降低無陪病房患兒外周靜脈短導管意外拔管率的循證實踐

雷佳芳 劉曉姝 候小芹 晏萍蘭 劉華鳳 熊婷芳 涂滿梅 虞露艷

(1.江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330006；2.浙江大學附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310052)

外周靜脈短導管(Peripheral venous catheters，PVC)通常用于短期內靜脈輸液和藥物治療，是醫(yī)院中最常見的侵入性治療方式[1]。嬰幼兒生性好動，外周靜脈短導管不易固定，常在靜脈治療完成前就被意外拔除?，F有國內外報道PVC意外拔管率可高達52%[2]。預防PVC意外拔管是護理安全管理題中之意。兒科大部分PVC意外拔管事件是完全或部分可預防的[3]。循證護理可推動我國護理實踐的發(fā)展，但目前針對PVC意外拔管，國內外尚無系統(tǒng)化流程或指南參考，使得臨床對PVC意外拔管管理尚無循證依據。本研究把降低無陪病房患兒外周靜脈短導管意外拔管率作為目標，以基于證據的持續(xù)質量改進模式圖作為證據的臨床轉化概念框架，構建預防PVC意外拔管的循證實踐方案并應用，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1文獻檢索及納入文獻質量評價 以“外周靜脈短導管/外周短導管/外周留置針/幼兒/小兒/患兒/兒童/非計劃性拔管/拔管/意外拔管”為中文檢索詞，“peripheral intravenous catheter/Catheters/Short Peripheral Intravenous /Catheters)and(infant/infants/baby/child/children)/unplanned extubation/non-planned decannulation/no planning extubation /unexpected removing of tub/removal rate/accidental removal”為英文檢索詞，在BMJ best practice、up to date、BMJ Journal Collection-Evidence-Based Nursing、Centers for Disease Control and Prevention、Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ)、Registered nurses association of Ontario、JBI evidence summary、Cochrane、PubMed、中國醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、醫(yī)脈通中檢索。文獻納入標準：(1)主題：外周靜脈短導管、非計劃性拔管、意外拔管。(2)語種限定：中、英文。(3)時間限制：2015年1月-2019年6月。(4)文獻類型：臨床指南、最佳實踐、證據總結、系統(tǒng)評價、專家共識。排除標準：(1)主題不符。(2)對象不符。(3)研究設計不符。(4)灰色文獻。(5)年代久遠。最終檢索出5篇文獻[1,5-8]，檢索過程，見圖1。納入文獻由2名研究者再通讀文獻后獨立評價(意見不同時由第三者裁決)；用AGREEⅡ對實踐指南評價，JBI2015版評價系統(tǒng)評價，最佳證據直接納入，5篇文獻均納入。

圖1 納入文獻篩選流程及結果

1.2證據的總結與評價 初篩出23條證據，用INS證據等級系統(tǒng)(2016)和JBI證據等級系統(tǒng)(2014)[4]評價證據，方法如下：(1)證據來源于INS則直接應用其分級和推薦級別。(2)證據來源于最佳證據或系統(tǒng)評價根據原始文獻類型，采用JBI證據等級系統(tǒng)評價，后將證據推薦意見分為A級和B級推薦。邀請本院6位護理專家行FAME評價。專家入選條件：從事兒童護理15年以上；熟悉相關內容，中級以上職稱并自愿對項目積極反饋、認真填寫評價表。參與專家均為女性，年齡(45.65±9.30)歲，工齡(22.91±11.16)年；本科5人(83.33%)、碩士1人(16.67%)；中級1人(16.67%)、高級5人(83.33%)；均為護理管理者，3人為省護理學會靜療成員。結果有10條證據采納率低于85%，訪談專家后剔除以下3條證據：(1)“使用導管固定裝置來固定VAD,因為固定不足可能引起意外移位，導致需要過早拆除VAD的并發(fā)癥?！薄皫н吇虿粠н呁该鞣罅媳燃啿己凸潭ㄑb置更能預防PVC意外拔除”；剔除原因為現已常規(guī)使用透明貼膜固定外周留置針，無需納入。(2) “不能依賴于血管通路裝置敷料(即標準的無邊的透明半透膜敷料，紗布和膠布敷料)作為血管通路裝置固定的方法，因為缺乏證據證明其作為固定性裝置的優(yōu)點”，追溯原文發(fā)現此證據應用對象為CVC故不采納。余下證據整合為15條證據，見表1。聚類為5個維度：(1) PVC留置部位選擇(證據1、2)。(2)敷料的選擇及更換(證據13、15)。(3)關節(jié)固定器/輸液保護裝置的選擇及評估(證據3～9、14)。(4)留置針留置后評估(證據11)。(5)相關人員健康教育及知識水平評估(證據10、12)。

