“雙心”護(hù)理影響冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者心理狀態(tài)及生存質(zhì)量的Meta 分析*

趙春燕，林姍姍，2，王賢良

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)是急性心血管疾病的有效治療手段之一[1]，由于患者自身對疾病和手術(shù)過程不甚了解，很容易產(chǎn)生過度焦慮、抑郁情緒。冠心病患者一旦合并抑郁癥，將使未來發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加2～3 倍[2]。中醫(yī)十分重視心理、情緒對個(gè)人體質(zhì)的影響，據(jù)統(tǒng)計(jì)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中79.6%的篇目都與之相關(guān)[3]。中醫(yī)古籍記載，“心”之生理功能有二，一主血脈，二主神明，這里的“心”即分別指西醫(yī)中的“心血管系統(tǒng)”和“心理”，兩者相輔相成，體現(xiàn)了“形神合一”的思想?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》云：“憂恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣?！薄额惤?jīng)》亦云：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)。”消極的情緒對心等臟腑功能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，情緒的異常改變又往往受到心臟狀態(tài)的影響。中醫(yī)早已對心臟與情志的關(guān)系有了深刻的理解，可以說是“雙心”醫(yī)學(xué)的最早雛形。

中醫(yī)認(rèn)為針對“雙心”疾病，要遵循既治心本，又治心神，“雙心”共治的原則[4]。因此，在冠心病PCI術(shù)后患者的康復(fù)階段，不僅要重視心臟結(jié)構(gòu)和功能的改善，消除心理因素帶來的負(fù)面影響也至關(guān)重要。“雙心”護(hù)理基于“雙心”醫(yī)學(xué)理論發(fā)展而來，由“心理護(hù)理”和“心臟護(hù)理”兩部分組成，是臨床上治療“雙心”疾病的一種常用方法。近年來“雙心”護(hù)理干預(yù)PCI 術(shù)后患者臨床療效的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）大量涌現(xiàn)，但樣本量較小，證據(jù)質(zhì)量較低。本研究通過系統(tǒng)檢索相關(guān)臨床RCT 并進(jìn)行Meta 分析，旨在獲得“雙心”護(hù)理影響PCI 術(shù)后患者心理狀態(tài)、生存質(zhì)量相關(guān)的循證證據(jù)，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究類型 RCT，不限制分配隱藏及盲法。

1.2 研究對象 PCI 術(shù)后的冠心病患者，無論是否合并抑郁癥，年齡、性別、民族、病例來源等不限。

1.3 干預(yù)措施 在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，對照組患者接受常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組患者接受“雙心”護(hù)理，干預(yù)時(shí)間為至少在住院期間。“雙心”護(hù)理方案主要包括：1）傾聽與疏導(dǎo)，通過密切觀察和主動(dòng)溝通了解患者的情緒變化，及時(shí)給予言語疏導(dǎo)。2）認(rèn)知行為干預(yù)，通過宣講、教育的方式幫助患者客觀認(rèn)識疾病的發(fā)病原因、治療方法、康復(fù)過程等。3）放松療法，通過欣賞舒緩和諧的音樂等方式使機(jī)體進(jìn)入松弛狀態(tài)。4）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，接收個(gè)體化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。5）家庭社會支持，鼓勵(lì)家屬參與疾病的治療。6）定期隨訪等[5]。

1.4 結(jié)局指標(biāo) 本研究主要從以下兩個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)。心理狀態(tài)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)包括：1）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[6]。2）焦慮自評量表（SAS）[7]。3）抑郁自評量表（SDS）[7]。生存質(zhì)量相關(guān)結(jié)局指標(biāo)包括：1）西雅圖心絞痛調(diào)查量表（SAQ）[8]。2）主要心血管事件（MACE），包括心絞痛、心肌梗死、心功能不全或心力衰竭、死亡等。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）“雙心”護(hù)理聯(lián)合藥物的混合療效研究。2）結(jié)局指標(biāo)不符。3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，只納入1 篇。4）研究數(shù)據(jù)不完整或有誤。

