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    參附注射液治療膿毒性休克患者的療效觀察

    2021-09-07 10:55:24習(xí)秀霞李景榮
    中國中醫(yī)急癥 2021年8期

    習(xí)秀霞 李景榮

    (安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230601)

    膿毒性休克是急診醫(yī)學(xué)科及重癥醫(yī)學(xué)科的常見病和高死亡風(fēng)險疾病,研究顯示,全世界膿毒癥患者每年約1 900萬余,病死率達25%[1],而膿毒性休克死亡風(fēng)險更高,據(jù)統(tǒng)計,我國膿毒性休克患者病死率超過30%[2]。膿毒性休克病死率居高不下,提高膿毒性休克患者的生存率是全世界醫(yī)學(xué)上的重要研究方向。參附注射液作為一種中藥注射劑已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膿毒性休克的治療。本研究回顧性分析我院急診醫(yī)學(xué)科及重癥監(jiān)護病房膿毒性休克病例61例,以評價參附注射液的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)[3],診斷膿毒性休克;符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證為陽脫證;年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦;腦死亡狀態(tài)或不可恢復(fù)的臨終狀態(tài)者;住院時間≤24 h者。

    1.2 臨床資料 選擇2018年1月至2020年12月入住本院急診醫(yī)學(xué)科和重癥監(jiān)護病房的膿毒性休克患者61例,根據(jù)治療過程中有無使用參附注射液,分為參附組28例與常規(guī)組33例。61例膿毒性休克患者,男女比例35/26(參附組16/12,常規(guī)組19/14);年齡27~95歲,平均63.2歲(參附組65.1歲,常規(guī)組61.6歲);原發(fā)感染灶,首位為泌尿系感染11例(參附組7例,常規(guī)組4例),其次為膽道感染10例(參附組3例,常規(guī)組7例),肺部感染9例(參附組4例,常規(guī)組5例)及腹腔感染9例(參附組3例,常規(guī)組6例);合并糖尿病患者16例(參附組7例,常規(guī)組9例),其次為高血壓病10例(參附組4例,常規(guī)組6例)、腫瘤9例(參附組4例,常規(guī)組5例)。兩組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    1.3 治療方法 常規(guī)組患者參照2018中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南采用用西醫(yī)常規(guī)治療,包括廣譜抗生素、容量復(fù)蘇、應(yīng)用血管活性藥物等措施,酌情予以腎臟替代治療、營養(yǎng)支持、血糖控制等對癥支持治療措施。參附組加用參附注射液[華潤三九(雅安)藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字Z51020664]50 mL/100 mL,靜脈滴注/靜脈泵入,每日2次。

    1.4 觀察項目 1)7 d病死率、28 d病死率。2)統(tǒng)計兩組患者治療前后7 d初始平均動脈壓(MAP)、初始心率(HR)、初始乳酸(Lac)、初始降鈣素原(PCT)、初始尿量、初始急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、初始序貫器官衰竭(SOFA)評分。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以(±s)表示,采用獨立樣本t檢驗分析組間差異;計數(shù)資料采用χ2檢驗分析組間差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組治療前后MAP、PCT、Lac、尿量、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較 見表1。兩組治療后MAP、PCT、Lac、尿量、APACHEⅡ評分、SOFA評分均有改善(P<0.05),參附組改善程度均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。

    表1 兩組治療前后MAP、PCT、Lac、尿量、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較(±s)

    表1 兩組治療前后MAP、PCT、Lac、尿量、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較(±s)

    注:與本組治療前比較,*P<0.05;與常規(guī)組治療后比較,△P<0.05。

    組別 時間參附組(n=28)常規(guī)組(n=33)SOFA評分(分)12.01±3.32 3.81±3.40*△11.31±3.71 7.47±6.30*治療前治療后治療前治療后MAP(mmHg)62.89±11.81 78.35±13.70*△61.90±16.88 65.88±21.51*PCT(μg/mL)41.35±43.43 2.00±2.20*△40.92±40.85 5.10±6.08*Lac(mmol/L)3.31±2.28 1.52±0.80*△4.21±3.69 2.50±1.42*尿量(ml/h)33.60±12.60 81.23±22.62*△31.90±14.11 65.41±19.82*APACHEⅡ評分(分)24.14±6.41 7.81±6.96*△22.80±8.72 15.06±12.93*

    2.2 兩組病死率比較 參附組7 d病死率5例(17.86%),明顯低于常規(guī)組的14例(42.42%)(P<0.05);參附組28 d病死率11例(39.29%),常規(guī)組為20例(60.60%),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    3 討論

