針康法結(jié)合浮針療法治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床研究

辛貴樂，李 季，王 璐，關(guān) 瑩，李宏玉，張 立

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150001；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

中風(fēng)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中占有極高比重，無論是發(fā)病率、致死率還是致殘率均居首位，尤其在中老年群體中已成為主要致死原因之一，且逐年向年輕化發(fā)展。我國(guó)每年新增中風(fēng)患者200萬以上，即使能夠搶救回患者生命，仍有75%的患者會(huì)因后遺癥導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降，其中中重度致殘率在40%左右，患者甚至不能獨(dú)立生活，在對(duì)身體造成創(chuàng)傷的同時(shí)也為家庭、社會(huì)增加了負(fù)擔(dān)[1]。吞咽障礙是中風(fēng)患者極為常見的后遺癥，發(fā)生率可達(dá)22%～65%，由此誘發(fā)的脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥很大程度上會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療難度[2]。有研究發(fā)現(xiàn)與吞咽功能正常中風(fēng)患者相比，并發(fā)吞咽障礙者肺炎發(fā)生率可增加17%，病死率也超過30%，是阻礙患者重返社會(huì)的重要因素，因此如何有效改善中風(fēng)后吞咽障礙患者的預(yù)后也一直是臨床研究熱點(diǎn)[3]。中風(fēng)后吞咽功能障礙病理生理機(jī)制較為復(fù)雜，因此目前尚無規(guī)范統(tǒng)一治療方案，本研究觀察了針康法結(jié)合浮針療法治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床效果，并與現(xiàn)代生物學(xué)指標(biāo)相結(jié)合，深層次探討其治療的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)頭顱CT或磁共振掃描(MRI)檢查符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)》[5]制定。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中風(fēng)及吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～75歲；③吞咽障礙病程1周～3個(gè)月；④意識(shí)清醒，無語言認(rèn)知障礙；⑤生命體征穩(wěn)定；⑥簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表評(píng)分>7分；⑦依從性好，積極配合研究；⑧患者及家屬對(duì)研究知情，簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他原因所致吞咽功能障礙者；②病變面積較大，伴隨中重度意識(shí)障礙者；③合并感覺性或運(yùn)動(dòng)性失語者；④潰瘍、感染等咽喉部局部病變者；⑤伴有嚴(yán)重的肝腎等重要臟器功能障礙者；⑥安置金屬架或起搏器者；⑦伴心肌梗死、重癥感染、嚴(yán)重糖尿病等疾病者；⑧遵醫(yī)治療依從性差，不能有效判定療效者。

1.4一般資料 本研究選取2019年12月—2020年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的60例中風(fēng)后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)平行分組法分為3組各20例。其中試驗(yàn)組男12例，女8例；年齡40～75(60.0±2.4)歲；病程2～12(8.6±1.4)周。單純針康組男11例，女9例；年齡43～75(60.3±2.5)歲；病程2～11(8.9±1.7)周。單純浮針組男12例，女8例；年齡41～74(59.9±2.2)歲；病程3～11(8.5±1.2)周。3組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(2021-K137)。

1.5治療方法 3組研究對(duì)象均按照神經(jīng)內(nèi)科診療規(guī)范進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)治療，控制其危險(xiǎn)因素并相應(yīng)藥物對(duì)癥支持治療。

1.5.1單純針康組 給予患者頭穴叢刺以及康復(fù)訓(xùn)練治療。

1.5.1.1頭穴叢刺 腦干損傷所致吞咽障礙，選取項(xiàng)區(qū)(風(fēng)府 、風(fēng)池兩穴及其之間)進(jìn)行叢刺；大腦半球損傷所致吞咽障礙，選取頂區(qū)(百會(huì)至前頂以及左1寸、右2寸的平行線)以及頂前區(qū)(前頂至囟會(huì)以及左、右各1寸的平行線)進(jìn)行叢刺治療。應(yīng)用100 r/min的捻轉(zhuǎn)手法進(jìn)針，留針30 min，留針期間施手法2次，每天1次，每周6次，共治療4周。