表1 項目證據匯總與評價情況

續(xù)表1 項目證據匯總與評價情況

1.3確立審查指標及審查方法 依據證據的強度、實施的可行性、適宜性及對結果的影響程度制定審查指標，制定出31條審查指標，見表2。其中，過程指標22條(指標1～5,7～14,19～20,25～31)，結構指標4條(指標6，21～23)、結果指標5條(指標15～28,24)。在審查對象及方法上：(1)審查對象為系統(tǒng)(指標28～31)采用資料查閱法和追溯法審查。(2)審查對象為患兒、護士(指標1～27)采用現場觀察法、訪談法審查。

表2 項目質量審查指標及對應證據編號情況

續(xù)表2 項目質量審查指標及對應證據編號情況

1.4證據應用前基線審查

1.4.1建立審查小組 團隊共7人，其中循證導師1名，負責項目指導、技術支持；有復旦循證培訓經驗護士2名，負責查找證據、制定審查指標、數據分析，溝通及協調，收集資料；護理主任1名，負責人員調配及部門協調；護士長及院靜療組長1名，負責質量控制與培訓；科靜療組長1名，負責部分數據收集工作。

1.4.2基線審查結果 于2019年8月26日-9月28日行基線調查,結果顯示：(1)護士PVC異常固定敷料更換率78.4%，固定器使用率為12.8%，正確率為0%。(2)對全科30名護士相關知識理論考核，平均(54±16.73)分，及格率40%。(3)共調查125例患兒，405個留置針，PVC留置時間在3～142 h，平均(32.77±25.23)h；意外拔管率5.93%(24/405)；患兒住院期間平均穿刺(3.43±1.21)次。

2 最佳證據臨床運用及效果評價

2.1循證實踐障礙因素分析 基于I-PARIHS模型進行障礙因素分析，障礙源主要在變革、接受者及實施證據組織環(huán)境。其中：(1)變革障礙為證據未轉化成可理解可實施的流程，對應促進因素為變革者為院科研小組組長，有團隊去培訓證據，2位負責人執(zhí)行力強，與護理部主任溝通密切良好。(2)接受者方面障礙為接受者循證護理實踐準備度未知，護士對指南知識接觸少、知識結構陳舊、意識淡薄；變革者均為新手促進型，領導力和影響力受限制等。對應促進因素為變革參加主體均參與過院內靜脈治療培訓，有知識基礎。另變革單元為院內品牌科室，團隊協作能力好。(3)組織環(huán)境障礙為所處省市醫(yī)療水平發(fā)展受限，缺乏部分材料，材料引進涉及多個部門協作。對應促進因素為變革實施需要人力，團隊中的領導可提供人力資源及其他與部門的溝通渠道。

