針灸聯(lián)合清胰湯灌腸治療急性胰腺炎臨床觀察*

黎鐘山 黃 帥 盧泳宇 張?jiān)品?/p>

（1.海南省瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571400；2.海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570203）

急性胰腺炎（AP）為消化內(nèi)科常見急癥，本病起病急驟，初期癥狀往往較重，且病情變化快，進(jìn)展迅速。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有AP患者中重癥AP（SAP）占比達(dá)到20%［1-2］。AP多與膽道系統(tǒng)疾病、飲食不潔、手術(shù)、感染及血脂代謝異常有關(guān)［3］。隨著病情進(jìn)展，本病可發(fā)生多種并發(fā)癥如胰腺膿腫、腸梗阻、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、多臟器衰竭，還可導(dǎo)致腹腔、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)繼發(fā)感染，甚至引起敗血癥，危及生命。據(jù)有關(guān)資料顯示，急性重癥胰腺炎死亡率可高達(dá)50%［4］。在AP的臨床治療中，抑制胰腺分泌是關(guān)鍵，配以改善微循環(huán)、解痙止痛、抗感染、補(bǔ)液等綜合治療手段，以達(dá)到保護(hù)腸道屏障功能、恢復(fù)胃腸運(yùn)動、阻止病情進(jìn)展目的，對于病情較重者，還可進(jìn)行血漿置換及腹腔灌洗等治療［5-6］。有觀點(diǎn)認(rèn)為，在治療中盡量減少藥物對胃黏膜的刺激對于癥狀的控制及胃腸功能的恢復(fù)意義重大。研究顯示［7］，中藥灌腸對本病治療效果良好，得到普遍認(rèn)可。針灸在調(diào)控胃腸激素水平、改善微循環(huán)及維持炎性因子動態(tài)平衡、解除胃腸功能障礙方面具有積極意義，有研究發(fā)現(xiàn)，針灸對于AP有一定療效［8］。本研究采用針灸聯(lián)合清胰湯灌腸治療AP，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國急性胰腺炎診治指南》［9］中關(guān)于AP診斷標(biāo)準(zhǔn)；以腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、大便不通等消化道癥狀為主，并往往伴有發(fā)熱、精神不振等全身癥狀，查體腹部壓痛，或有反跳痛、肌緊張，或板狀腹，腸鳴音減弱或消失；上腹部CT顯示胰腺周圍滲出、膿腫；血清淀粉酶、尿淀粉酶水平明顯升高。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；胰腺炎首次發(fā)作；神志清楚；資料完整，依從性良好，自愿參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥胰腺炎生命體征不穩(wěn)定患者；合并其他急腹癥者；合并嚴(yán)重肺、肝、腎等臟器損傷及功能障礙、惡性腫瘤者；合并凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者；因各種原因無法灌腸者；妊娠或哺乳期婦；有藥物過敏史者；合并精神疾病或認(rèn)知障礙者。

1.2 臨床資料 選擇2019年6月至2020年6月于筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)科住院部收治的AP患者70例，所有患者均有不同程度腹痛或腹脹、嘔吐，腸鳴音減弱甚至消失，肛門停止排氣或排便時(shí)間不低于24 h等。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各35例。對照組男性21例，女性14例；年齡21～72歲，平均（51.18±6.52）歲；病程1～23 h，平均（7.52±1.24）h；病因?yàn)椴粷嶏嬍?例，飲酒因素9例，膽道疾病14例，暴飲暴食3例，高脂血癥4例。觀察組男性22例，女性13例；年齡20～73歲，平均（51.22±6.37）歲；病程1～24 h，平均（7.47±1.21）h；病因?yàn)椴粷嶏嬍?例；飲酒因素10例，膽道疾病15例，暴飲暴食3例，高脂血癥3例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本試驗(yàn)已獲院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均予常規(guī)治療，包括禁食水、根據(jù)患者實(shí)際病情行胃腸減壓處理，并行抑制胰腺分泌、抑酸護(hù)胃、解痙止痛、補(bǔ)液、抗感染、芒硝外敷等綜合治療。觀察組在此基礎(chǔ)上予針灸聯(lián)合清胰湯灌腸治療，針灸操作時(shí)患者采取平臥位，選取內(nèi)關(guān)、足三里、支溝、中脘、上巨虛、下巨虛，得氣后，采用瀉法，留針時(shí)間20 min，每天1次，針刺治療前需在每日芒硝外敷后進(jìn)行以減少因腹肌緊張對中脘進(jìn)針造成的影響。灌腸方如下：生大黃30 g（后下），芒硝（烊化）、枳實(shí)、厚樸20 g，黃芩、胡黃連、木香各10 g，柴胡、白芍、紅藤各15 g，延胡索、川楝子各12 g。上方加40℃水浸泡30 min后煎煮，取藥汁100 mL進(jìn)行保留灌腸，操作時(shí)患者臀部抬高10 cm，灌腸管插入20～25 cm后開始灌腸，每12小時(shí)灌腸1次。兩組患者均連續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）記錄并比較兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況及血尿淀粉酶恢復(fù)正常所需時(shí)間，胃腸功能恢復(fù)情況包括患者的腹脹和腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間。2）分別于治療前后采用改良Marshall評分、Balthazar CT評分及急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分評估患者治療效果，分值越高則效果越差。3）分別于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血，行ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平。4）記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：癥狀及陽性體征消失，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常。有效：臨床癥狀及陽性體征明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)水平趨向好轉(zhuǎn)。無效：臨床癥狀及陽性體征無好轉(zhuǎn)甚至加重，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較前升高，影像學(xué)指標(biāo)無改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血尿淀粉酶、癥狀及陽性體征恢復(fù)時(shí)間比較 見表1。觀察組血尿淀粉酶、癥狀及陽性體征恢復(fù)時(shí)間均顯著早于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組血尿淀粉酶、癥狀及陽性體征恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組血尿淀粉酶、癥狀及陽性體征恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組對照組n 35 35血淀粉酶恢復(fù)正常4.66±0.57△7.89±0.82尿淀粉酶恢復(fù)正常4.59±0.43△8.05±0.74腹脹和腹痛緩解4.12±0.35△6.25±0.49腸鳴音恢復(fù)2.76±0.20△4.89±0.37首次排氣3.08±0.33△4.32±0.51