    膿毒性休克是指機體受到病原微生物入侵后產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng),且合并嚴重的循環(huán)、代謝紊亂,即使經(jīng)過了充分的液體復(fù)蘇,機體組織低灌注仍持續(xù)存在,即收縮壓在 90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以下[4-5]。膿毒性休克屬中醫(yī)學(xué)“厥脫證”范疇,中醫(yī)辨證證型屬“陽脫證”,其關(guān)鍵病機之一是“正氣欲脫,瘀毒內(nèi)盛”[6]。參附注射液是由一種傳統(tǒng)的配方“參附湯”衍生出來的現(xiàn)代中藥制劑。它的主要成分是紅參(蒸熟的人參根部)和附子(炮制過的烏頭的側(cè)根),中醫(yī)記載其有振心腎陽氣、蠲陰寒水氣等作用。關(guān)于膿毒性休克的權(quán)威指南[7]和專家共識[8]指出:參附注射液有“回陽救逆”的作用,可以用于中醫(yī)證型為“陽脫證”的患者。2018年中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南強烈推薦,參附注射液可以有效提高膿毒性休克患者血壓、減少血管活性藥物用量[3]。

    組織低灌注為膿毒性休克患者的主要特征,表現(xiàn)為低血壓、乳酸增高、少尿。本研究顯示,治療后7 d,參附組提升平均動脈壓、降低乳酸、尿量增加等方面均明顯優(yōu)于常規(guī)組,提示參附注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能更有效改善組織灌注,與某薈萃分析[9]結(jié)果一致。究其西醫(yī)藥理學(xué)機制,人參皂苷和附子生物堿是參附的主要活性成分。有研究指出[10],人參皂苷可抑制心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶,促進Ca2+內(nèi)流,增強心肌收縮力,生物堿可以同時興奮α、β受體,增加心排出量、降低心肌耗氧,從而改善組織低灌注。

    PCT是一種無激素活性的降鈣素前體,生理情況下血清含量極低,發(fā)生感染時,機體PCT水平升高,是感染性疾病的重要檢測指標(biāo)之一。膿毒癥發(fā)生時,機體內(nèi)大量PCT、白細胞介素-6、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子釋放,其中PCT釋放更早,特異性更強。研究指出,PCT是用于判斷膿毒性休克患者感染嚴重程度、病情輕重和評估預(yù)后的重要指標(biāo)[11-12]。本研究中,參附組7 d PCT水平明顯低于常規(guī)組,提示參附注射液聯(lián)合西醫(yī)治療能更有效地減輕膿毒性休克患者炎癥反應(yīng),改善預(yù)后。感染導(dǎo)致的機體免疫功能紊亂和代償性炎癥反應(yīng)亢進是膿毒性休克患者進展為多臟器功能衰竭的重要因素,因此,重建免疫平衡對改善預(yù)后至關(guān)重要。中醫(yī)學(xué)認為,參附注射液中的人參有扶正固本、回陽救逆的作用,恰好應(yīng)對膿毒性休克的“陽脫證”“虛證”?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出[13-15],參附注射液中的活性成分人參皂苷,具有清除自由基、抑制炎癥介質(zhì)、抑制細胞凋亡和調(diào)節(jié)宿主免疫反應(yīng)的作用,從而能有效減輕機體炎癥反應(yīng)、改善患者預(yù)后。

    APACHEⅡ評分和SOFA評分是用于評估膿毒性休克患者病情嚴重程度的常用評分體系[16-17]。研究表明,APACHEⅡ評分、SOFA評分是判斷膿毒性休克患者預(yù)后的獨立預(yù)測因素,評分越高,預(yù)后越差[18]。本研究結(jié)果顯示,參附組7 d APACHEⅡ評分、SOFA評分改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)組,提示參附注射液聯(lián)合西醫(yī)治療更能有效改善膿毒性患者預(yù)后。同時,本研究顯示,參附組7 d病死率較常規(guī)組明顯降低,表明參附注射液聯(lián)合西醫(yī)治療能提高膿毒性患者早期生存率。在遠期預(yù)后方面,本研究顯示,雖然參附組28 d病死率較常規(guī)組有降低趨勢,但兩組無顯著性差異,不排除樣本量小對研究結(jié)果造成的影響,有待于進一步研究證實。

    綜上,對于治療中醫(yī)證型為“陽脫證”的膿毒性休克患者,參附注射液聯(lián)合西醫(yī)治療能更有效改善組織低灌注、減輕機體炎癥反應(yīng)、改善預(yù)后。

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