1.5.1.2康復(fù)訓(xùn)練 ①直接(攝食)訓(xùn)練：患者取30°仰臥位，頭前傾，該體位對(duì)吞咽過程有一定促進(jìn)作用，同時(shí)還能減少誤吸發(fā)生[6]。選擇柔軟、黏性適宜、易變形但不松散、不易在黏膜部位滯留的食物，首先從小量開始，循序漸進(jìn)加量。當(dāng)食物在咽部滯留時(shí)可通過空吞咽(反復(fù)空吞咽數(shù)次，促使食物全部咽下)、交互吞咽(吞咽1～2 mL水，觸發(fā)吞咽反射，促進(jìn)殘留食物吞咽)、側(cè)方吞咽(傾斜頸部，此時(shí)傾斜側(cè)梨狀隱窩變窄，可將滯留食物擠出，同時(shí)拉伸側(cè)隱窩變淺，咽部蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)也可將滯留食物去除)、點(diǎn)頭樣吞咽進(jìn)食(做點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)同時(shí)吞咽，這一方法可去除會(huì)厭部位滯留的食物)等方法促使食物吞下。②間接(基礎(chǔ))訓(xùn)練：主要包括口唇閉鎖訓(xùn)練(對(duì)鏡反復(fù)進(jìn)行)、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(大張口，在下頜松弛狀態(tài)下向兩側(cè)運(yùn)動(dòng))、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(用力向前、左、右伸舌，然后再用力縮舌)、促進(jìn)吞咽反射訓(xùn)練(應(yīng)用手法自甲狀軟骨向下頜下方皮膚進(jìn)行按摩，誘發(fā)下頜上下以及舌前后運(yùn)動(dòng))、冷刺激(用冰凍棉棒放置于軟腭、腭弓、舌根、咽后壁部位，同時(shí)做吞咽動(dòng)作，10 min/次，3次/d)等。 康復(fù)訓(xùn)練在頭穴從刺留針期間進(jìn)行，每天1次，每周6次，共治療4周。

1.5.2單純浮針組 運(yùn)用一次性無菌浮針，自胸骨柄上緣5 cm處進(jìn)針之后掃散1～2 min,同時(shí)配合頸部回旋、側(cè)屈，吞咽以及舌肌運(yùn)動(dòng)等再灌注活動(dòng)，治療完成后留置軟管6～8 h，起始治療每天 1次，連續(xù)治療3 d后，改為每3 d 1次，連續(xù)治療10次。

1.5.3試驗(yàn)組 參照上述方法給予患者頭穴叢刺+康復(fù)訓(xùn)練+浮針聯(lián)合治療?？祻?fù)訓(xùn)練在頭穴叢刺留針及浮針留管期間進(jìn)行，每天1次，每周6次，共治療4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1洼田飲水試驗(yàn)分級(jí) 患者取端坐位,給予其30 mL溫開水飲用,觀察飲用時(shí)間和出現(xiàn)嗆咳情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：能順利地1次咽下評(píng)為1級(jí)；不嗆咳但需要2次或2次以上飲完評(píng)為2級(jí)；能1次咽下,但過程中出現(xiàn)嗆咳評(píng)為3級(jí)；需2次以上咽下且過程中出現(xiàn)嗆咳評(píng)為4級(jí)；完全咽下困難,飲用過程頻頻出現(xiàn)嗆咳評(píng)為5級(jí)。

1.6.2藤島一郎吞咽障礙評(píng)分 參考藤島一郎吞咽障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)3組患者入組當(dāng)天以及治療7，14，28 d后吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分為1～10分,分?jǐn)?shù)越低說明吞咽障礙程度越嚴(yán)重。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):不能經(jīng)口進(jìn)食，不能進(jìn)行吞咽訓(xùn)練計(jì)1分；不能經(jīng)口進(jìn)食，可進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練計(jì)2分；可開展攝食訓(xùn)練,但不能經(jīng)口進(jìn)食計(jì)3分；經(jīng)勸慰能少量進(jìn)食,但營(yíng)養(yǎng)攝取不夠仍需靜脈營(yíng)養(yǎng)計(jì)4分；可進(jìn)食1～2種食物,需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)計(jì)5分；可進(jìn)食3種食物,但仍需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)計(jì)6分；進(jìn)食3種及以上食物,不再需要靜脈營(yíng)養(yǎng)計(jì)7分；除特別難咽食物外,均可經(jīng)口進(jìn)食計(jì)8分；可經(jīng)口進(jìn)食所有食物,但需臨床觀察指導(dǎo)計(jì)9分；攝食和吞咽能力正常計(jì)10分。1～3分為重度吞咽困難,4～6分為中度吞咽困難,7～9分為輕度吞咽困難。