2.2 兩組治療前后Marshall評分、Balthazar CT評分及APACHEⅡ評分比較 見表2。治療后，兩組患者M(jìn)arshall評分、Balthazar CT評分及APACHEⅡ評分均較治療前顯著降低（P＜0.05），組間比較，觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后Marshall評分、Balthazar CT評分及APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后Marshall評分、Balthazar CT評分及APACHEⅡ評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）時(shí)間治療前治療后治療前治療后Marshall評分5.29±0.78 1.18±0.34*△5.35±0.81 2.47±0.62*Balthazar CT評分7.84±0.87 2.65±0.23*△7.78±0.91 4.01±0.52*APACHEⅡ評分14.93±2.80 4.52±1.04*△14.88±2.75 8.24±1.68*

2.3 兩組治療前后TNF-α、IL-1、IL-6及L-10水平比較 見表3。經(jīng)治療兩組TNF-α、IL-1、IL-6水平均較治療前顯著下降，IL-10較治療前顯著上升（P＜0.05）；組間比較，觀察組TNF-α、IL-1、IL-6顯著低于對照組，而IL-10顯著高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后TNF-α、IL-1、IL-6及L-10水平比較（ng/L，±s）

表3 兩組治療前后TNF-α、IL-1、IL-6及L-10水平比較（ng/L，±s）

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）時(shí)間治療前治療后治療前治療后TNF-α 175.11±27.81 39.37±4.14*△178.65±28.32 72.75±6.28*IL-1 74.69±7.08 35.74±+4.46*△74.53±7.11 48.36±5.83*IL-6 93.15±8.84 37.59±4.72*△92.74±8.75 55.83±6.94*IL-10 56.86±6.27 89.38±9.11*△57.23±6.33 71.97±8.25*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

