級計分，總分0～21分，0～6分表示正常，>6分表示存在睡眠障礙，得分越高睡眠質(zhì)量越差。

1.6.3MESSS評分 即改良愛丁堡-斯堪的那維亞評分，由1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定，涵蓋意識、面癱、言語、水平凝視功能、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力8項評定內(nèi)容，總分0～45分，得分越高神經(jīng)缺損程度越嚴重，≤15分為輕度，>15～30分為中度，>30分為重度[16]。

1.6.4臨床療效 參考《臨床睡眠障礙學》[11]睡眠節(jié)律紊亂的療效標準評定2組療效。痊愈：白天清醒，睡眠時間<2～3 h，夜間睡眠>5～6 h；顯效：自天清醒，神疲，睡眠>3～4 h，夜間睡眠4～5 h；有效：自天疲倦思睡，睡眠>4～5 h，夜間睡眠<4 h；無效：治療后癥狀無改善。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后AIS、PSQI、MESSS評分比較 治療10 d后，2組患者AIS、PSQI、MESSS評分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且治療組各評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中后睡眠倒錯患者治療前后AIS、PSQI、MESSS評分分)

2.22組患者臨床療效比較 治療10 d后，治療組總有效率為93.3%，對照組總有效率為86.7%，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中后睡眠倒錯患者治療10 d后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

腦卒中是以腦功能缺損為特征的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、致殘率、致死率，給患者家庭和社會帶來沉重負擔[17]。睡眠障礙是腦卒中后的常見并發(fā)癥，發(fā)病率為40%～90%[18]。睡眠障礙嚴重影響腦卒中后患者神經(jīng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量，是誘發(fā)或加重卒中的風險因素，治療腦卒中后睡眠障礙既能改善睡眠相關(guān)癥狀，也能促進卒中恢復(fù)，降低腦卒中復(fù)發(fā)風險[19]。卒中后睡眠障礙發(fā)病機制尚未完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學認為該病發(fā)生與以下因素相關(guān)：①解剖學因素，基底節(jié)區(qū)、額葉、腦干部位卒中睡眠障礙發(fā)生率較高；②神經(jīng)生化因素，腦組織損傷引起5-羥色胺(5-HT)等神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，破壞了睡眠調(diào)節(jié)機制；③社會心理因素，腦卒中后患者不良情緒導致睡眠障礙[20]。目前卒中后睡眠障礙主要治療方法有鎮(zhèn)靜催眠、抗精神類及嗜睡類等西藥治療[21]，認知行為療法、腦電生物反饋療法、電磁療法、高壓氧等康復(fù)治療[22-24]，中藥、針灸、推拿等中醫(yī)藥治療[25-26]。由于腦卒中所致功能障礙表現(xiàn)不同，治療應(yīng)采用個體化治療，優(yōu)化聯(lián)合治療方案，以最大限度改善患者睡眠及生活質(zhì)量。

腦卒中后出現(xiàn)的睡眠倒錯現(xiàn)象屬于中醫(yī)“不寐”“不得眠”等范疇。腦卒中后睡眠障礙病機為營衛(wèi)臟氣失衡、氣血逆亂、神失所司，治療上應(yīng)以平調(diào)營衛(wèi)臟氣、和氣血、安神為總治則[27]。石學敏院士在“竅閉神匿，神不導氣”卒中病機基礎(chǔ)上，提出醒神、調(diào)神的醒腦開竅針法[28-29]，該療法能促進神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)[30]。筆者經(jīng)過臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)，卒中后睡眠障礙患者表現(xiàn)為“神智”與“運動”障礙，因此提出“益智調(diào)神”推拿理念。頭為“諸陽之會”，頭部推拿祛風、開竅、醒腦、益智、醒神，神安自寐；四肢部推拿通關(guān)開竅、平調(diào)經(jīng)絡(luò)陰陽、健腦益智，改善運動障礙；腹部推拿寬胸散滯、調(diào)和臟腑精氣，醒脾提神?！叭恳嬷钦{(diào)神”推拿選取頭、四肢、胸腹諸穴協(xié)調(diào)陰陽、調(diào)節(jié)臟腑、醒腦開竅，使人心腦神安、晝精夜瞑[13]。

本研究結(jié)果顯示，在基礎(chǔ)治療同時采用針推調(diào)神醒腦法治療腦卒中，在改善睡眠倒錯睡眠障礙及神經(jīng)缺損方面臨床療效優(yōu)于右佐匹克隆。針推調(diào)神醒腦法源于傳統(tǒng)針灸推拿，具有舒適度強、無痛苦及不良反應(yīng)、患者易接受等特點，既能有效提高睡眠總時長、調(diào)節(jié)睡眠節(jié)律，又能改善腦卒中后神經(jīng)缺損程度。但本研究納入樣本量偏少，缺乏對腦卒中病變部位分析，下一步研究擬擴大樣本量，觀察該療法對不同部位腦卒中后睡眠倒錯患者的臨床療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。