周 芳 李智杰 李旭成△ 張 棟 周 勇 張彩蝶
(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430014;2.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 武漢 430014)
國(guó)家中醫(yī)藥管理局明確提出,在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)治療中中醫(yī)藥要及早介入,提高臨床療效,最大程度降低病死率[1-2]。本院作為武漢市收治新冠肺炎患者定點(diǎn)醫(yī)院,武漢市新冠肺炎診療中醫(yī)藥專家組組長(zhǎng)單位,結(jié)合我院收治COVID-19患者診療實(shí)際情況,歸納總結(jié)疾病病因病機(jī)和臨床證候動(dòng)態(tài)演變特點(diǎn),創(chuàng)立自制藥“宣清和化方”,大規(guī)模應(yīng)用于臨床?,F(xiàn)將本院收治的COVID-19患者的臨床證候及中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行初步分析,并將“宣清和化方”的辨證思路介紹如下。
搜集本院2020年2月13日至2020年2月27日收治的COVID-19的患者臨床基本信息,診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[3]。采用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫(kù),運(yùn)用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,描述性資料進(jìn)行頻次分析,計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比進(jìn)行描述。
166例患者中女性稍多于男性,男女比例為1∶1.10。年齡分布來(lái)看,最小年齡為18歲,最大年齡88歲,平均年齡為59.38歲。在各年齡段發(fā)病情況來(lái)看,>51,≤60歲、>61,≤70歲兩個(gè)年齡段所占百分比最大,>41,≤50歲位居第二,>71,≤80歲位居第三,≤20歲年齡段所占百分比最小。整體而言,COVID-19人群分布特點(diǎn)男女比例相當(dāng),發(fā)病年齡以>40,≤80歲為主。詳情見表1。
表1 COVID-19患者年齡分布
見表2。166例患者中初起發(fā)病時(shí)共出現(xiàn)25種臨床癥狀,位居前10的臨床癥狀分別為發(fā)熱(53.61%)、咳嗽(44.58%)、胸痛(13.86%)、影像學(xué)改變(13.25%)、乏力(11.45%)、腹瀉(10.84%)、喘息(7.83%)、胸悶(7.23%)、心慌(7.23%)、呼吸困難(6.02%)。
表2 COVID-19患者發(fā)病初期臨床證候
目前,權(quán)威發(fā)布的數(shù)版COVID-19診療指南中指出,本病臨床癥狀以發(fā)熱為主,常伴有乏力、干咳、呼吸不暢、腹痛、腹瀉等癥狀[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn),早期病例出現(xiàn)11種臨床證候,分別是發(fā)熱(83%),咳嗽(82%),呼吸急促(81%),肌肉酸痛(11%),混亂(9%),頭痛(8%),咽喉痛(5%),胸痛(2%),腹瀉(2%),惡心和嘔吐(1%)[5]。而筆者數(shù)據(jù)顯示,COVID-19肺系疫病的典型表現(xiàn)——發(fā)熱、咳嗽比例似乎下降,胸悶、氣促、乏力等不典型表現(xiàn)在增多,而腹瀉、惡心、嘔吐、食欲減退等消化道癥狀與前期研究變化不大。目前呼吸道癥狀仍是疾病主要癥狀,消化道癥狀及其他系統(tǒng)癥狀常常兼有,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如煩躁、失眠、多夢(mèng)、不分年齡,時(shí)有兼夾,疾病臨床證候變得更加多樣化。