2.2循證實踐變革 (1)基于證據變革兒童外周留置針護理流程。依據證據對執(zhí)行科室外周留置針護理流程進行改革，通過小組討論、咨詢專家制定流程并培訓。將流程貼在穿刺車上方，為穿刺提供參考。見圖2。(2)制作PVC留置部位提示卡，留置針班班交接。自制“人”形留置針提示卡，卡片由磁力貼制成；貼于患兒床旁，在患兒留置有PVC部位放置小磁鐵，磁鐵數對應留置針個數。拔除留置針時移除相對應部位磁鐵。護士長及靜療小組長對護士交接班(白班)全程監(jiān)督。(3)變革留置針貼膜敷料—“無邊改有邊”。團隊在與器械科、護理部協商后認為采用有邊敷料進入醫(yī)院存在難度，成員經查閱資料及參考其他醫(yī)院經驗，確認采用自制“有邊”敷料的方法完成改革。即在留置針固定后，根據情況在透明貼膜邊沿使用透氣紙質膠帶加以固定。(4)依托證據改良外周留置針輸液固定裝置管理。通過對現有輔助固定設備進行梳理發(fā)現，科室發(fā)明輔助固定器遺失較多、現存數量少，與廠家聯系進行輔助固定設備的采購和培訓，制定財產管理方法，將輔助固定設備定點放置，由器械護士每天清點。護士使用固定設備進行交接班，定時松開固定設備，觀察使用情況。(5)采用臨時保護措施維護導管。項目執(zhí)行科室為無陪護病房，每日患兒需沐浴，患兒PVC存在受到水污染的風險，需采取臨時保護措施，而科室該項執(zhí)行率低。故項目采用保鮮膜為臨時保護措施，沐浴前護士用保鮮膜在患兒潛在污染留置部位無張力繞2圈，沐浴后去除。(6)相關知識培訓與考核。在本項目證據完善后，由2名項目主要負責人進行全員培訓，內容包含循證介紹、主要的證據與變革措施，采用線下課堂+線上復習模式。護士培訓后可針對疑點直接線上或線下詢問。項目考核由科室靜脈治療小組長及科護士長承擔，考核方式包括操作及理論考核，考核完成及時反饋，做到以考促學。

圖2 兒童外周留置針護理循證流程

2.3效果評價

2.3.1研究對象 采用歷史對照的類實驗性設計對證據轉化效果進行評價。方便選取于2019年7-12月入住江西省兒童醫(yī)院新生兒外科患兒及該科30名護士為研究對象。護士全員納入，住院患兒納入標準：(1)有靜脈治療。(2)生命體征平穩(wěn)。(3)家屬同意參與此研究患兒。排除標準：(1)新生兒。(2)放棄治療患兒。(3)死亡患兒。依據率的比較計算樣本量，參考文獻[9]得出每次至少審查106例。本項目通過院倫理委員會審核(編號：20200119)。

2.3.2評價指標

2.3.2.1系統(tǒng)層面 科室外周靜脈短導管循證實踐的執(zhí)行率。

2.3.2.2護士層面 (1)外周靜脈短導管異常固定的敷料更換率，包括護士是否做到正確選擇穿刺部位；是否選擇有邊的透明敷料固定；外周靜脈敷料出現潮濕、松脫和(或)明顯污染時護士是否更換；執(zhí)行率以百分率表示，百分率越高，執(zhí)行率越好。(2)固定器使用率，外周留置針置入在關節(jié)部位時，輸液期間是否采用關節(jié)固定器或其他保護裝置。(3)相關知識知曉率及得分。

2.3.2.3患兒層面 住院期間外周靜脈穿刺率、外周靜脈短導管意外拔管率及平均留置時間。

2.3.3資料收集方法 (1)自制研究對象一般及PVC資料表，包括年齡、性別、診斷、職稱、工作年限，PVC留置部位、留置時間、拔除原因等。(2)依據審查指標制訂資料表，包括護士是否根據要求更換敷料、是否選用外周血管通路固定器/護理固定器、固定器使用是否正確等。(3)相關知識問卷：以研究證據為基礎自制問卷，共20題，滿分100分，分數越高，相關知識愈佳。資料由項目固定成員在實施前(第一次基線調查)、實施1個月、結束前1個月的白班(08∶00-18∶00)收集。