1.6 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、PubMed、CochraneLibrary、Embase 數(shù)據(jù)庫中“雙心”護(hù)理干預(yù)PCI 術(shù)后患者的臨床RCT，檢索時(shí)間自建庫至2021 年2 月9 日。中文檢索詞包括：1）“雙心護(hù)理”O(jiān)R“雙心醫(yī)學(xué)”O(jiān)R“雙心”。2）“介入”O(jiān)R“支架”O(jiān)R“PCI”及其他同義詞。英文檢索詞包括：1）“double heart”O(jiān)R“psychocardiology”O(jiān)R“dual-core”。2）“nursing”O(jiān)R“care”O(jiān)R“medicine”O(jiān)R“therapy”O(jiān)R“philosophy”及其他同義詞。同時(shí)檢索相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)避免遺漏。

1.7 文獻(xiàn)篩選與信息提取 通過閱讀摘要?jiǎng)h除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，然后閱讀全文確定最終納入的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選與信息提取由兩名研究者獨(dú)立完成并交叉核對，如遇分歧則通過第3 名研究者協(xié)助判斷。

1.8 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 采用Cochrane 手冊[9]中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入研究的7 個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)條目分別作出“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“風(fēng)險(xiǎn)不清楚”的評價(jià)。

1.9 統(tǒng)計(jì)分析方法 使用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，對于二分類數(shù)據(jù)采用比值比（OR）或相對危險(xiǎn)度（RD）表示，對于連續(xù)性數(shù)據(jù)采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）表示，均以95%可信區(qū)間（CI）表示。使用I2檢驗(yàn)評估異質(zhì)性，若統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較?。↖2≤50%且P≥0.1），則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若存在明顯異質(zhì)性（I2>50%或P<0.1），則需使用敏感性分析或亞組分析進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，如未發(fā)現(xiàn)明顯臨床異質(zhì)性則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)局指標(biāo)納入RCT 的數(shù)量≥10 篇時(shí)，采用Stata 15.0 軟件進(jìn)行Egger 檢驗(yàn)定量分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 初步檢索到741 篇相關(guān)文獻(xiàn)（中文數(shù)據(jù)庫703 篇，英文數(shù)據(jù)庫38 篇），經(jīng)過篩選最終納入22 項(xiàng)RCT[10-31]，篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Literature search and selection process

2.2 納入研究的基本情況 最終納入22 項(xiàng)RCT[10-31]，包括2 625 例PCI 術(shù)后患者，其中合并有明顯抑郁狀態(tài)的患者905 例，未評估抑郁狀態(tài)患者1 720 例。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2015—2021 年。納入研究的基本特征見開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 本研究納入的RCT 中，15 項(xiàng)RCT[10，12，14-15，17-21，24，26-30]采用隨機(jī)數(shù)字表或隨機(jī)抽簽法進(jìn)行分組評為低風(fēng)險(xiǎn)，1 項(xiàng)RCT[16]按入院順序隨機(jī)評為高風(fēng)險(xiǎn)，6 項(xiàng)RCT[11，13，22-23，25，31]未提及具體隨機(jī)分組方法故偏倚風(fēng)險(xiǎn)為不清楚；受干預(yù)措施的局限，所有RCT 均不能對參與者和實(shí)施者實(shí)施盲法，故評為高風(fēng)險(xiǎn)；所有RCT 均未提及分配隱藏及對結(jié)局評價(jià)者實(shí)施盲法，不存在選擇性報(bào)告情況，且無充分信息評估是否存在其他偏倚。結(jié)果見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總Fig.2 Risk of bias graph summary

2.4 Meta 分析

2.4.1 HAMD 評 分 6 項(xiàng)RCT[10-12，14-15，22]報(bào) 告 了HAMD 評分，共納入700 例患者，研究之間存在明顯異質(zhì)性（P<0.000 01，I2=91%）。由于異質(zhì)性較大，采用亞組分析進(jìn)一步探索異質(zhì)性來源。根據(jù)是否合并明顯抑郁癥狀進(jìn)行亞組分析，結(jié)果表明兩亞組之間存在明顯差異，考慮臨床異質(zhì)性可能與“雙心”護(hù)理能夠有效預(yù)防患者的抑郁狀態(tài)有關(guān)，因此未評估抑郁狀態(tài)組的獲益可能更多。Meta 分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對照組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，“雙心”護(hù)理在降低合并明顯抑郁狀態(tài)患者[WMD=-5.50，95%CI（-6.17，-4.83），P<0.000 01]及未評估抑郁狀態(tài)患者[WMD=-11.46，95%CI（-13.05，-9.87），P<0.000 01]的HAMD 評分方面均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。結(jié)果見OSID。