見表3。在納入研究的166例病例中,共有18例危重患者,總體病重率為10.84%,其中病危3例,總體病危率16.67%,病重15例,總體病重率83.33%。危重型患者初起發(fā)病時(shí)共出現(xiàn)14種臨床證候,位居前8的臨床證候分別為發(fā)熱(44.44%)、咳嗽(38.89%)、胸悶(27.78%)、四肢乏力(16.67%)、喘息(16.67%)、氣促(11.11%)、腹瀉(11.11%)。
表3 18例COVID-19(危重型)初始臨床癥狀
回溯所有COVID-19危重型患者在初始就診時(shí)的臨床證候,發(fā)熱和咳嗽仍是危重病例主要臨床證候。但不同于總體166病例的情況,胸悶、心慌、乏力、喘息、氣促這些癥狀在危重病例的早期似乎更容易出現(xiàn),而畏寒、咽痛、咽干、咽癢、呼吸困難、煩躁、食欲減退或厭食、腹痛、嘔吐、影像學(xué)改變這些癥狀在危重病例早期并未出現(xiàn)。
見表4。18例危重患者中,11例患者合并其他疾病,所占比例高達(dá)61.11%。合并1種疾病的病例有6例,所占比例54.55%;合并2種及以上疾病病例有4例,所占比例36.36%。合并疾病中,高血壓是最多的,百分比高達(dá)33.33%。
表4 COVID-19(危重型)病例合并疾病情況
通過(guò)以上數(shù)據(jù)可見,合并多系統(tǒng)疾病的患者更容易轉(zhuǎn)化為危重病例,高血壓、糖尿病是COVID-19發(fā)展為危重型的最常見的危險(xiǎn)因素之一。
166例患者中,所出現(xiàn)的舌象可分為6類。舌色主要有淡紅舌、紅舌、絳舌3類,苔色主要有白苔、黃苔2種,苔質(zhì)主要有厚苔、膩苔、剝落苔3種。下圖為治療前后舌象變化。
1.5.1 舌紅,苔剝落
1.5.2 舌紅,苔黃厚,苔質(zhì)干
1.5.3 舌淡紅,苔黃厚,苔質(zhì)干
1.5.4 舌紅絳,苔黃,苔質(zhì)膩
1.5.5 舌紅,苔白,苔質(zhì)膩
1.5.6 舌紅,苔白,苔質(zhì)干
COVID-19人群普遍易感,傳染性強(qiáng),其發(fā)病主要侵犯臟腑為肺臟,臨床表現(xiàn)多具有肺系疾病的普遍特點(diǎn),如發(fā)熱、咳嗽、氣促等,舌象多以黃、白膩苔為主,故我們認(rèn)為應(yīng)將其歸為肺系疫病中濕毒疫范疇。
我們認(rèn)為疫癘毒邪是COVID-19發(fā)病的主要原因,氣候伏邪“濕邪”為本次發(fā)病的外在條件。即便如此,不同患者之間發(fā)病時(shí)間,病勢(shì)強(qiáng)弱,傳變特點(diǎn)仍有差異。吳又可在《溫疫論》中曾舉例說(shuō)明,“昔有三人,冒霧早行,空腹者死,飲酒者病,飽食者不病,疫邪所著,又何異耶?若其年氣來(lái)盛厲,不論強(qiáng)弱,正氣稍衰者,觸之即病,則又不拘于此矣。其感之深者,中而即發(fā);感之淺者,邪不勝正,未能頓發(fā),或遇饑飽勞碌,憂思?xì)馀?,正氣被傷,邪氣始得張溢”?]。由此可見,正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在因素。初期,濕毒困表,營(yíng)衛(wèi)失于和調(diào),癥見發(fā)熱畏寒,鼻塞咳嗽,但尚無(wú)明顯氣血陰陽(yáng)、寒熱虛實(shí)之分。病至中期,邪毒壅肺,肺失宣降,濕毒阻遏氣機(jī),脾失健運(yùn),腎不納氣,若遇內(nèi)有伏邪,正氣本虛,則易邪毒內(nèi)陷,變生厥脫之癥。