3 結果

3.1參與研究護士、患兒一般資料比較 科室30名護士均參與3次審查，年齡為(31.53±3.36)歲、工齡為(8.97±4.82)年，其中大專4人(13.33%)、本科及以上26人(86.67%)；護士1人(3.33%)、護師14人(46.67%)、主管及以上15人(50%)。3次審查患兒一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究基線齊，具有可比性。見表3。

表3 3次審查患兒一般資料情況

3.23次審查標準執(zhí)行情況 部分證據在基線審查時執(zhí)行率已達100%(見表4中“其他”)，后期審查執(zhí)行率得到維持，表明科室護士PVC護理規(guī)范。在PVC置入部位選擇上：避開肘部血管、患兒吸吮的手和肢體關節(jié)證據執(zhí)行率提升顯著；敷料的選擇及更換維度證據執(zhí)行率上升(均P<0.05)；但證據“PVC敷料滲血時可用紗布覆蓋”執(zhí)行率后2次審查變化不大(P>0.05)。關節(jié)固定器/輸液保護裝置的選擇及評估上：護士全面評估后選擇部位保護方法、不用彈力性繃帶外固定、不選用肘關節(jié)留置PVC及對留置了PVC關節(jié)進行固定執(zhí)行率提高(均P<0.05)；但移除部位保護裝置以評估末梢循環(huán)狀態(tài)及在保護裝置失效時采用物理固定裝置執(zhí)行率無差別(均P>0.05)。PVC留置后評估維度證據執(zhí)行率上升。相關人員健康教育及知識水平評估維度僅審查1次，執(zhí)行率100%；審查無特殊皮膚疾病患兒，指標11、12未涉及。

表4 3次審查證據執(zhí)行率情況

3.3護士相關知識水平及行為改變情況 護士異常敷料更換率、固定器使用率上升，見表4。知識得分也得到提高，第2次審查、第3次審查與基線審查對比，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表5。

表5 護士相關知識水平及行為改變情況

3.4患兒外周留置針護理情況 3次審查PVC拔管率呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.105，P<0.05)，患兒留置針留置時間延長,差異有統(tǒng)計學意義(Z=14.302，P<0.05)；住院期間平均穿刺次數下降，差異有統(tǒng)計學意義(F=71.036，P<0.05)；見表6。

表6 患兒外周管留置針護理情況

4 討論

4.1無陪病房實行循證活動可降低患兒PVC意外拔管率,延長PVC留置時間 科技發(fā)展為靜脈輸液工具提供了更多的選擇，如PVC、中等長度導管、CVC、PICC以及輸液港等靜脈輸液工具。PCV是國內住院患兒使用最多的輸液工具[10]。但因兒童外周靜脈不宜觸摸，穿刺難度大、活潑好動、合作性差等因素，靜脈穿刺成功后不易固定[9,11]。本研究PVC拔管率為5.29%，實施后降低至1.35%；與國內學者[2,9]結果相一致。研究患兒住院期間穿刺次數由實踐前的(3.43±1.21)次下降到(2.32±0.87)次。意外拔管率下降可減少患兒住院期間平均穿刺次數，外周靜脈穿刺是兒童疼痛直接原因，僅次于疾病所致疼痛[12]。降低穿刺次數意味著直接減少疼痛刺激源，一方面可優(yōu)化住院經歷益于其身心健康；另一方面還可減少科室成本。兒童外周靜脈留置針護理實際成本要高于標準成本和現行收費[13]，在投入大于產出前提下，護士進行外周留置針穿刺操作越多在該項上的經濟虧損越大。本次證據5個維度執(zhí)行率均得到改善，我院定期針對靜療行規(guī)進行培訓。因而患兒PVC留置時間由(32.77±25.23)h延長至(39.67±23.09)h。多數患兒住院48 h內易出現自行拔除PVC，主要因為患兒緊張、害怕,或由于長時間留置導致不舒適,想拔除[14]。本研究強調在穿刺前、留置時護士需對患兒及導管狀態(tài)進行評估，選用合適穿刺部位、必要時可使用保護或固定裝置導管裝置。證據執(zhí)行率高就可使導管留置時間延長。