1.6.3臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]對(duì)3組治療后療效進(jìn)行評(píng)估。痊愈:吞咽困難癥狀消失,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)或藤島一郎吞咽障礙評(píng)分10分；有效:吞咽困難顯著好轉(zhuǎn)，藤島一郎吞咽障礙評(píng)分提高3分及以上，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)或雖不能達(dá)到2級(jí),但提高1級(jí)及以上；無效:吞咽困難無明顯變化,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上，藤島一郎吞咽障礙評(píng)分提高不足3分。總有效率=(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)納入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)采用表示，組間兩兩比較用t檢驗(yàn)，多數(shù)據(jù)間比較進(jìn)行F檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1洼田飲水試驗(yàn)分級(jí) 入組當(dāng)天3組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療7 d后單純針康組、單純浮針組分級(jí)與入組當(dāng)天比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，試驗(yàn)組明顯下降(P<0.05)，治療14 d和28 d后3組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均明顯下降(P均<0.05)，且試驗(yàn)組均明顯低于同期其他2組(P均<0.05)。見表1。

表1 3組中風(fēng)后吞咽障礙患者各時(shí)間點(diǎn)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較級(jí))

2.2藤島一郎吞咽障礙評(píng)分 入組當(dāng)天3組藤島一郎吞咽障礙評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療7 d、14 d和28 d后3組藤島一郎吞咽障礙評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且試驗(yàn)組均明顯高于同期其他2組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組中風(fēng)后吞咽障礙患者各時(shí)間點(diǎn)藤島一郎吞咽障礙評(píng)分比較分)

2.3臨床療效 試驗(yàn)組治療總有效率明顯高于單純浮針組和單純針康組(P均<0.05)。見表3。

表3 3組中風(fēng)后吞咽障礙患者治療4周后療效比較 例(%)

3 討 論

吞咽是指食物經(jīng)口攝入后在咀嚼作用下形成食團(tuán)經(jīng)由口腔、咽喉、食管，最終進(jìn)入到胃的全過程。正常的生理吞咽可隨意開始，但并不是一種單純隨意動(dòng)作，其整個(gè)過程涉及大腦、神經(jīng)以及肌肉等多個(gè)組織器官，是一種極為復(fù)雜的反射活動(dòng)[8]。正常情況下，根據(jù)食物吞咽所經(jīng)解剖位置將吞咽過程分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期4個(gè)時(shí)期，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生可涉及各個(gè)時(shí)期，但主要是由咽期損傷所致[9]。咽期是指食物自咽腔部至環(huán)咽肌松弛達(dá)到食管的過程，持續(xù)時(shí)間僅0.8～1 s，這一時(shí)期所產(chǎn)生的吞咽運(yùn)動(dòng)已不受隨意控制，是一種非自主性運(yùn)動(dòng)，一旦咽期吞咽開始就不能再終止，直至食物到達(dá)食管[10]。除了吞咽功能以外，咽腔還是呼吸以及語言的共同通道，具有極為復(fù)雜的神經(jīng)控制網(wǎng)絡(luò)，吞咽神經(jīng)的控制主要受大腦皮質(zhì)、腦干、腦外周神經(jīng)系統(tǒng)、大腦皮質(zhì)下區(qū)域等多部位神經(jīng)支配，因此卒中后極易對(duì)咽部造成損傷。大腦皮質(zhì)以及腦干部中風(fēng)是導(dǎo)致吞咽障礙發(fā)生的常見病因，主要是因?yàn)槟X干能夠控制吞咽過程中感覺傳入、運(yùn)動(dòng)傳出，而存在于大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的吞咽區(qū)則調(diào)節(jié)這一控制過程[11]。

吞咽障礙病理生理機(jī)制復(fù)雜，臨床尚無標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范治療方案，不同的醫(yī)學(xué)體系對(duì)吞咽障礙的治療有自己不同的理念和方案。康復(fù)訓(xùn)練是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)治療吞咽障礙的重要手段，是一種功能與行為重塑過程[12]。康復(fù)訓(xùn)練通過促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的攝食訓(xùn)練以及改善相關(guān)肌肉、器官的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性基礎(chǔ)訓(xùn)練，可在很大程度上提高口咽部肌群運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，興奮神經(jīng)系統(tǒng)并抑制異常反射，從而提高吞咽反射靈活性，避免咽下肌群出現(xiàn)廢用性萎縮[13]。中醫(yī)學(xué)治療中風(fēng)后吞咽障主要是運(yùn)用針灸療法。中醫(yī)理論認(rèn)為咽喉是經(jīng)絡(luò)循行的要沖，多條經(jīng)脈通過支絡(luò)、別絡(luò)在該部位交匯聚集，與咽部產(chǎn)生直接或是間接聯(lián)系，因此咽喉部病變多能通過選取循經(jīng)腧穴治療[14]。中醫(yī)學(xué)將中風(fēng)后吞咽障歸于“舌強(qiáng)不語”“喉痹”范疇，認(rèn)為其癥狀在咽，病卻在腦，因此臨床治療多是采用頭穴叢刺手段。本研究所選叢刺穴位均在舌咽、舌下、迷走等神經(jīng)支配區(qū)，對(duì)這些穴位進(jìn)行叢刺可產(chǎn)生強(qiáng)烈興奮，興奮經(jīng)傳入神經(jīng)到達(dá)延髓或是大腦皮質(zhì)，延髓和大腦皮質(zhì)對(duì)傳入的興奮綜合分析后經(jīng)傳出神經(jīng)傳至咽部肌肉群，加強(qiáng)其反應(yīng)，同時(shí)激活神經(jīng)纖維、神經(jīng)細(xì)胞的再生，恢復(fù)受損的舌咽、舌下以及迷走神經(jīng)功能，促進(jìn)吞咽功能重建[15]。