胰腺炎發(fā)病機(jī)制與“炎性因子級聯(lián)瀑布效應(yīng)學(xué)說”有關(guān)［10］。研究發(fā)現(xiàn)，AP患者體內(nèi)促炎因子水平明顯上升，抗炎因子表達(dá)受到明顯抑制，炎性因子高水平狀態(tài)可加重炎癥反應(yīng)，引起胰腺及其他臟器損傷［11］。TNF-α是引起胰腺及其他組織損傷的關(guān)鍵細(xì)胞因子，能夠促進(jìn)促炎因子釋放并抑制抗炎因子合成，造成炎性反應(yīng)級聯(lián)反應(yīng)，加重機(jī)體炎癥［12］。IL-1、IL-6能夠促進(jìn)中性粒細(xì)胞功能上調(diào)，并能激活其他炎性細(xì)胞，介導(dǎo)炎性反應(yīng)遞質(zhì)釋放，放大及催化炎癥反應(yīng)，還可誘導(dǎo)并促進(jìn)AP蛋白合成，加速胰腺細(xì)胞凋亡［13-14］。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［15］，中西醫(yī)結(jié)合治療AP較單純西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)療法具有更好療效。本病在中醫(yī)學(xué)中歸屬“腹痛”“胰癉”等范疇，發(fā)病主要責(zé)之于外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食失宜，并與肥胖體質(zhì)、膽石、創(chuàng)傷因素有關(guān)。其基本病機(jī)為肝膽脾胃氣機(jī)阻滯，氣滯、濕濁、熱毒、血瘀蘊(yùn)結(jié)中焦，導(dǎo)致中焦升降失司、肝失疏泄、腸失傳化、腑氣不通，發(fā)而為病，不通則痛，繼而表現(xiàn)為腹痛脅痛。其病位在脾，與肝、膽、胃密切相關(guān)。中醫(yī)治療本病以通腑清胰、疏肝理氣、活血化瘀為基本思想，總結(jié)出中藥灌腸、針灸、外敷等多種治療方法。中藥灌腸治療本病清能起到清熱解毒、調(diào)和臟腑、疏通氣血作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中藥灌腸方某些成分具有抗菌消炎、降低括約肌張力但并不影響括約肌運(yùn)動的作用，對于解除胰腺淤滯、促進(jìn)感染消退具有積極意義，治療效果良好，得到廣泛認(rèn)可［16］。清胰湯加減由生大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸等藥物組成，方中大黃清熱解毒、通腑瀉下，為治療陽明腑實(shí)要藥，其有效成分如大黃酸具有抑制胰激肽釋放酶活性作用，從而減輕胰腺損傷。研究還發(fā)現(xiàn)，生大黃素可以加強(qiáng)腸道蠕動、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減輕腸麻痹［17］。枳實(shí)、厚樸破氣消積，芒硝瀉下通便，黃芩、胡黃連清熱解毒燥濕。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃連有效成分能夠促進(jìn)膽汁排泄，有利于膽道疏通從而減低胰腺壓力［18］。黃芩具有抑菌抗炎作用，能夠降低重癥胰腺炎并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及腸道細(xì)菌移位［19］。延胡索行氣止痛，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用明顯，還具有安神催眠作用，柴胡疏肝利膽行氣、白芍柔肝健脾、緩急止痛。諸藥聯(lián)合保留灌腸，能夠使藥汁直達(dá)病所，充分調(diào)動大腸黏膜下豐富血管，有利于藥物吸收，同時(shí)也避免了因口服藥物引起的肝腎功能損傷及胃腸道反應(yīng)，具有更高安全性及利用率。研究也發(fā)現(xiàn)，通過針灸對特地穴位的有效刺激，能夠改善胃腸激素水平及胃腸道微循環(huán)，并有利于維持炎性因子動態(tài)平衡，從而減輕胃腸功能障礙［20］。本研究選用內(nèi)關(guān)、足三里、上巨虛、下巨虛、中脘等穴位，其中內(nèi)關(guān)調(diào)和胃氣、疏通胃腑。研究顯示，針刺內(nèi)關(guān)可雙向調(diào)節(jié)胃腸機(jī)能。足三里為足陽明之合穴，“肚腹收于三里”，能“合治內(nèi)腑”，具有補(bǔ)中氣、健脾胃作用，與中脘配伍能通調(diào)腑氣，對消化系統(tǒng)功能尤為重要。中脘為胃之募穴，腑之大會，能調(diào)氣機(jī)、和胃氣，六腑以通為用，治當(dāng)“通腑”為主，因而針灸治療腹痛多以腹部局部取穴，選用中脘可發(fā)揮穴位近治作用，通調(diào)腸腑，理氣通便。上巨虛、下巨虛調(diào)和胃腸氣機(jī)，上巨虛、下巨虛為下合穴，臨床上多選取下合穴治療六腑病證?！峨y經(jīng)》有云“合主逆氣而泄”?！端貑枴た取诽岢觥爸胃?，治其合”。AP由胃腸腑氣不通所致，針灸治療選取穴位多以胃經(jīng)、脾經(jīng)、肝膽經(jīng)穴位為主，“經(jīng)脈所及，主治所及”，選取下肢部穴位上巨虛、下巨虛，發(fā)揮了穴位的遠(yuǎn)治作用。支溝能宣通三焦，對于實(shí)證熱證則瀉針出氣，配足三里、天樞等穴位可治療胃腸功能障礙。諸穴合用發(fā)揮對胃腸運(yùn)動的雙向良性調(diào)節(jié)，增強(qiáng)胃腸道生物屏障能力。

本研究結(jié)果顯示：觀察組腹脹和腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間均顯著低于對照組，提示該方案能夠有效促進(jìn)AP患者胃腸功能恢復(fù)，緩解腹痛腹脹癥狀，進(jìn)而減少患者住院天數(shù)。治療后觀察組Marshall評分、Balthazar CT評分及APACHEⅡ評分顯著優(yōu)于對照組，也提示該治療模式在AP的治療中可有效緩解患者臨床癥狀，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。經(jīng)治療，觀察組治療后TNF-α、IL-1、IL-6顯著低于對照組，而IL-10顯著高于對照組，提示該方案能夠抑制促炎因子釋放并促進(jìn)抗炎因子合成，從而調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)，這是其治療AP的可能機(jī)制之一。綜上所述，針灸聯(lián)合清胰湯灌腸能夠有效促進(jìn)AP患者胃腸功能恢復(fù)，緩解腹痛腹脹癥狀，提高臨床療效。其機(jī)制可能與該方案能抑制促炎因子釋放并促進(jìn)抗炎因子合成，從而調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。