4.2循證護理實踐能提升護士外周靜脈留置針護理技能及科室質量管理水平 本研究通過開展循證實踐，護士PVC異常敷料更換率由基線的78.4%上升至96.23%。虞露艷等[9]將最佳證據運用于臨床有效改善了護士敷料更換行為，與本研究結果一致。敷料固定良好是PVC正常使用的前提。兒童好動，PVC在關節(jié)部位留置易出現敷料卷邊、滲血等情況影響固定效果。本項目“最佳證據”要求護士對留置于腕關節(jié)、肘關節(jié)的PVC采用關節(jié)固定器并使用時需加強評估觀察。3次審查后，執(zhí)行科室護士固定器使用行為及評估行為均得到改善。鄒瑤等[15]對學齡前兒童外周靜脈留置關節(jié)固定器應用研究后認為，循證可以規(guī)范患兒關節(jié)固定器的使用，與本研究觀點一致。有陪伴病房要充分發(fā)揮家長參與模式優(yōu)勢，在家長配合度高的前提下減少物理固定的使用。研究證據執(zhí)行科室的護士有邊敷料使用的執(zhí)行率低，約為16%，與類似研究[10]差異較大?？赡茉蚴牵河羞叿罅衔催M入我院耗材中，護士在使用時需進行手工裁剪，增加時間投入和成本；前期反饋有邊敷料固定效果與普通敷料固定效果相差不大，故該項證據執(zhí)行率低；項目組咨詢專家后決定暫維持現狀。除透明敷料與有邊敷料外，外周留置敷料還可選擇水膠體敷料、泡沫敷料、無菌紗布敷料等[16]。敷料種類會隨著科技與臨床實踐的發(fā)展增多，但臨床選擇需結合本院實際情況，也提示在證據選擇時嚴格FAME評價。雖本次循證審查“有邊敷料”證據執(zhí)行率不理想，后期可持續(xù)質量改進。另外，“外周導管穿刺點有出血或滲液時可用紗布覆蓋”證據執(zhí)行率低，可能與當外周靜脈留置針出現滲血、滲液等情況，護士則視為異常敷料，予以及時更換有關。

4.3兒科護士循證相關知識水平尚低，管理者需加強循證培訓支持力度 循證知識包括有關循證護理知識及對循證實施步驟的理解、文獻質量評價、證據分級內涵等的掌握等。本研究發(fā)現護士循證知識水平有所提高，但總體水平低相關研究結果[17]趨同。準確評估護士循證護理知識、技能、態(tài)度、對循證護理的信念及臨床工作中采取循證護理行為的頻度，對了解護士循證護理實踐素質、意愿及不足有深遠意義。本研究采用的問卷科學性和代表性尚不確定，雖有學者對護士的循證護理準備度[18]、護士循證護理實踐實施水平[19]等評估工具進行研究，但在循證過程中的變革內容、實施質量控制方面工具較少，以期今后得到發(fā)展。護士對循證護理培訓接受度高，而學歷、英語及計算機技能、研究經歷及接受循證護理培訓時長是影響護士循證能力的影響因素，護士在接受培訓后雖具備一定循證能力,但整體能力尚處低水平,仍需通過系統(tǒng)培訓來提升。故管理者應加強對臨床護士循證能力的培養(yǎng)及培訓的支持，以期達到合理的證據轉化與運用，促進護理實踐的發(fā)展。

綜上所述，兒童無陪病房實施循證護理可獲得良好效果，但兒科護士循證護理水平較低，護理管理者需加強對臨床護士循證培訓的支持。雖本項目按照循證護理實踐方法實施，但還存在著證據與實踐契合不緊密、審查界定模糊等問題，建議后期研究在指標審查時緊貼實際情況，采用不同科室同期對照研究來探索循證方案。