中風(fēng)發(fā)生后受損區(qū)域神經(jīng)功能恢復(fù)需要周圍組織的代償作用，這種代償作用不是自然發(fā)生的，需要反復(fù)訓(xùn)練與刺激，而頭穴叢刺以及康復(fù)訓(xùn)練就是這種訓(xùn)練與刺激的結(jié)合，兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)中樞系統(tǒng)新投射區(qū)的建立有積極促進(jìn)作用，還能誘導(dǎo)神經(jīng)突觸鏈的連接，修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞，從而恢復(fù)吞咽功能，具有雙向治療效果[16]。但該方案沒有規(guī)范統(tǒng)一操作流程，實(shí)際的臨床效果也未能得到廣泛認(rèn)可，且目前的文獻(xiàn)資料顯示其治療也未能達(dá)到理想效果，仍需要不斷探索新的有效方法。

浮針治療是一種新型的物理療法，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)針灸學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，其主要是以痛為腧，辨證選穴，用浮針在癥狀反應(yīng)點(diǎn)四周進(jìn)針并沿淺筋膜行進(jìn)，釋放生物電到達(dá)病變部位皮下組織，使細(xì)胞離子通道發(fā)生變化，同時(shí)改變皮下疏松結(jié)締組織的空間結(jié)構(gòu)，從而緩解緊繃肌肉，通經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)氣血循環(huán)運(yùn)行，改善新陳代謝，激活機(jī)體自愈能力[17]。浮針治療難點(diǎn)主要是患肌選擇以及再灌注活動(dòng)的設(shè)計(jì)，本研究選取距胸骨柄上緣5 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，針尖朝向正上方，治療范圍囊括了與吞咽相關(guān)的肌肉，并統(tǒng)一再灌注活動(dòng)，在對(duì)浮針操作進(jìn)行規(guī)范的同時(shí)，也在很大程度上提高了其可重復(fù)性，使損傷后處于“休克”狀態(tài)的腦神經(jīng)細(xì)胞重新覺醒，復(fù)活可逆神經(jīng)細(xì)胞，產(chǎn)生誘發(fā)電位，激活吞咽神經(jīng)反射，恢復(fù)吞咽功能[18]。浮針療法改善中風(fēng)后吞咽障礙近遠(yuǎn)期療效已在臨床得到驗(yàn)證，但方法單一，不能達(dá)到最佳治療效果，在此基礎(chǔ)上，我院設(shè)想是否可以通過多方聯(lián)合模式進(jìn)一步提高治療效果。

洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)明確清楚,操作簡(jiǎn)單,對(duì)吞咽障礙的篩查有較高靈敏度和特異度，同時(shí)也具有較高的誤吸預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率；藤島一郎吞咽障礙評(píng)分是通過營(yíng)養(yǎng)攝取途徑評(píng)估患者經(jīng)口進(jìn)食的能力，分級(jí)更為細(xì)致，信度、效度良好,在預(yù)測(cè)誤吸發(fā)生的同時(shí)還能預(yù)測(cè)住院期肺炎發(fā)生以及患者出院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[19]。對(duì)此本研究將洼田飲水試驗(yàn)和藤島一郎吞咽障礙評(píng)分作為評(píng)估各種方法治療效果的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組治療后各時(shí)間點(diǎn)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)明顯低于其他2組，藤島一郎吞咽障礙評(píng)分明顯高于其他2組，試驗(yàn)組治療總有效率明顯高于單純浮針組和單純針康組。提示針康法結(jié)合浮針療法治療中風(fēng)后吞咽障礙在對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)效訓(xùn)練和刺激的同時(shí)還能有效保持氣血循環(huán)順暢，明顯促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，是治療中風(fēng)后吞咽障礙的有效方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。