2.4.2 SAS 評分 16 項(xiàng)RCT[13，16-21，23-31]報(bào)告了SAS評分。其中2 項(xiàng)RCT[13，16]納入437 例合并明顯抑郁狀態(tài)的PCI 術(shù)后患者，14 項(xiàng)RCT[17-21，23-31]納入1 522 例未評估抑郁狀態(tài)的PCI 術(shù)后患者。未評估抑郁狀態(tài)亞組中，研究間存在明顯異質(zhì)性（P<0.000 01，I2=93%），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，并進(jìn)行敏感性分析異質(zhì)性來源。逐一排除納入的RCT，匯總結(jié)果顯示剔除前與剔除后結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[WMD（-10.00，-9.17），95%CI（-11.97，-6.97），I2（81%，94%]，提示該結(jié)果的穩(wěn)定性良好。Meta 分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對照組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，“雙心”護(hù)理在降低合并明顯抑郁狀態(tài)患者[WMD=-7.16，95%CI（-8.13，-6.19），P<0.000 01]及未評估抑郁狀態(tài)患者[WMD=-9.47，95%CI（-11.59，-7.32），P<0.000 01]的SAS 評分方面均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。結(jié)果見OSID。

2.4.3 SDS 評分 14 項(xiàng)RCT[13，16-21，24，26-31]報(bào)告了SDS評分。其中2 項(xiàng)RCT[13，16]納入437 例合并明顯抑郁狀態(tài)的PCI 術(shù)后患者，12 項(xiàng)RCT[17-21，24，26-31]納入1 328 例未評估抑郁狀態(tài)的PCI 術(shù)后患者。未評估抑郁狀態(tài)亞組中，研究間存在明顯異質(zhì)性（P<0.000 01，I2=93%），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，并進(jìn)行敏感性探索異質(zhì)性來源。逐一排除納入的RCT，匯總結(jié)果顯示剔除前與剔除后結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[WMD（-8.67，-7.88），95%CI（-11.28，-5.68），I2（81%，93%）]。Meta 分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對照組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，“雙心”護(hù)理在降低合并明顯抑郁狀態(tài)患者[WMD=-7.09，95%CI（-8.11，-6.06），P<0.000 01] 及未評估抑郁狀態(tài)患者[WMD=-8.43，95%CI（-10.72，-6.13），P<0.000 01]的SDS 評分方面均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。結(jié)果見OSID。

2.4.4 SAQ 評 分 3 項(xiàng)RCT[10，21，26]報(bào)告了SAQ 評分，納入512 例PCI 術(shù)后患者。Meta 分析結(jié)果顯示：從軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度和疾病認(rèn)識程度5 個(gè)維度均表明“雙心”護(hù)理在改善患者生活質(zhì)量方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 SAQ 評分的Meta 分析結(jié)果匯總Tab.1 Summary of Meta-analysis results of SAQ score

2.4.5 MACE 2 項(xiàng)RCT[22，25]報(bào) 告 了MACE，納 入296 例PCI 術(shù)后患者，隨訪時(shí)間均為1 年。Meta 分析結(jié)果顯示：“雙心”護(hù)理在降低患者心絞痛、心肌梗死、心功能不全或心力衰竭發(fā)生率方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；然而在降低病死率方面，兩組之間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.28）。見表2。

表2 MACE 的Meta 分析結(jié)果匯總Tab.2 Summary of Meta-analysis results of MACE

2.5 發(fā)表偏倚分析 Egger 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，“雙心”護(hù)理較常規(guī)護(hù)理在降低PCI 術(shù)后患者SAS 評分和SDS 評分方面未見發(fā)表偏倚存在（SAS：PEgger=0.116，SDS：PEgger=0.092）。