COVID-19發(fā)病早期及時(shí)采取中醫(yī)藥干預(yù),可防止邪毒內(nèi)陷。參考新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)[3],本院使用宣清和化方主要用于醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期中的輕型、普通型發(fā)熱患者。宣清和化方藥物組成為荊芥10 g,連翹10 g,牛蒡子10 g,苦杏仁12 g,柴胡15 g,黃芩15 g,法半夏10 g,甘草10 g,大青葉15 g,蒲公英20 g,綿馬貫眾10 g,玄參20 g,茯苓15 g,白芷12 g,廣藿香15 g,佩蘭15 g。全方由小柴胡湯和銀翹散加減而來(lái),取其“宣、清、和、化”之意。
“宣”為宣透達(dá)表法,此為邪在上焦太陰肺經(jīng)的主要治療方法[7]。宣透達(dá)表法所選藥物多具有辛味,味辛以入肺經(jīng),以辛味藥散肺氣之郁,利用藥物四氣五味特性以治療肺氣宣降失調(diào)。方中以荊芥10 g,牛蒡子10 g,連翹10 g,苦杏仁12 g四藥合力宣透達(dá)表?!扒濉睘榍鍩峤舛痉?。高熱為肺系疫病最普遍特征,清熱解毒法在呼吸道感染疾病中應(yīng)用廣泛[8-9]。清熱藥是治療肺系疫病方劑中的重要組成部分。方中以大青葉15 g,蒲公英20 g,綿馬貫眾10 g,玄參20 g四藥合力清熱解毒。但清熱藥多為苦寒之品,易耗傷陰液,損傷脾胃,故清熱藥不宜多味同用。方中僅用四味苦寒清熱之品,正是防其苦寒傷胃;其次,方中以苦寒蒲公英、大青葉、貫眾配伍甘寒滋潤(rùn)之玄參,體現(xiàn)清熱不傷津,攻邪不傷正?!昂汀睘楸砝锖徒夥?,方中柴胡15 g,黃芩15 g,法半夏10 g,茯苓15 g,甘草10 g取其表里和解之功,有小柴胡湯之意。歷代許多醫(yī)家曾用小柴胡湯治療疫病,如明代《濟(jì)陰綱目》記載“小柴胡湯治瘟疫,內(nèi)虛發(fā)熱,胸脅痞滿,及在半表半里,非汗非下之證”。方中諸藥配伍,透邪以解其表,泄熱以和其里,調(diào)升降以運(yùn)樞機(jī),使邪有出路,表解里和,內(nèi)外宣通,氣機(jī)通達(dá)。
“化”為辟穢化濁法。古代醫(yī)家很早就認(rèn)識(shí)芳香中藥具有除邪辟穢的功效?!侗静菥V目》記載“蘇合香氣竄,能通諸竅臟腑,故其能辟一切不正之氣”[10]。方中白芷12 g,廣藿香15 g,佩蘭15 g。三藥氣味芳香,能行能透,功能辛香走竄,疏理氣機(jī),能散表邪,對(duì)于濕毒邪氣膩濁,又可宣化、透化濕濁;另一方面,三藥均能辟穢化濁,既能祛除濕熱毒邪,又可治療體內(nèi)之伏濕。
全方統(tǒng)觀全方,“宣”“清”“和”“化”諸法聯(lián)用,使邪有出路,表里雙解,退熱效果明顯?!靶搴突健币颜将@得制藥備案號(hào)(鄂藥制備字Z20200002)[11],并在我院收治的COVID-19患者中廣泛推廣使用[12-16]。通過(guò)臨床觀察,發(fā)現(xiàn)患者病程縮短、發(fā)熱及胃腸道癥狀明顯改善,有效預(yù)防患者向重型及危重型發(fā)展。
通過(guò)對(duì)我院166例確診患者的發(fā)病特點(diǎn)綜合分析后,筆者認(rèn)為COVID-19發(fā)病的主要原因是疫癘毒邪,發(fā)病的外在條件為氣候伏邪—“濕邪”,發(fā)病的內(nèi)在因素存在個(gè)人差異,正氣不足、臟腑本虧者更易感染,合并多系統(tǒng)疾病的感染者更易轉(zhuǎn)化為危重癥。COVID-19發(fā)病和進(jìn)展變得越來(lái)越隱蔽,這無(wú)疑加大了疫情防控的難度。故在COVID-19肆虐的早期應(yīng)及時(shí)采用中醫(yī)藥干預(yù),“觀其脈證、知犯何逆、隨證治之”,靈活辨證及遣方用藥,以避免COVID-19向危重期轉(zhuǎn)化。我院創(chuàng)立院內(nèi)制劑“宣清和化方”,采用“宣透達(dá)表法”“清熱解毒法”“表里和解法”“辟穢化濁法”四法聯(lián)用,始終扶正與祛邪相結(jié)合,用于治療COVID-19早期患者,經(jīng)臨床驗(yàn)證確有療效,有效防治COVID-19向危重癥轉(zhuǎn)化,在本次疫情防治中發(fā)揮了的巨大作用。