3 討論

“雙心”護(hù)理方案是一種個(gè)體化的治療方案，隨著對心理與機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌等多種因素之間聯(lián)系研究的不斷深入，其理論體系和干預(yù)措施被不斷豐富和完善。雖尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，但始終遵循“心本”和“心神”共治的原則。本研究表明，“雙心”護(hù)理在改善PCI 術(shù)后患者HAMD、SAS、SDS、SAQ 評分及降低MACE 發(fā)生率方面明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，是臨床用于“雙心”疾病的有效護(hù)理模式。

中醫(yī)認(rèn)為心系疾病常常由氣血失調(diào)所致[32]，“恐則氣下，驚則氣亂”，氣運(yùn)失調(diào)，血行不暢，脈絡(luò)瘀滯，氣滯心胸，進(jìn)一步加重心系疾病。西醫(yī)認(rèn)為“雙心”疾病的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂相關(guān)，長期心理應(yīng)激狀態(tài)可引起下丘腦-垂體-腎上腺軸亢進(jìn)、自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)皮功能損傷等，增加MACE 的發(fā)生率[33]，通過耐心傾聽與言語疏導(dǎo)可以消除患者的負(fù)面情緒，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，避免神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)。PCI 手術(shù)雖屬于微創(chuàng)手術(shù)，但整個(gè)救治過程勢必會引起患者嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，加上患者自身對疾病和手術(shù)過程不甚了解，很容易產(chǎn)生過度焦慮、抑郁情緒，加強(qiáng)患者認(rèn)知也可有效消除患者負(fù)面情緒。通過宣講、教育的方式可以幫助患者客觀認(rèn)識疾病的發(fā)病原因、治療方法、康復(fù)過程、應(yīng)急措施并糾正患者不良生活習(xí)慣，同時(shí)還能達(dá)到促進(jìn)患者積極治療、增加患者信心的目的。使患者感受到社會和家庭的支持，也是增加信心的一種有效方式。目前，已有大量研究表明康復(fù)運(yùn)動(dòng)，如太極拳、八段錦等都能夠有效提高心臟病患者的臨床療效，尤其在改善中醫(yī)證候療效和生活質(zhì)量方面存在明顯優(yōu)勢[34-36]。此外，有研究表明通過欣賞舒緩和諧的音樂等方式開展放松療法，可收縮和舒張骨骼肌群，有助于機(jī)體進(jìn)入松弛狀態(tài)，且能夠降低交感神經(jīng)的興奮性與機(jī)體的負(fù)性應(yīng)激水平以調(diào)節(jié)生理功能[37]?！半p心”護(hù)理基于中醫(yī)整體觀，遵循辨證論治原則，開展個(gè)體化的心理治療，使患者“形神合一”“血脈和利”，可有效改善患者心理狀態(tài)并提高患者生存質(zhì)量，進(jìn)而達(dá)到改善遠(yuǎn)期預(yù)后的目的[38]。

本研究的局限性如下：1）納入的原始研究可能存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)：少數(shù)RCT 未描述具體隨機(jī)方式，所有RCT 均未提及分配隱藏和盲法，且限于“雙心”護(hù)理的特點(diǎn)難以實(shí)施盲法，以上研究設(shè)計(jì)的局限性可能帶來一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。2）“雙心”護(hù)理目前尚未形成規(guī)范的體系和流程，不同研究方案之間存在一定的差異，本研究未對此進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分。

4 結(jié)論

當(dāng)前研究證據(jù)表明，“雙心”護(hù)理在改善PCI 術(shù)后患者的心理狀態(tài)和生存質(zhì)量方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。由于納入RCT 的研究設(shè)計(jì)存在一定的局限性，影響了本研究的證據(jù)質(zhì)量，未來需要開展更多大樣本、高質(zhì)量的RCT 進(jìn)一步驗(yàn)證以上結(jié)論，為臨床決策提供更可靠的證據(jù)。